石秀 譚謙

[摘要]針對陰道松弛的陰道緊縮治療手段尚未完全成熟，陰道口以及陰道壁松弛是各種因素使陰道壁及其周圍結(jié)締組織以及盆底肌改后產(chǎn)生的結(jié)果，影響了女性群體性活動的滿意程度。陰道松弛發(fā)病率高治療率低。整形外科手術(shù)治療、射頻治療、激光治療及盆底肌康復(fù)治療是現(xiàn)階段常用的治療方法。其中經(jīng)多中心隨機(jī)對照研究證實(shí)了安全性和有效性的射頻治療快速發(fā)展成為了現(xiàn)今比較有應(yīng)用前景的治療方法，保留陰道黏膜的陰道緊縮術(shù)在整形外科中應(yīng)用廣泛。本文就陰道松弛綜合征以解剖組織學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷為基礎(chǔ)對各種治療方法的優(yōu)劣進(jìn)行探討，為臨床工作及相關(guān)研究提參考。

[關(guān)鍵詞]陰道松弛綜合征；盆底功能紊亂；性功能障礙；治療；整形外科

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0025-07

Abstract： The vaginal tightness therapy for vaginal laxity syndrome has not been fully mature yet. Various factors that lead to changes in the connective tissue around the vagina and pelvic floor muscles， and result in relaxation of the vaginal orifice and/or vaginal wall， which affect women's sexual satisfaction. There is a high incidence and a low rate of treatment for vaginal laxity syndrome. The Current treatments include plastic surgical intervention， radiofrequency therapy， laser therapy and pelvic floor muscle rehabilitation， and tissue engineering. Multicenter randomized controlled trials have confirmed the safety and effectiveness of radiofrequency therapy which has a rapid development and an extensive clinical prospect. Which is used widely in plastic surgery field is vaginalmucosa reserved vaginal tightening plasty. This article discusses the advantages and disadvantages of various treatment methods for vaginal relaxation built on anatomical histology， pathogenesis and diagnosis， aiming at providing reference for clinical work and related research.

Key words： vaginal laxity syndrome； pelvic floor dysfunction； sexual dysfunction； treatment； plastic surgery

陰道松弛綜合征（Vaginal Laxity syndrome，VLS）可能是女性盆底功能障礙性疾?。≒elvic floor dysfunction，PFD）的早期癥狀[1]，近期越來越引起重視。一項國際研究中，563例女性中83%有陰道松弛癥狀但未就醫(yī)，嚴(yán)重影響性功能和親密關(guān)系[2]。妊娠、陰道分娩、長期腹內(nèi)壓增高、雌激素水平下降、年齡、肥胖、盆腔手術(shù)病史、基因易感性等因素[3-4]導(dǎo)致陰道黏膜皺襞減少，膠原纖維減少及肌肉纖維撕裂，周圍結(jié)締組織及盆底肌肉結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為陰道口和（或）陰道壁寬大松弛，陰道順應(yīng)性降低及陰道壁萎縮干燥，患者性生活滿意度下降和（或）性功能障礙（Sexual dysfunction，SD），如果同時伴隨盆底臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）和壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）等會造成正常生活不便[5]；且陰道腔寬大易感染；部分患者因長期性生活不適引發(fā)心理問題。近年，在陰道壁組織學(xué)、G點(diǎn)、肛提肌的解剖方面有新進(jìn)展。調(diào)查問卷和陰道壓指標(biāo)用以診斷和判斷預(yù)后?，F(xiàn)有治療手段：射頻、激光、透明質(zhì)酸注射、脂肪移植填充、埋線、外科手術(shù)、藥物、干細(xì)胞療法、盆底康復(fù)訓(xùn)練（Pelvivc floor rehabilitation，PFR）、生活方式干預(yù)、心理治療等。單純性VLS發(fā)病率高，確診、治療率低，不能引起足夠重視[6]。為探討解決陰道松弛寬大的有效辦法，本文從整形外科角度以解剖、發(fā)病機(jī)制、診斷為基礎(chǔ)對陰道縮緊治療的各種相關(guān)方法進(jìn)行回顧，旨在為醫(yī)師的臨床決策和相關(guān)研究提供參考。

1 解剖組織學(xué)基礎(chǔ)及新近研究進(jìn)展

1.1 陰道壁：Mazloomdoost等[7]對4具尸體的陰道壁進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)平均陰道長度6.52～8.38cm，陰道壁平均厚度4.19mm，手術(shù)剝離時參照該厚度，不宜超過漿膜層；陰道全長均有血管神經(jīng)分布，后壁較前壁神經(jīng)分布更多（P=0.012），后壁遠(yuǎn)端較近端大血管更多（P=0.03），治療時應(yīng)注意保護(hù)。

G點(diǎn)（G-spot）：G點(diǎn)在陰道前壁上端中央鄰近尿道和膀胱的位置，為性敏感相關(guān)組織復(fù)合物，大小、位置因人而異[8]。Ostrzenski等[9]解剖了8具女尸（37～68歲），證實(shí)G-spot在8例中均存在于陰道前壁，7例在左側(cè)，1例在右側(cè)，距陰道口平均距離約4.5cm，與血管緊密結(jié)合形成一類似動靜脈畸形復(fù)合體，尾部有一袋狀突出，示意圖見圖1[9]。組織學(xué)上是一神經(jīng)肌肉復(fù)合體，豐富的周圍神經(jīng)叢和一個神經(jīng)節(jié)，大靜脈樣血管和一些小營養(yǎng)血管，外層肌肉纖維呈環(huán)形和縱行覆蓋[9]。也有研究認(rèn)為G-Spot存在與否有爭議[10]。治療時若損傷G-spot可能會引起性功能障礙。

1.2 VLS相關(guān)的盆底會陰肌肉：陰道口周與外1/3的肌肉收縮力較強(qiáng)，球海綿體肌、尿道陰道擴(kuò)約肌、尿道括約肌外側(cè)纖維、肛門括約肌（Levator anti muscle，LAM）與保持陰道緊張度有關(guān)，陰道緊縮術(shù)和以上肌肉有關(guān)[11]。

Krystel Nyangoh Timoh等[12]研究了5例女胎，總結(jié)出LAM神經(jīng)標(biāo)識圖（見圖2）。來自下腹神經(jīng)的自主神經(jīng)纖維支配LAM內(nèi)側(cè)平滑?。▓D2中間標(biāo)紅區(qū)域）；來自陰部神經(jīng)和肛提肌神經(jīng) （Levator anti nerve，LAN） 的體神經(jīng)纖維支配橫紋平滑?。▓D2兩側(cè)棕色區(qū)域）；他們重新定義了LAM：①中央臟層與盆腔臟器相接觸的由自主神經(jīng)支配的平滑肌組織；②雙側(cè)頂部區(qū)域與骨性盆腔相接觸的由陰部神經(jīng)和肛提肌神經(jīng)支配的橫紋肌組織。LAM包繞直腸同時可縮緊陰道，可為后文加固縫合肛提肌法提供參考。

2 發(fā)病機(jī)制及病因

VLS是多種致病因素共同作用的結(jié)果，其中結(jié)締組織細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）的代謝異常及重構(gòu)是其發(fā)病基礎(chǔ)及重要分子病理特征，ECM中膠原蛋白、彈性蛋白的含量和功能決定盆底器官組織的支持功能；盆底機(jī)械性損傷、氧化應(yīng)激、雌激素水平撤退等潛在的致病危險因素，可能通過多種信號傳導(dǎo)通路（TGF-β1/Smad2、3，MAPK，JNK，ERK1/2等）以及多個靶點(diǎn)（包括MMPs，TIMPs，TGF-β1，F(xiàn)GF，PAI等），來影響ECM的降解和沉積[13-15] 。Hans等[1]對324例婦女的研究發(fā)現(xiàn)VLS的發(fā)病率為24%，癥狀嚴(yán)重程度幾乎和子宮脫垂程度成正比，遂陰道松弛很可能是腹腔臟器脫垂的一個癥狀，該研究結(jié)果證實(shí)陰道松弛是肛提肌高度松弛的早期表現(xiàn)。妊娠、陰道分娩、長期腹內(nèi)壓增高、雌激素水平下降、年齡、基因易感性、肥胖、盆腔手術(shù)病史等因素為可能致病因素?？梢?，VLS的發(fā)生是引起盆底組織退行性病變的因素（發(fā)育障礙、衰老、雌激素水平下降等）和引起盆底支持結(jié)構(gòu)機(jī)械損傷的生物力學(xué)因素（妊娠、分娩、腹內(nèi)壓高、肥胖等）共同作用的結(jié)果。

3 VLS的病情和療效評估

3.1 評估陰道松弛程度

3.1.1 調(diào)查問卷：①陰道健康指數(shù)評分（Vagina health index score，VHIS）[16]：按陰道彈性、上皮完整性、潤滑度，分泌物量和分泌物pH值評分，陰道萎縮時總評分<15分；②陰道松弛問卷（Vaginal laxity questionnaire，VLQ）：以患者對陰道松緊的主觀感受程度為標(biāo)準(zhǔn)，共分為7度：非常松弛（1分）、中等松弛（2分）、輕微松弛（3分）、不松不緊（4分）、輕微緊（5分）、中等緊（6分）、非常緊（7分），評分<4分者可被診斷為VLS[17]；③外陰陰道松弛量表（Volvo-vaginal laxity questionaire，VVLQ）：用以評價外陰松弛度。

3.1.2 客觀指標(biāo)：陰道觸覺成像（Vaginal tactile imaging，VTI）[18]：將壓力傳感器按照標(biāo)準(zhǔn)置入陰道腔內(nèi)，360度測量全陰道壓力數(shù)據(jù)，評價陰道各壁軟組織的生物力學(xué)，準(zhǔn)確定位陰道壁松弛具體區(qū)域，即VTI在測量時可顯示陰道壁某些區(qū)域的壓力梯度之下降。包括8項測試：①置入；②提高；③旋轉(zhuǎn)；④屏氣增加腹壓；⑤和⑥肌肉自主收縮；⑦肌肉非自主松弛；⑧肌肉非自主收縮（咳嗽）。全面、客觀、準(zhǔn)確、定位精準(zhǔn)，是診斷VLS以及判斷預(yù)后的儀器。盆底電生理指標(biāo)：神經(jīng)肌肉刺激治療儀伸入陰道口內(nèi)2cm來測定盆底肌肉肌力、肌肉疲勞程度、陰道壓力[19]。

3.2 評估性生活質(zhì)量：①女性性交痛量表（Fesmale sexual distress scale，F(xiàn)SDS-R）：評價女性在性方面的心理狀態(tài)，北美地區(qū)分13項，韓國引入改為16項，中國尚未引入；②女性性功能指數(shù)量表（Female sexual function index，F(xiàn)SFI）：性欲望、主觀性喚起、性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛等 6項為量表主要測量部分，由于每個部分中重測信度系數(shù)和內(nèi)部一致性較好，所以可信度較高。FSFI在評估性功能上更適用于女性，該量表已被國際諸多學(xué)者用于研究女性性功能[20]；③視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）：將主觀疼痛分為0～10分，0分：無痛，10分：無法忍受劇痛，用于疼痛評估。

4 VLS的治療

4.1 整形外科手術(shù)治療：外科治療可較大程度上重塑肌肉和陰道黏膜皺襞，加強(qiáng)陰道壁及其周圍支持的組織結(jié)構(gòu)。治療原則：①在不損傷鄰近直腸、尿道的前提下縮小陰道腔內(nèi)徑和（或）縮窄陰道外口；②改善患者及性伴侶性滿意度。適應(yīng)證：①VLS導(dǎo)致性滿意度下降；②陰道裂傷；③陰道口松弛。禁忌證：①子宮脫垂；②陰道腫瘤；③生殖器急性炎癥，陰道炎癥性疾病，宮頸炎癥等；④性病；⑤凝血功能障礙。相對禁忌證：①有生育愿望的未育女性；②高血壓控制不佳者；③剖宮產(chǎn)術(shù)后女性。術(shù)前評估：病史采集、查體、社會心理評估，陰道松弛程度評估，性功能狀況評估。應(yīng)注意陰道緊縮術(shù)雖可修復(fù)陰道支持結(jié)構(gòu)改善性功能，但對于社會心理因素所導(dǎo)致的性功能障礙未必有效[21]。術(shù)前準(zhǔn)備：①避開月經(jīng)期、妊娠期，月經(jīng)干凈后3～7d最佳；②術(shù)前3d每天碘伏沖洗外陰陰道，術(shù)前3d口服甲硝唑片，術(shù)前3d禁止性生活，術(shù)前1晚及手術(shù)日當(dāng)天清晨肥皂水灌腸，以防腸道損傷造成嚴(yán)重污染。術(shù)后處理：①陰道內(nèi)填塞碘伏紗布壓迫止血48h；②靜脈滴注抗生素3～5d預(yù)防感染；③術(shù)后7d左右拆線，埋線治療無需拆線；④術(shù)后2個月禁止性生活；⑤預(yù)防便秘，避免腹內(nèi)高壓；⑥術(shù)后2～3個月減少外陰摩擦。并發(fā)癥：①感染，陰道糜爛；②血腫；③陰道直腸瘺；④術(shù)后性交痛；⑤不孕等。下面簡單介紹幾種手術(shù)方法。

4.1.1 埋線：埋線法創(chuàng)傷小，用時短，一次成形，是常用的微創(chuàng)手術(shù)方法。埋線法主要有陰道后壁埋沒導(dǎo)引針縫合法，雙側(cè)側(cè)壁埋線隆突法等。

陰道后壁埋沒導(dǎo)引針縫合法：距陰道口5cm、5點(diǎn)黏膜處做約2mm的切口，用埋沒導(dǎo)引針穿2-0可吸收線由此進(jìn)針，于陰道后壁淺部肌層沿長軸向陰道深處進(jìn)針約7cm后于2點(diǎn)處出針；由此針孔逆時針在水平10點(diǎn)出針，然后由此再進(jìn)針，沿陰道長軸在陰道外口7點(diǎn)處出針；再由此進(jìn)針，5點(diǎn)處出針，將縫線引出切口外，拉動縫線兩端，確認(rèn)未損傷直腸尿道，在切開小口處收緊打結(jié)，線結(jié)埋于黏膜下；在距陰道口約1cm處用同樣方法收緊陰道外口，使外口容納2橫指以下（圖3）[22-23]。該法應(yīng)用于輕中度陰道松弛患者，但對重度VLS患者效果欠佳[23]。

雙側(cè)側(cè)壁埋線隆突法陰道緊縮術(shù)：在陰道雙側(cè)壁黏膜下肌層間斷縫合3針，使陰道黏膜及肌層縮緊向腔內(nèi)形成隆突，縮小陰道內(nèi)腔容積，此法損傷直腸風(fēng)險小，由于陰道后壁較前壁神經(jīng)分布更多，并且G點(diǎn)多位于陰道前壁上端，側(cè)壁埋線對性感覺破壞比下壁埋線更小[24]。范圍較大的埋線方法近年來報道較少。

陰道埋線方法各異，總體看較傳統(tǒng)單純陰道后壁黏膜切除術(shù)效果更佳，但是長期隨訪結(jié)果顯示手術(shù)縫線只能給予松弛陰道短期的收縮力維持，側(cè)壁埋線較后壁埋線陰道直腸瘺、性感覺減退等并發(fā)癥率更小。埋線法維持時長可能和線的種類、埋線部位、縫線吸收斷裂，醫(yī)師技巧以及術(shù)后早期的護(hù)理質(zhì)量等因素有關(guān)，更好的術(shù)式有待探索。若聯(lián)合其他非手術(shù)療法，效果更佳。

4.1.2 保留陰道黏膜的陰道縮緊術(shù)：傳統(tǒng)部分陰道黏膜切除術(shù)后的瘢痕可能會使陰道彈性和敏感性降低，遂近來保留陰道黏膜的方法較為流行。傳統(tǒng)切除部分黏膜的方法是指切除一部分陰道穹隆部黏膜，聯(lián)合陰道前壁縫合或陰道后壁上段縫合或陰道側(cè)壁黏膜切除。但現(xiàn)今整形外科學(xué)界普遍認(rèn)為盡量保留人體正常組織的完整性是有益的。保留完整陰道黏膜有助于增加其緊縮性，減少陰道腔隙容積，尤其是絕經(jīng)后VLS患者，她們的陰道壁本質(zhì)上是缺乏組織的，切除部分黏膜的陰道緊縮術(shù)可在不減少組織的情況下改善性功能。

根據(jù)目標(biāo)肌肉的不同，保留陰道黏膜的陰道縮緊術(shù)包括：縫合加固肛提肌法，縫合收縮陰道后壁環(huán)?。茨虻狸幍览s肌和尿道括約肌外側(cè)纖維），縫合縮緊球海綿體肌，斷裂的球海綿體肌折疊縫合，VY切口縮小陰道外口。加固縫合肛提肌法：沿陰道后壁黏膜與皮膚緣作切口，鈍性分離并切除該區(qū)陰道黏膜，充分分離，U形縫合加固側(cè)方下的肛提肌，根據(jù)前文解剖學(xué)進(jìn)展，應(yīng)縫合LAM的臟面凸出部為直腸陰道之間偏外側(cè)的平滑肌組織，縫合時最好帶適量其下層的橫紋肌組織以免松脫[12]。最后關(guān)閉切口。陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)則是在會陰與陰道黏膜交界處行3～5cm弧形切口，從陰道直腸間隙分離至陰道長度一半，左右對合縫合收緊陰道環(huán)肌后切除陰道外口膨出的陰道黏膜，關(guān)閉切口。兩種手術(shù)均可用于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦，且切口感染、直腸尿道損傷率低，有研究表明縫合加固肛提肌法比起陰道環(huán)肌緊縮術(shù)更能提高患者性滿意度[25-26]。球海綿體肌縫合縮緊法：在陰道后壁皮膚黏膜交界處行V形切口，分離暴露球海綿體肌，然后用“8”字或環(huán)形縫合球海綿體肌3、4針用于縮緊，褥式連續(xù)縫合陰道黏膜及黏膜下組織，讓膨出的陰道黏膜皺壁突回陰道內(nèi)[27]；球海綿體肌撕裂患者可用球海綿體肌瓣折疊縫合法，根據(jù)術(shù)前VLS程度和陰道口大小，沿陰道皮膚黏膜交界處在陰道口6點(diǎn)鐘處設(shè)計約4～5cm橫切口，目標(biāo)是術(shù)后通過兩指，用組織剪將陰道壁向深處銳性分離約4cm，剝離徹底止血后將斷裂的球海綿體肌游離成2個長約2.5cm×l.0cm的肌瓣，拉攏重疊褥式縫合3～4針，檢查合格后，關(guān)閉切口；余出陰道黏膜縫合后在陰道口處成嵴，若堵塞陰道口則適量切除，否則可保留以縮小陰道腔，囑患者收縮陰道，手指有握緊感[28]。聯(lián)合應(yīng)用保留陰道黏膜的V-Y切口陰道緊縮成形術(shù)[27]，可同時解決陰道口寬大問題，瘢痕不明顯，維持時間達(dá)數(shù)年以上。也有研究表明，部分患者行陰道緊縮術(shù)后效果不佳，原因可能是陰道分娩所致術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的潛在的性感覺相關(guān)神經(jīng)損傷。另外，術(shù)中由于麻醉或術(shù)后瘢痕攣縮等因素陰道口緊縮程度也較難把握，可出現(xiàn)陰道口過度緊縮術(shù)后性交痛。

所以，陰道環(huán)肌收緊術(shù)于陰道后壁修補(bǔ)術(shù)相比對產(chǎn)后陰道損傷女性性功能改善更有效，球海綿體肌縮緊配合陰道口VY縮緊術(shù)效果佳，但臨床證據(jù)不多且陰道外口VY切口術(shù)后瘢痕攣縮個體差異大，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，對于球海綿體肌撕裂者可用球海綿體肌瓣折疊縫合法，但重度患者術(shù)前應(yīng)告知：若之前有盆底神經(jīng)或陰蒂及相關(guān)結(jié)構(gòu)的損害，患者性感覺可能已喪失，即使手術(shù)，性功能改善程度也可能不明顯，但為了美觀和性伴侶的滿意度，仍有行外陰道縮緊術(shù)的必要。

4.1.3 生物補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)法：異體材料可用于加強(qiáng)填補(bǔ)陰道壁周圍結(jié)構(gòu)，其中人工合成補(bǔ)片的生物相容性較差，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能會影響陰道緊縮治療的效果，因此多用生物補(bǔ)片。治療VLS的生物補(bǔ)片有同種異體脫細(xì)胞真皮外基質(zhì)，豬小腸黏膜下層（Small intestine submucosa， SIS）補(bǔ)片，豬真皮脫細(xì)胞基質(zhì)。陰道翻新術(shù)（Vaginal rugae rejuvenation，VRR）中加用SIS補(bǔ)片修補(bǔ)陰道前、側(cè)、后壁，加固重塑筋膜，縮窄陰道，恢復(fù)陰道皺襞，緊縮有利，瘢痕少（見圖4）[29]。同種異體生物補(bǔ)片是將尸體皮膚組織制成脫細(xì)胞真皮外基質(zhì)，抗感染、防粘連、組織相容性較好，可增加受體組織強(qiáng)度。使用SIS補(bǔ)片可以減少瘢痕形成、增加陰道壁強(qiáng)度降低復(fù)發(fā)率，應(yīng)用同種異體補(bǔ)片的短期效果佳，異種補(bǔ)片術(shù)后1年復(fù)發(fā)率較高，因此生物補(bǔ)片的療效一般，而且其應(yīng)用還需要進(jìn)行大樣本多中心的動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，為其對VLS治療的療效提供數(shù)據(jù)支持[29]。

4.1.4 注射填充治療：自體脂肪顆粒，富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP），透明質(zhì)酸等可用于陰道填充。自體脂肪移植的方法是選擇大腿內(nèi)側(cè)、腹部或臀上部的皮下脂肪抽吸離心后用3mm針頭的注射器在陰道側(cè)后壁或兩側(cè)壁區(qū)沿平行于陰道壁的不同部位、層次注射，每點(diǎn)注射量約0.2ml，總量約15～30ml，最后使其可容納1指。該法用時短，效果可，術(shù)后無疼痛不適，性功能改善，效果維持時間長，有出現(xiàn)液化、壞死、感染、吸收、硬結(jié)的可能性[30]。PRP結(jié)合自體脂肪移植在面部凹陷填充中的應(yīng)用較多[31]，且療效明顯，并發(fā)癥可控，脂肪存活率較高，但用于VLS的研究較少。Paola Aguilar學(xué)者報道了1例，將制備好的脂肪移植物聯(lián)合富血小板血漿（PRP）和透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid，HA）注射至陰道后壁黏膜下層和會陰真皮下層（見圖5～6）[32]，術(shù)后隨訪，患者性功能改善，陰道營養(yǎng)機(jī)能改善并維持了陰道的正常功能，且未出現(xiàn)并發(fā)癥[33]。安全起見脂肪顆?？傋⑸淞繎?yīng)小于30ml，術(shù)后48h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。注意避免誤注血管發(fā)生脂肪栓塞，避免局部植入過多降低移植物存活率。另外，單獨(dú)注射透明質(zhì)酸多為治療絕經(jīng)后陰道萎縮[34]，透明質(zhì)酸可與手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用。脂肪填充治療VLS的應(yīng)用較其他材料更為廣泛，聯(lián)合PRP-HA可考慮更多的嘗試用于VLS的治療中。

4.2 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療目標(biāo)是增加盆底肌肉的強(qiáng)度、耐力和支持力，增加陰道壁肌肉黏膜的彈力，緩解VLS，改善性質(zhì)量，預(yù)防脫垂，避免或延緩手術(shù)干預(yù)。

4.2.1 非消融射頻（Radio frequency，RF）治療：RF設(shè)備發(fā)射集中電磁波在肌肉組織熱阻抗中產(chǎn)熱，廣泛用于美容領(lǐng)域，靶組織為皮下脂肪，可無創(chuàng)清除脂肪。雖然經(jīng)尿道單極 RF治療SUI風(fēng)險最小，但非消融RF最近才應(yīng)于無創(chuàng)陰道縮緊[35-36]。RF設(shè)備的優(yōu)劣影響治療的安全有效性，使用時無需麻醉，平均治療時間15～30min?；颊咦杂X可耐受治療溫度，當(dāng)天即進(jìn)行正常活動，每個月治療3～4次效果最佳[37]。Vanaman Wilson MJ等[38]研究表明，RF可顯著改善VSL和性功能，在組織學(xué)上可增加膠原蛋白、彈性蛋白的量，豐富血管分布，增加神經(jīng)纖維。Krychman等[39]對186例VLS患者行RF治療，2016年完成治療后進(jìn)行有效性和安全性分析，結(jié)果示VLQ 評分顯著提高，且FSFI評分及 FSDS-R評分改善，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異。Lalji S等[40]用單極RF裝置治療，VVLQ評估所有患者VLS均改善，隨訪滿意。非消融射頻治療VLS在設(shè)備頻段精準(zhǔn)可控且同時監(jiān)測溫度的情況下，有效性和安全性可以得到保障，適用于輕、中度VLS。RF對于陰道物理直徑縮小的效果明顯，但對女性性功能的改善不明顯，RF所產(chǎn)生的熱能對陰道口及陰道壁神經(jīng)纖維損害的有無及程度有待進(jìn)一步研究。但該治療創(chuàng)傷小、用時短、操作方便、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快，患者易接受。

4.2.2 激光治療：激光有其高度聚集能量的特性，精準(zhǔn)度高，陰道黏膜富含水分，水在2 940nm的波長處有較大吸收峰，選擇性光熱效應(yīng)好，能量局限，周圍組織殘余熱損傷小[41]。常用于進(jìn)行陰道緊縮的激光主要有CO2激光和鉺釔鋁石榴石（YAG）激光。CO2激光能量位于中紅外光譜刺激膠原蛋白和彈性蛋白收縮、膠原蛋白新生和新血管形成，通過恢復(fù)和保持黏膜彈性和水合作用來改善陰道潤滑性。治療時間10～20min；可有溫?zé)岣?，無需麻醉，可早期活動[42]。但組織損傷和重建也可能加重性交不適和尿道痛；激光能量是否對鄰近器官產(chǎn)生不良影響尚未知[43]。Salvatore等[44]用CO2點(diǎn)陣激光治療77例絕經(jīng)后外陰陰道萎縮的女性，發(fā)現(xiàn)FSFI總分和各指標(biāo)分 （性欲、性沖動、潤滑性、疼痛、高潮、滿意度）均顯著提高。Filippini[33]對386例有陰道萎縮癥狀（干燥、瘙癢、燒灼、性交障礙、不適、泌尿癥狀）的絕經(jīng)后女性進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療后陰道上皮細(xì)胞得到有效恢復(fù)，改善陰道萎縮不適感和性交困難。CO2點(diǎn)陣激光適用于激素撤退所產(chǎn)生的VLS。摻鉺釔鋁石榴石（YAG）激光常用于面部除皺、去除黃雀斑、耳硬化癥鐙骨手術(shù)等，也有很多報道將其用于VLS。YAG無燒灼性、只產(chǎn)熱，使膠原高熱重塑，緊縮陰道改善其彈性。Vizintin等[45]用YAG激光治療VLS并最終改善性功能，共2次，間隔4～6周，有效安全地改善VLS。Lee等[41]使用鉺激光治療VLS，共4次，每次間隔1～2周，治療后2個月評估，77%的患者陰道壓力測定指標(biāo) （最大收縮壓、收縮壓和收縮持續(xù)時間） 均有所提高，70%的患者性滿意度提升。有研究[46]用YAG激光（波長2 940nm）治療205例絕經(jīng)期后女性，共3次，間隔30d。治療期：24個月，采用主觀視覺模擬疼痛量表（VAS） 和客觀陰道健康指數(shù)評分（VHIS）評估。結(jié)果顯示鉺激光治療12個月后陰道干燥和性交痛顯著降低，VHIS評分顯著增高 。

4.2.3 藥物治療

4.2.3.1 雌激素：常用于雌激素水平低下患者，尤其是絕經(jīng)期女性，局部用藥優(yōu)于口服。雌激素能提高會陰區(qū)神經(jīng)對振動覺、觸覺和壓力覺的敏感性，能降低痛覺敏感性，可增加陰道平滑肌對α-腎上腺素能刺激的敏感性，使陰道括約肌的收縮增強(qiáng)。也有一些研究表明長期使用雌激素會增加子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的風(fēng)險[47-48]。

4.2.3.2 他莫昔芬：Nery-Aguiar等[49]的動物實(shí)驗(yàn)研究證明他莫昔芬作為激素受體調(diào)節(jié)劑可使實(shí)驗(yàn)兔陰道黏膜上皮細(xì)胞中的Ki-67蛋白（標(biāo)記細(xì)胞增殖狀態(tài)的抗原）含量顯著升高。中藥方劑或制劑：劉妍等[50]用生物刺激反饋治療儀配合200mg葛根素注射液靜脈滴注治療PFD取得顯著效果。也有研究發(fā)葛根素注射液配合生物反饋治療后，盆底膠原蛋白與血管無明顯變化[51]。藥物治療可作為VLS輔助或備選治療，尤其是局部短期外用雌激素類藥物對修復(fù)組織及提高神經(jīng)敏感性有益。

4.2.4 盆底康復(fù)治療（Pelvic floor rehabilitation，PFR）：PFR包括凱格爾kegel運(yùn)動、電刺激、生物反饋。Kegel運(yùn)動是自主反復(fù)地收縮肛門及陰道的動作，是盆底肌肉縮緊的基礎(chǔ)治療。長期Kegel訓(xùn)練可有效改善VSL，但大部分患者無法正確收縮盆底肌群，部分患者錯誤收縮腹肌和臀大肌加重病情[52]，臨床常聯(lián)合生物反饋和電刺激治療?！吧锓答仭卑鸭∪饣顒有盘栟D(zhuǎn)化成視聽信號反饋給患者，正確指導(dǎo)鍛煉，長期應(yīng)用可形成肌肉記憶，獲得精準(zhǔn)訓(xùn)練效果，糾正錯誤?！半姶碳ぁ北蛔C實(shí)能有效改善PFD，同時加強(qiáng)盆底Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌力[53]，它通過電流對陰部和盆腔神經(jīng)的反射性刺激，或直接刺激效應(yīng)神經(jīng)肌肉，使其被動收縮，增加強(qiáng)度，促進(jìn)血液循環(huán)。孫智晶等[54]將324例產(chǎn)婦隨機(jī)分組，治療組產(chǎn)后6周開始電刺激+生物反饋，對照組自行Kegel運(yùn)動，產(chǎn)后6個月和1年治療組的Ⅰ類肌纖維肌力和Ⅱ類肌纖維肌力Ⅲ級及以上比率顯著提高。生物反饋電刺激聯(lián)合雌激素治療VLS的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用[55]。

4.2.5 生活方式干預(yù)：患者應(yīng)避免某些加重癥狀的不良生活方式，延緩陰道松弛進(jìn)程，預(yù)防POP。主要包括避免一過性或慢性的腹內(nèi)壓增高，如排便時過分用力、長期便秘、慢性咳嗽或穿緊身衣褲，水分?jǐn)z入充足并規(guī)律排空膀胱（間隔≤4h）；BMI≥28.0kg/m2應(yīng)減重；積極處理相關(guān)疾病，如長期便秘，長期慢性咳嗽[56]。

4.2.6 干細(xì)胞治療：骨髓間質(zhì)干細(xì)胞、自體肌源性干細(xì)胞、質(zhì)粒載體轉(zhuǎn)染的人臍血單克隆細(xì)胞成肌分化、5-氮雜胞苷誘導(dǎo)下的脂肪干細(xì)胞成肌化應(yīng)用于治療SUI。動物實(shí)驗(yàn)將自體脂肪源干細(xì)胞與成纖維細(xì)胞共同注射于尿道周圍，結(jié)果表明能明顯增強(qiáng)注射點(diǎn)及周圍尿道肌肉層壓力，雖然這些研究是針對SUI的治療，但尿道和陰道緊鄰，周圍組織大部分相同或相似性大，遂也可嘗試用干細(xì)胞治療VLS[57]。

4.2.7 心理治療：VLS部分患者有圍絕經(jīng)期抑郁癥狀，與外周血雌激素減少以及卵泡刺激素和黃體生成激素含量增加有關(guān)，圍絕經(jīng)期情緒障礙患者失眠、疲乏、抑郁、潮熱、出汗、心悸、易激動等癥狀發(fā)生頻率較高，尤以焦慮抑郁顯著，圍絕經(jīng)期情緒障礙的臨床特點(diǎn)是焦慮和抑郁癥狀共存且焦慮更突出。需要對其充分溝通及心理疏導(dǎo)，對于異常患者還應(yīng)注意是否合并情緒障礙、焦慮癥、抑郁癥。圍絕經(jīng)期女性心理健康需要得到重視，患者受到的社會關(guān)注程度與心理異?，F(xiàn)象間存在顯著相關(guān)性。因此，術(shù)后除了對該類女性常規(guī)護(hù)理外還應(yīng)著重加強(qiáng)社會心理支持，向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化[58-59]。

5 總結(jié)

綜上，陰道緊縮的RF治療用于輕中度VLS，其安全有效性總體來看優(yōu)于其它療法，尤其是能夠精準(zhǔn)控制溫度的設(shè)備安全性更好，手術(shù)方法更適用于有部分肌肉拉傷撕裂的患者，其中保留陰道黏膜的緊縮術(shù)效果更佳，注射填充自體脂肪、富含血小板的血清和玻尿酸也可應(yīng)用于VLS，但鮮有報道，補(bǔ)片應(yīng)用處于嘗試階段，干細(xì)胞尚未應(yīng)用于臨床。VLS的治療方式無論是手術(shù)方法還是非手術(shù)方法均需進(jìn)行更多臨床試驗(yàn)證明治療的安全性和有效性?？傊?，VLS的治療需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情的輕重程度以及依從性選擇合適的綜合療法，以期獲得最佳的臨床治療效果。

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[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-20

編輯/朱婉蓉