代 飛，蔡圣朝

(安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230041)

蔡圣朝教授是全國第五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首屆“江淮名醫(yī)”，全國首批名老中醫(yī)周楣聲教授學術繼承人，博士研究生導師，從事中醫(yī)臨床及教學工作40 a，在診治風濕病方面有著豐富的臨床經驗及獨到剪接。筆者有幸跟隨師承學習，現(xiàn)將其診療類風濕關節(jié)炎的臨床經驗總結如下。

1 類風濕關節(jié)炎的認識

類風濕關節(jié)炎是一以滑膜關節(jié)慢性炎癥病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，主要侵蝕軟骨及骨組織，導致關節(jié)結構破壞、畸形和功能喪失。在古代文獻中對其相關疾病有大量達描述和記載，如“痹病”“白虎歷節(jié)”“鶴膝風”等[1]。國家中醫(yī)藥管理局頒布推廣的“類風濕關節(jié)炎診療方案和臨床路徑”中采用“尪痹”病名，已故名醫(yī)焦樹德教授在20世紀80年代首次將骨質破壞、關節(jié)變形的痹病調整命名為“尪痹”[2]。蔡圣朝教授通過查看古文獻，指出古代的“歷節(jié)病”的病癥描述與當今類風濕關節(jié)炎的臨床癥狀最為接近。

2 病因病機的認識

2.1 風、寒、濕、熱、痰、瘀為標

蔡圣朝教授認為,風、寒、濕、熱、痰、瘀為尪痹發(fā)病之標實，風濕病廣義屬于中醫(yī)學“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗分忻鞔_指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，說明感受風寒濕三邪乃痹病主要發(fā)病原因。風寒濕邪，或風熱濕邪，乘虛侵襲人體，痹阻經脈，氣血津液痹阻經脈以致經脈不通。痹病日久，深入筋骨，氣血凝滯，痰濕瘀濁互結，留于筋骨關節(jié)之間，導致筋骨關節(jié)失養(yǎng)，最終發(fā)展為局部關節(jié)變形、屈伸不利、活動受限。

2.2 肝、腎虛為本

根據尪痹發(fā)病率分析可知女性及中老年人屬于高發(fā)人群，《內經·上古天真論》載“女子五七陽明脈衰，面始焦……女子七七，任脈虛，太沖脈衰少……”“男子五八腎氣衰…男子七八，肝氣衰，筋不能動，天葵竭……”，蔡圣朝教授指出尪痹以骨質破壞為主癥，古人曰“腎藏精主骨，肝藏血主筋”。蔡老認為，腎、肝虛為尪病發(fā)病之本，腎氣始衰，肝腎不足，筋骨關節(jié)失養(yǎng)，外邪易乘虛直中于筋骨關節(jié)。

蔡圣朝教授在繼承古人對尪痹認識的基礎上，并結合自身臨床經驗認為，本病總屬本虛表實，肝腎虛為本，風、寒、濕、熱、痰、瘀為標。

3 證型分類及治法

3.1 風寒濕痹證

肢體關節(jié)疼痛、重著，肢體關節(jié)冷痛，局部腫脹，屈伸不利，關節(jié)拘急，局部畏寒，得寒痛劇，得熱痛減，或有腫脹，痛處游走不定，關節(jié)屈伸不利，舌質淡紅，苔白膩，脈濡或滑。治法：祛風通絡，散寒祛濕。方藥：防風湯加減。針灸穴位：風池、陰陵泉、足三里、風門、脾俞、命門、至陽、腰陽關、陽陵泉、關常穴。

3.2 風濕熱痹證

關節(jié)腫痛，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，煩悶不安，或有發(fā)熱，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。治法：清熱除濕，活血通絡。方藥：宣痹湯合三妙散加減。針灸穴位：大椎、曲池、陰陵泉、太沖、合谷、外關、風池、肩髃、肩髎、環(huán)跳、陽陵泉、關常穴。

3.3 痰瘀痹阻證

關節(jié)腫痛日久不消，晨僵，屈伸不利，關節(jié)周圍或皮下結節(jié)，舌暗紫，苔白厚或厚膩，脈沉細澀或沉滑。治法：活血行瘀，化瘀通絡。方藥：小活絡丹加減。針灸穴位：合谷、太沖、三陰交、血海、陰陵泉、足三里、風池、風市、肩髃、肩髎、環(huán)跳、陽陵泉、關常穴。

3.4 肝腎虧虛證

關節(jié)肌肉疼痛，腫大或僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無力，關節(jié)發(fā)涼，畏寒喜暖，舌紅，苔薄白，脈沉弱。治法：補益肝腎，蠲痹通絡。方藥：獨活寄生湯加減。針灸穴位：肝俞、腎俞、風門、風池、太溪、太沖、三陰交、陰陵泉、肩髃、肩髎、環(huán)跳、陽陵泉、關常穴。

4 體 會

“辨證求因，審因論治”是中醫(yī)傳統(tǒng)治療原則，蔡圣朝教授根據其原則，指出尪痹的發(fā)病，多由人體衛(wèi)氣營血功能失常，或氣血虧虛，腠理疏松，經絡閉塞，導致風寒濕熱之邪乘虛而入，深入關節(jié)骨骼，日久而成。蔡圣朝教授出身中醫(yī)世家，擅用傳統(tǒng)的針法、灸法、刺血、火針及中藥治療疾病。

《內經》云：“正氣存內，邪不可干?！辈淌コ淌趶娬{尪痹的治療需補益肝腎、養(yǎng)血活血，輔以顧護胃氣之藥，臨床多選用熟地、半夏、陳皮、薏仁米、白術以健脾祛痰，配用丹參、紅花、桃仁、當歸等活血化瘀，顧護正氣，化痰祛瘀。

蔡圣朝教授通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)藤類藥物能改善病情，阻斷病情發(fā)展。在臨床中海風藤、雞血藤、忍冬藤、絡石藤及絲瓜絡為最常運用。《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡?！辈淌コ淌谡J為，凡藤蔓之品，質地堅韌，善于攀越纏繞。藤類藥物既可行氣活血，又具祛風祛濕的功效，同時為“通絡引經”使藥，用于尪痹為佳。

自漢代醫(yī)圣張仲景首創(chuàng)蟲類藥物搜剔通絡法到清代王清任活血祛瘀療法，歷代醫(yī)家善用蟲類藥物治療久病頑痹。蔡圣朝教授認為，尪痹多遷延難愈，病程較久，久病入絡，故尪痹治療中常用蟲類藥物地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、烏梢蛇，常可收到意外效果。另蟲類藥運用時間過長可傷陰，臨床中加滋陰藥予以糾偏[3]。

在治療方法上，蔡圣朝教授常選用放血療法及火針治療尪痹。中醫(yī)學認為，“久病必瘀”“久病入絡”，刺絡療法可達到“菀陳則除之”的目的。蔡圣朝教授善用火針療法，可改善關節(jié)疼痛和腫脹，火針治療痹病能夠溫陽散寒，疏通經脈止痛。《靈樞·官針》曰：“焠刺者，刺燔針則取痹也?！辈淌コ淌陂L期研究灸法，并廣泛將通脈溫陽灸用于治療類風濕關節(jié)炎，該療法具有通脈溫陽、調和營衛(wèi)、活血通絡、緩急止痛等作用。在針灸選穴時，蔡圣朝教授取治本之法，取關元、命門、腎俞以益火之原，振奮陽氣，驅散寒邪；取足三里、陰陵泉、商丘、解溪以益氣健脾、運化水濕，以及關節(jié)局部選穴，同時根據辨證配伍加減穴。

參考文獻：

[1] 徐鵬剛，王素芝.王素芝主任醫(yī)師治療類風濕關節(jié)炎臨床經驗[J].風濕病與關節(jié)炎，2016，5(12)：45-48.

[2] 晁恩祥.焦樹德教授與尪痹研究[J].中國中醫(yī)藥報，2001，3.

[3] 蔡圣朝.蔡圣朝臨證治驗[M].合肥：安徽科學技術出版社，2017:28；230.