趙晨

2017年4月美國(guó)眼科學(xué)會(huì)眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)編委會(huì)對(duì)2012年版PPP內(nèi)斜視和外斜視分冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行了重新審定和討論，于同年9月出版了最新2017年版的PPP內(nèi)斜視和外斜視分冊(cè)。PPP作為被國(guó)際認(rèn)可的權(quán)威臨床治療標(biāo)準(zhǔn)，不定期會(huì)對(duì)上一版以來新發(fā)表的高質(zhì)量文獻(xiàn)和臨床研究結(jié)果進(jìn)行檢索，并及時(shí)反映和更新舊版內(nèi)容，與時(shí)俱進(jìn)，推陳出新，將最新的研究成果用于指導(dǎo)臨床診療，規(guī)范臨床診療行為，為減少醫(yī)師行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，造福廣大患者提供了保障。

2017年版(簡(jiǎn)稱新版)PPP內(nèi)斜視和外斜視分冊(cè)是自2007年第1版，2012年第2版之后的第2次更新。與2012年版(簡(jiǎn)稱舊版)相比，2017年版僅做了少量小幅修改。為便于讀者快速把握新版PPP更新的內(nèi)容，在臨床診療中加以實(shí)踐，本文將從“斜視診療的主要發(fā)現(xiàn)和建議的更新”、“內(nèi)斜視中的更新”和“外斜視中的更新”3方面加以簡(jiǎn)述。

1 斜視診療的主要發(fā)現(xiàn)和建議的更新

1)新版中增加了“雙眼外直肌后退和單眼的退-截手術(shù)均可作為間歇性外斜視首次手術(shù)治療的合理方案”。新增加的證據(jù)為2017年兒童眼病研究小組(Pediatric Eye Disease Investigator Group， PEDIG)的研究。該研究報(bào)道了197例3～11歲基本型間歇性外斜視患兒隨機(jī)入組，分別采用雙眼外直肌后退或單眼的內(nèi)外直肌退-截手術(shù)方式，觀察術(shù)后6個(gè)月和3年時(shí)“不理想的手術(shù)結(jié)果”(定義為以下一種：①遠(yuǎn)或近距離外斜視≥10 PD；②持續(xù)6 PD及以上的內(nèi)斜視；③≥2行立體視喪失)的累積概率在2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為46%(雙眼外直肌后退組)和37%(單眼內(nèi)外直肌退-截手術(shù)組)[1]。

2)新版中將“患有間歇性外斜視和很好融合控制的幼兒可以不手術(shù)而隨訪”解釋為“因?yàn)閻夯珊愣ㄐ酝庑币暬蛄Ⅲw視下降的比例低”。新增加的證據(jù)為，在間歇性外斜視自然病史的研究中發(fā)現(xiàn)，2個(gè)平行的隨機(jī)臨床研究顯示，隨訪半年時(shí)，12～35月齡組和3～11歲組，僅有4.6%和6.1%的患兒顯示外斜視進(jìn)展[2-3]。

3)新版中強(qiáng)調(diào)“同時(shí)棱鏡聯(lián)合遮蓋試驗(yàn)測(cè)量顯性斜視度；而棱鏡聯(lián)合交替遮蓋，測(cè)量所有斜視度；兩者均是重要的雙眼視檢測(cè)的內(nèi)容，均可以幫助眼科醫(yī)師決定治療和手術(shù)的指征”。

4)新版將“集合不足可以發(fā)生在兒童和成人，近距離用眼如閱讀時(shí)的癥狀常常可以通過聚散訓(xùn)練加以改善”列為斜視診療的主要發(fā)現(xiàn)和建議。

5)新版中將原舊版中“嬰兒型內(nèi)斜視和外斜視與發(fā)生弱視的危險(xiǎn)增加相關(guān)聯(lián)”，“在患有外斜視和高調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)(AC/A)的患者中，由于在術(shù)后會(huì)發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視、復(fù)視，采用眼鏡治療通常要好于手術(shù)治療”以及“外斜視手術(shù)后持續(xù)性內(nèi)斜視可能將患者置于發(fā)生弱視、復(fù)視和喪失立體視的危險(xiǎn)中”這3條從斜視診療的主要發(fā)現(xiàn)和建議一欄中刪除。

2 內(nèi)斜視中的更新

1)更新并增加了新的斜視流行病學(xué)調(diào)查文獻(xiàn)，將舊版中斜視的患病率1%～6%調(diào)整為新版的0.8%～6.8%。

2)在斜視的危險(xiǎn)因素中，新增的文獻(xiàn)研究表明，極低體重(<2 000 g)顯著增加斜視的風(fēng)險(xiǎn)，而與胎齡無明顯聯(lián)系[4]。

3)檢查中增加用焦度計(jì)確定患兒矯正眼鏡的度數(shù)，并且在有矯正眼鏡的時(shí)候，需要測(cè)量戴鏡時(shí)的斜視度。在某些情況下同時(shí)需測(cè)量不戴鏡時(shí)的斜視度。在知覺檢查中增加正視位評(píng)估，包括Bagolini線狀鏡、后像試驗(yàn)和同視機(jī)檢查。

4)新版中將視力評(píng)估、注視類型和視野檢查的內(nèi)容放入PPP兒童眼病評(píng)估分冊(cè)中供參考，不在本冊(cè)中加以呈現(xiàn)。

5)指出“在現(xiàn)階段，沒有一種安全、可以快速起效和恢復(fù)，又能提供足夠睫狀肌麻痹以及無局部和系統(tǒng)副作用的睫狀肌麻痹藥物”，將睫狀肌麻痹藥物的詳細(xì)內(nèi)容放入PPP兒童眼病評(píng)估分冊(cè)中。

6)在內(nèi)斜視治療中，新版將嬰兒和幼兒屈光矯正指南一表從舊版中刪除，納入PPP兒童眼病評(píng)估分冊(cè)中。在用雙焦點(diǎn)眼鏡治療高AC/A內(nèi)斜視中指出，對(duì)于這一類型患者，雙焦點(diǎn)眼鏡可能并不能改善患者的知覺功能[5]。

7)新版在圍手術(shù)期護(hù)理中，特別增加了術(shù)前處理和術(shù)后處理的內(nèi)容。在術(shù)前處理中，和患者或患者的父母/監(jiān)護(hù)人充分討論手術(shù)的目的、潛在的益處、手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者有對(duì)手術(shù)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，需要其他專科醫(yī)師以及麻醉科醫(yī)師進(jìn)行麻醉評(píng)估。對(duì)于兒童患者，有時(shí)通過父母或家庭一起參觀手術(shù)設(shè)施，可以幫助緩解他們的緊張情緒。在術(shù)后處理中，主要是對(duì)術(shù)后疼痛、惡心的處置以及預(yù)防性抗生素的使用。兒童通常只使用非麻醉的止痛劑。許多手術(shù)醫(yī)師會(huì)在術(shù)后第1周使用抗生素和激素或其復(fù)合制劑，盡管其減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的有效性未被證實(shí)。父母也應(yīng)當(dāng)被告知術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特別是眶蜂窩織炎、肌肉的滑脫或丟失。

3 外斜視中的更新

1)在外斜視的危險(xiǎn)因素中，新版PPP中指出，在一項(xiàng)大樣本量的單卵雙生子和雙卵雙生子研究中，發(fā)現(xiàn)內(nèi)斜視與遺傳相關(guān)，但在外斜視中卻未發(fā)現(xiàn)如此關(guān)聯(lián)[6]。

2)在治療的理由中，新版特別強(qiáng)調(diào)了外斜視對(duì)生活質(zhì)量的影響。有證據(jù)表明外斜視與兒童及其父母的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，手術(shù)治療可以對(duì)孩子的生活質(zhì)量產(chǎn)生正面影響，術(shù)后患者的生活質(zhì)量量表中心理和視功能評(píng)分更高[7-8]。

3)新版在外斜視的檢查中，強(qiáng)調(diào)在測(cè)量斜視度時(shí)要盡可能使用能控制調(diào)節(jié)的視標(biāo)來進(jìn)行檢查。記錄斜視度測(cè)量的方法以及屈光矯正和不矯正時(shí)的斜視度。三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋試驗(yàn)可以測(cè)得患者的所有斜視度，用于手術(shù)量設(shè)計(jì)，而同時(shí)棱鏡聯(lián)合遮蓋試驗(yàn)只測(cè)量顯性斜視度，在有融合性集合患者中測(cè)量的斜視度會(huì)變小，具有參考價(jià)值。

4)在外斜視的醫(yī)療提供者中，劃定了醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)：手術(shù)的眼科醫(yī)師對(duì)患者的術(shù)前評(píng)估和術(shù)后護(hù)理負(fù)有最終的責(zé)任。術(shù)后護(hù)理可以依據(jù)患者的病情而定，倫理上可以完全委托給另一個(gè)非手術(shù)的醫(yī)療保健從業(yè)者或者共同管理。

4 結(jié)語

縱觀新版和舊版PPP內(nèi)斜視和外斜視分冊(cè)，兩者比較，新版的修訂主要體現(xiàn)了以下幾點(diǎn)：①新版增加了最新大樣本、高質(zhì)量的文獻(xiàn)和臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，具有更高的循證依據(jù)，結(jié)論更加準(zhǔn)確可靠；②對(duì)臨床工作中容易忽視或者遺漏的地方進(jìn)行了著重論述；③強(qiáng)調(diào)和重視醫(yī)療中的倫理、人文關(guān)懷以及責(zé)任的限定，能幫助減少和預(yù)防可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛；④對(duì)內(nèi)容進(jìn)行了合理的精簡(jiǎn)和歸類，部分重疊內(nèi)容納入PPP兒童眼病評(píng)估分冊(cè)中?？傊?，新版PPP為臨床斜視醫(yī)師提供了更加精準(zhǔn)和實(shí)用性的診療指南，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)近年來的研究成果和發(fā)展導(dǎo)向，值得每位從事斜視相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師仔細(xì)閱讀和領(lǐng)會(huì)，并付諸臨床實(shí)踐，造福廣大患者。

參考文獻(xiàn)

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[3] Cotter SA, Mohney BG, Chandler DL, et al. A randomized trial comparing part-time patching with observation for children 3 to 10 years of age with intermittent exotropia[J].Ophthalmology, 2014,121(12):2299-2310.

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