董凡秀 雷韋 潘宜敏

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院病案管理科 新疆 烏魯木齊 830001）

國際疾病分類是提取醫(yī)教研、醫(yī)療管理、醫(yī)院評價、醫(yī)保付費、重點?？平ㄔO(shè)等工作所需病案資料的鑰匙，其準確性、完整性、及時性直接影響研究數(shù)據(jù)質(zhì)量與效率以及病案信息利用率。[1]隨著DRGs及DRGs-PPS的研究，HQMS數(shù)據(jù)上報，醫(yī)院精細化管理的要求，ICD編碼質(zhì)量和及時性面臨前所未有的挑戰(zhàn)，國際疾病分類編碼的準確性在當前被提到了一個前所未有的高度。國際疾病分類是病案科可持續(xù)發(fā)展的動力，編碼人員是編碼是否準確的決定性因素。[2]本文重點研究針對編碼人員的現(xiàn)狀，培訓有限、傳幫帶缺乏專業(yè)原則性、缺乏嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、缺乏疾病分類權(quán)威認證、即使進行培訓具體落實欠缺憑主觀判斷、各自為政、編碼庫不統(tǒng)一等現(xiàn)象，不容忽視最基本、有效的充分運用國際疾病及手術(shù)分類工具書的正確指導作用，熟練手工查碼，[3]核對編碼，保證每個編碼員能知其然并知其所以然，進行正確編碼。[4]是數(shù)據(jù)深層次分析利用的重要保障。

1.利用工具書提升專業(yè)能力

由于病案專業(yè)知識培訓的匱乏以及管理層不重視病案管理，信息開發(fā)利用，致使編碼人員多數(shù)工作依賴計算機分類和傳幫帶的傳統(tǒng)模式，缺乏專業(yè)原則性。隨著病案作用的放大，突出了病案信息首頁數(shù)據(jù)的重要性和被需求性。[5]在編碼過程中不僅要有良好的專業(yè)素質(zhì)，還要有責任心和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，不能完全按臨床醫(yī)生的診斷手術(shù)編碼，不查工具書，編碼員要根據(jù)自身知識缺陷，翻閱工具書進行學習，理清編碼思路。應充分利用工具書提升專業(yè)能力，為管理層提供快速、真實、可靠的原始數(shù)據(jù)為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。[6]嚴格按照工具書中的編碼規(guī)則結(jié)合臨床進行編碼，養(yǎng)成閱讀自主學習工具書的好作風，反復、動態(tài)、主動學習、相輔相成，不斷強化專業(yè)知識，逐步掌握編碼工作的精髓，提升專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，化被動為主動，自學為主，咨詢?yōu)檩o，倡導術(shù)業(yè)有專攻的局面，發(fā)揮工具書的良師益友作用，使疾病分類知識得到深入的挖掘和發(fā)揮。[7]

2.利用工具書提高編碼水平

國際疾病與手術(shù)操作分類是一個專業(yè)性強，內(nèi)容豐富的分類體系，類目分數(shù)個亞目及細目，電子字典庫中還設(shè)擴展碼，編碼總條目以萬計，要熟悉每一個疾病與手術(shù)編碼并非易事，新形式對疾病和手術(shù)操作編碼的要求越來越精細化，對編碼員的要求越來越專業(yè)化，編碼員的綜合素質(zhì)水平是減少編碼錯誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，[8]在熟練掌握編碼原則的基礎(chǔ)上利用工具書提高對ICD知識的理解，了解?？艻CD編碼及病案信息服務，熟悉?？扑w的疾病種類，ICD相關(guān)疾病與手術(shù)分類知識細化各?？萍膊》诸愔械摹耙姟薄ⅰ傲硪姟?、“不包括”、“包括”、“另編碼”、“NOS”、“NEC”及不能作為主要診斷、不能作為死亡主要原因的分類等，如：手術(shù)操作編碼中存在大量的需另編碼的知識42.6胸骨前食管吻合術(shù)，另編碼任何同時進行的食管切除術(shù)、胃造口術(shù)。45.9腸吻合術(shù)，另編碼任何同時進行的切除術(shù)，不包括端對端吻合術(shù)—省略編碼等等。需另編碼、省略編碼、聯(lián)合編碼在編碼過程中是常常被疏忽的邊緣知識應予以注意。加強在工具書的指導下正確編碼，才可以有效提高編碼水平，使編碼員的學習與工作目標進一步具體化、針對性、系統(tǒng)性、有效性，更強提高ICD編碼及病案信息服務質(zhì)量與效率，充分發(fā)揮病案信息管理部門的作用有積極的促進作用。編碼工具箱需及時更新，參加編碼相關(guān)培訓，及時了解疾病分類的新進展，將新理念、新思路準確的應用與疾病和手術(shù)分類是利于提高編碼準確性的重要保障。對疑難和疑問的編碼養(yǎng)成認真查找ICD工具書進行核對，特別注意易混淆的編碼，“不包括”、“未特指”、“另編碼”、“省略編碼”及各種特殊符號標識所代表的意義并指導編碼，只有這樣才能提升編碼水平、正確編碼。[4]編碼后不核對，注意不到類目表中的提示會出現(xiàn)多編、少編、錯編的現(xiàn)象，影響編碼水平。

3.利用工具書解決編碼問題

部分編碼員缺乏臨床醫(yī)學、ICD專業(yè)知識，對于部分疑難診療信息、疑難編碼不能正確理解，無法準確完成病案首頁信息審核和編碼工作。借鑒國家HQMS衛(wèi)生網(wǎng)絡直報定期反饋的病案首頁錯誤，結(jié)合工具書查找差距，查找編碼錯誤根源，提高ICD編碼專業(yè)能力，如：R65全身炎癥反應綜合征，ICD工具書明確這個類目決不能用作主要編碼，應首先指定其他章的編碼以說明原因或根本性的疾病。B95-97細菌病毒和其他傳染性病原體，ICD工具書明確指出決不能用作主要編碼，它們可作為補充和附加編碼使用。T90-98是晚期效應的原因是一年或更長時間仍然存在的那些情況，它們本身分類于他處（即S00-S99和T00-T88），O06未特指的人工流產(chǎn)在醫(yī)院中應不被使用，反映出醫(yī)生、編碼員的水平以及醫(yī)院的管理狀況等類目的詳細編碼規(guī)則，只有利用工具書不斷強化主要診斷選擇的標準，避免因主要診斷選擇錯誤而影響醫(yī)療保險付費的損失或醫(yī)院專業(yè)綜合排名。[9]HQMS能反饋一部分錯誤未執(zhí)行HQMS上傳系統(tǒng)，編碼的細節(jié)還需編碼員充分利用工具書細化具體編碼，提高水平，正確編碼。N70-77女性盆腔器官炎性疾病常有人只依賴計算機不假思索將男性疾病放此類目，計算機系統(tǒng)無法進行編碼指導。例如：編碼醫(yī)生診斷：先天性血小板機能不全，編碼庫為D69.1，不在Q00-Q99之間，但通過查閱工具書得到：血小板機能不全（出血性）（遺傳性）D69.1編碼正確。編碼工作中遇到疑難問題需查詢編碼工具書，及時跟蹤相關(guān)指南的進展，不斷改進和增加檢索內(nèi)容和方法以適應臨床信息需求，這是確保編碼準確的必要前提，提高病案信息利用率。[10]在工作中對編碼有疑問的典型案例定期結(jié)合工具書進行業(yè)務學習，加深對問題的辨析和理解，工具書有利于提高編碼員解決問題的能力和編碼思維能力的培養(yǎng)，指導效果顯著。遇到疑難問題首先查工具書，由于國際疾病分類發(fā)展相對滯后臨床醫(yī)學發(fā)展，嚴格在工具書的指導下按照國際疾病分類的原則擴展編碼切合實際需求，提供真實、有效切合臨床的醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)信息，對于新的、疑難的、模棱兩可的疾病，必須用工具書規(guī)范地查找編碼，并通過工具書進行驗證，開展疑難及易錯編碼培訓或討論，及時確定正確的編碼，以保證質(zhì)量與效率。[11]

4.利用工具書提高編碼質(zhì)量

隨著診斷相關(guān)分組-預付費制DRGs及DRGs-PPS在我國的推行，對ICD編碼質(zhì)量的要求也越來越高，其準確性直接影響著醫(yī)院數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和病案信息的利用。[1]編碼員應養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，加強ICD知識的自主學習，臨床診斷及手術(shù)操作與工具書緊密結(jié)合、靈活運用。新開展的手術(shù)操作和不明確的疾病診斷需與醫(yī)生溝通或通過互聯(lián)網(wǎng)并最終通過工具書給以正確分類，保證疾病、手術(shù)操作編碼要統(tǒng)一標準。[7]不能隨意擴展編碼，結(jié)合工具書討論確定有理有據(jù)。編碼員能運用工具書及ICD知識和編碼技巧分析病例實現(xiàn)目標計劃，制定相應對策并實施，提高編碼的正確率，提高編碼質(zhì)量，滿足數(shù)據(jù)的提取。充分利用ICD工具書完善國際疾病分類和手術(shù)操作分類知識，歸納各系統(tǒng)編碼規(guī)則，熟練掌握ICD分類原則，總結(jié)既往編碼經(jīng)驗，汲取錯誤教訓，持續(xù)提高編碼質(zhì)量。針對具體章節(jié)疾病編碼的特殊性制定其編碼的具體細則，并推廣學習。[12]充分利用卷一的核對功能，使病案首頁信息部分滿足疾病統(tǒng)計和DRGs分組相關(guān)的、HQMS上報的重要指標。例如：主要診斷的選擇是否與核心治療相符、其他診斷是否漏報、呼吸機使用時間是否填報正確等使編碼員花費更多的時間精力，結(jié)合工具書專心做好首頁內(nèi)涵完善工作。ICD工具書指導編碼員準確編碼、提高編碼工作質(zhì)量，高質(zhì)量的編碼是編碼員工作的核心與工作價值的體現(xiàn)。對疑難編碼需在工具書的指導下與臨床醫(yī)生和同事討論以保證編碼的質(zhì)量和準確性。[13]編碼員逐一對每一個編碼進行邏輯審核，不能過度依賴電子編碼字典庫，要重視查找及核對紙質(zhì)工具書對準確性編碼的指導作用。

5.利用工具書提高編碼效率

隨著病案首頁數(shù)據(jù)準確性和效率的精細化管理，對疾病和手術(shù)分類要求的越來越精細化，對編碼員的能力要求不斷提高，要與時俱進，改變編碼模式，既要滿足一般目的的診斷信息要求，同樣也能處理不同的信息需求，有助于內(nèi)部或外部對醫(yī)療服務的及時性和適當性進行評估。編碼員應轉(zhuǎn)變觀念，理清編碼思路，嚴格按照編碼的規(guī)則分類，充分發(fā)揮ICD工具書的指導作用結(jié)合臨床實際應用。開拓海量病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量與效率。編碼員應密切結(jié)合工具書深入學習與理解各學科的醫(yī)學知識及國際疾病分類知識，通過反復長期的實踐力求編碼的準、全、快，把編碼工作做好，提升ICD編碼的統(tǒng)一性及準確性，為病案信息的利用做好充分的準備。[14]編碼員應具備嚴謹?shù)木幋a作風及時更新編碼知識并實踐應用，提高編碼的的準確性與效率，應嚴格在工具書的指導下緊密結(jié)合臨床，共同努力，保證編碼的準確與數(shù)據(jù)提取的質(zhì)量與效率。適時填補醫(yī)療數(shù)據(jù)的空白，對提高病案首頁數(shù)據(jù)的醫(yī)療服務能力和服務效率提供數(shù)據(jù)支持。

6.利用工具書檢查監(jiān)控編碼

病案首頁不僅是醫(yī)療信息資源的重要載體，是醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理的有效抓手，管理創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新具有同等意義。建立長效的病案質(zhì)量監(jiān)管機制，通過多部門協(xié)調(diào)合作，加強信息化建設(shè)實現(xiàn)病案的精細化管理，精細化的持續(xù)改進，有效提升編碼質(zhì)量。充分運用工具書提高病案首頁審核能力和編碼專業(yè)水平。滿足醫(yī)改對數(shù)據(jù)質(zhì)量日益增高的要求。建立建全病案首頁質(zhì)量檢查制度，包括對手術(shù)操作和編碼準確性檢查并做到所有病案首頁覆蓋。計算機輔助檢查利用計算機軟件自動核對醫(yī)師診斷、手術(shù)描述與疾病編碼，篩選出不符合的條目生成報表，讓編碼員查找工具書自行核對并修正準確的編碼。建立編碼互查小組，查缺補漏予以及時糾正和持續(xù)改進。完善質(zhì)量控制體系和系統(tǒng)功能，成立質(zhì)控小組，運用工具書主要對編碼員的編碼質(zhì)量進行監(jiān)督和管理，日常質(zhì)控、評價和反饋。注重環(huán)節(jié)和終末核查工作，優(yōu)化病案首頁審核、編碼流程，提高編碼工作效率。建議推廣智能疾病編碼系統(tǒng)，嚴格遵守工具書的指導統(tǒng)一編碼庫，杜絕自由散漫的編碼作風，建立具有很高權(quán)威性和客觀性的互動學習的編碼核定平臺，進行復雜編碼的仲裁勢在必行。

ICD-10編碼體系作為國際通用標準，是一項對專業(yè)和技術(shù)要求很高的工作，隨著疾病和手術(shù)分類的精細化管理，對于編碼員的能力要求也越來越高。編碼工作是一個嚴謹?shù)倪^程，編碼員是疾病和手術(shù)編碼是否準確的決定性因素。[2]編碼員不能熟練手工查碼使得編碼質(zhì)量下降。[3]作為一名合格的編碼員，要具備嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，確切以實際的臨床診斷及手術(shù)信息為依據(jù)，不容忽視ICD工具書對編碼的指導作用，首先要正確掌握疾病和手術(shù)分類工具書的查找方法，利用價值。只有掌握了最基本的查找、核對方法、編碼規(guī)則才能發(fā)揮工具書的良師益友作用，充分利用工具書的有效指導作用保證每個編碼員能知其然并知其所以然，才能保證對每個疾病、手術(shù)進行正確編碼。[4]發(fā)揮ICD分類在醫(yī)保付費改革中的作用，保證DRGs科學實施，確保國家衛(wèi)計委醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)HQMS數(shù)據(jù)及時上報，為實施疾病診斷相關(guān)分組DRGs管理提供準確的數(shù)據(jù)來源，提升醫(yī)院的專業(yè)綜合排名，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)院的經(jīng)營生存狀況都與規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作分類息息相關(guān)，是精細化醫(yī)院管理的命脈。

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