呂向陽

(杞縣中醫(yī)院，河南 杞縣 475200)

謝文英是全國名老中醫(yī)傳承人，河南省第八批中醫(yī)診斷重點(diǎn)學(xué)科帶頭人兼學(xué)術(shù)方向帶頭人，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。二陳湯首見于《太平惠民和劑局方》，其功能主治為“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷，脾胃不和”。在此之前，《金匱要略》已有橘皮湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯等的記載，二陳湯正是在上述方劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步精簡變化而成，也被后世稱為“祛痰之通劑”?！峨s病源流犀燭》曰：“痰之為物，流動(dòng)不測，故其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！狈蜗导膊〉陌l(fā)生常與痰濕阻肺有關(guān)，痰濕阻肺可導(dǎo)致肺氣宣降失常，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、痰白清稀，甚則胸悶、氣喘等。筆者在跟師學(xué)習(xí)的過程中發(fā)現(xiàn)：謝教授常使用二陳湯加減治療肺系疾病，每獲良效?，F(xiàn)擇謝教授運(yùn)用二陳湯加減治療肺系疾病的驗(yàn)案3則，介紹如下。

1 二陳湯加減治療肺脹案

案1?；颊?，女，67歲，2017年3月3日初診。主訴：咳嗽、氣喘、胸悶5年余，加重半個(gè)月。患者自5年前開始每遇天氣轉(zhuǎn)冷即咳嗽、咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少、白、黏，咳甚則胸悶、氣喘；半個(gè)月前不慎感涼后咳嗽、咯痰加重。現(xiàn)癥：咳聲重濁，痰多、色白、清稀，胸悶，氣喘，咽癢，納差，眠差，困倦乏力，大便1次/d、不成形，體胖，面色暗，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈濡滑。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷：肺脹，辨證為痰濕阻肺、肺腎氣虛。治宜燥濕化痰，理氣和中。方予二陳湯加減，處方：清半夏10 g，陳皮10 g，茯神12 g，炒紫蘇子10 g，桂枝5 g，炒苦杏仁5 g，炮姜5 g，炒麥芽20 g，炒神曲20 g，焦山楂20 g，酸棗仁10 g，節(jié)菖蒲10 g，遠(yuǎn)志12 g，黨參片30 g。7劑。每日1劑，水煎服。2017年3月12日二診：咳嗽大減，仍痰多，飲食、睡眠漸好，但大便溏、2～3 次/d。上方去紫蘇子、桂枝、炒苦杏仁、炮姜、炒麥芽、炒神曲，加橘紅6 g、干姜6 g、炒白術(shù)10 g、茯苓30 g，繼服7劑。2017年3月20日三診：咳嗽消失，偶有晨起咳痰，睡眠、大便均好轉(zhuǎn)。在上方基礎(chǔ)上去橘紅、白術(shù)，加丹參20 g，續(xù)服10劑，以調(diào)理身體。

按 《古今名醫(yī)方論》曰：“肥盛之人，濕痰為患，喘嗽脹滿?！北纠颊唧w胖，且病程較長，此次感涼后引動(dòng)體內(nèi)痰濕，痰濕阻肺，導(dǎo)致肺失宣降，出現(xiàn)咳嗽、咯痰；痰濕易阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，則出現(xiàn)氣喘、胸悶；痰濕易阻礙脾胃，脾胃運(yùn)化功能失常，不能轉(zhuǎn)輸水津上歸于肺，反而積濕生痰，正如李中梓在《證治匯補(bǔ)》中所言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故出現(xiàn)納差、便溏；痰濕內(nèi)擾心神，故出現(xiàn)眠差。結(jié)合患者舌、脈，辨證其為痰濕阻肺、肺腎氣虛，故采用二陳湯加減以燥濕化痰、理氣和中。方中清半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，又能和胃降逆，為君藥。陳皮辛溫，入肺、脾經(jīng)，燥濕化痰，理氣健脾，以助清半夏燥濕化痰之力，又可合清半夏健脾和胃以杜生痰之源，為臣藥。佐以茯神健脾滲濕，以助清半夏、陳皮化痰之力，又可寧心安神以助睡眠；紫蘇子、桂枝、杏仁既能化痰止咳平喘，又可疏風(fēng)散寒；山楂、麥芽、神曲健脾消食和胃，以助脾胃運(yùn)化功能；遠(yuǎn)志、菖蒲、酸棗仁既能安神又能化痰；黨參補(bǔ)中益氣，顧護(hù)正氣?？v觀全方，標(biāo)本兼顧，靈活加減，故服藥7劑即癥狀大減。二診在原方基礎(chǔ)上稍去化痰止咳、健脾消食之品，加重健脾益氣補(bǔ)中之炒白術(shù)、茯苓等，側(cè)重于治本，則咳嗽基本痊愈。三診加丹參活血通經(jīng)，改善循環(huán)，以調(diào)理身體為主。

2 二陳湯加減治療咳嗽案

案2?；颊?，男，32歲，2017年7月26日初診。主訴：咳嗽、咯痰1周?；颊?周前貪涼吹空調(diào)后出現(xiàn)發(fā)熱、頭困重、鼻塞、流濁涕、咳嗽、咯痰、痰白黏，自行服藥(具體不詳)后效果不佳?，F(xiàn)癥：咳嗽，咯痰，痰白黏，陣咳劇烈，晨起咳重，遇涼后加重，四肢困重，納差，惡心，大便黏，舌苔白膩，脈弦滑?；颊咂剿叵彩秤湍仯骑嬀?。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為痰濕阻滯。治宜健脾燥濕，化痰止咳。方予二陳湯加減，處方：清半夏15 g，陳皮15 g，茯苓30 g，炒紫蘇子15 g，炒苦杏仁12 g，藿香15 g，佩蘭15 g，甘草片6 g。7劑。每日1劑，水煎服。2017年8月2日二診：咳嗽基本痊愈，舌苔薄、白膩。原方加白扁豆30 g，繼服7劑。

按 《醫(yī)門法律》曰：“痰飲之患，未有不從胃起者矣?！蔽戈枤馓撍?、無力化水行水是內(nèi)生痰飲之因。《素問》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇纱丝梢姡蛞涸醋杂凇帮嫛?，其中胃之“游溢”與脾之“散精”至為關(guān)鍵[1]。痰飲阻胃是二陳湯方證的主要病機(jī)。本例患者平素飲食不節(jié)，內(nèi)生痰濕，正值長夏季節(jié)多濕，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，痰濕阻滯于肺，肺氣失宣降，則出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰白黏；痰濕阻滯于脾胃，則出現(xiàn)納差、惡心；濕流四肢，則出現(xiàn)肢體困重。因患者辨證屬痰濕阻滯，故治療以健脾燥濕、化痰止咳為主。二陳湯加減方中清半夏、陳皮配伍燥濕化痰，理氣和胃降逆；茯苓、藿香、佩蘭醒脾健脾化濕，以復(fù)脾胃運(yùn)化功能；紫蘇子、杏仁降氣化痰止咳，以助清半夏、陳皮化痰止咳之力；甘草片可調(diào)和藥性，潤肺和中。二診加白扁豆，加強(qiáng)健脾利濕之力，以善后調(diào)理。

3 二陳湯加減治療哮證案

案3。患者，男，3歲，2017年8月5日初診。主訴：反復(fù)咳嗽喘3個(gè)月。患者3個(gè)月前感涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、噴嚏、流清涕、鼻塞、咳嗽，甚則呼吸急促，喉中可聞及哮鳴音，給予西藥(具體不詳)口服治療后，發(fā)熱、惡寒好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥：咳嗽，氣喘，喉中可聞及哮鳴音，痰白稀，納差，大便不成形，面色少華，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈濡?；颊咂剿伢w質(zhì)弱，易感冒。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮證，辨證為痰阻氣閉、肺腎氣虛。治宜燥濕化痰，理氣健脾。方選二陳湯加減，處方：清半夏6 g，茯苓15 g，烏梅5 g，甘草片10 g，炒苦杏仁10 g，炒白術(shù)12 g，炒枳殼10 g，干姜6 g，五味子6 g，生曬參20 g，酒萸肉10 g，蛤蚧1對。7劑。2 d 1劑，水煎服。2017年8月20日二診：偶有咳嗽，氣喘，有痰，痰白稀，喉中哮鳴音消失，納差，腹脹，大便成形。上方加厚樸10 g，繼服7劑。2017年9月2日三診：咳嗽、氣喘痊愈，未再復(fù)發(fā)。效不更方，繼服10劑，以調(diào)理身體。

按 本例患兒素有痰飲內(nèi)伏，復(fù)因感涼，引觸伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣壅阻于氣道，則氣道狹窄攣急，呼氣不利，痰氣相互搏擊，故出現(xiàn)痰鳴有聲；痰飲阻肺，肺氣宣降失常，則出現(xiàn)咳嗽、咯痰。哮病為本虛標(biāo)實(shí)之證，標(biāo)實(shí)為痰濁，本虛為肺脾腎虛。痰濁可導(dǎo)致肺、脾、腎虛衰，肺、脾、腎虛衰又可促使痰濁生成，使伏痰益固，且正虛又降低了機(jī)體抗御誘因的能力，本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，相互影響，故本病難以速愈和根治。結(jié)合患者平素體虛及舌、脈象，辨證其標(biāo)為痰阻氣閉，本為肺腎氣虛。患兒初診時(shí)正值哮喘發(fā)作期，故治療偏重于治標(biāo)，選用二陳湯加減以燥濕化痰、理氣健脾。方中清半夏為君，取其辛溫性燥，善能燥濕化痰，且能降逆和胃。佐杏仁化痰止咳平喘，以助清半夏化痰之力；茯苓、炒白術(shù)健脾滲濕；枳殼理氣寬中；干姜溫肺化飲；烏梅、五味子收斂肺氣，與清半夏相伍，散中有收，使祛痰而不傷正，并有欲劫之而先聚之之意；酒萸肉、蛤蚧補(bǔ)肺益腎，納氣定喘。甘草片為使藥，調(diào)和藥性，潤肺和中。諸藥合用，標(biāo)本兼顧。二診時(shí)，患兒諸癥大減，僅偶有咳嗽，但飲食不慎后出現(xiàn)腹脹，故原方加厚樸以行氣消積、燥濕除滿。三診時(shí)，哮喘未再復(fù)發(fā)，體質(zhì)較前增強(qiáng)，故以調(diào)理為主，考慮患兒哮喘責(zé)之于痰飲內(nèi)伏，且有正虛為本，故效不更方。

4 討 論

二陳湯被稱為“祛痰之通劑”，現(xiàn)代常用于治療支氣管炎、哮喘、肺氣腫、慢性胃炎、神經(jīng)性嘔吐、梅尼埃病等證屬濕痰者。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：二陳湯具有很好的鎮(zhèn)咳、化痰、平喘、增強(qiáng)免疫功能、抗炎等作用。蔡中琴等[2]研究發(fā)現(xiàn)：二陳湯提取物和粉劑均能通過抑制氨水的致咳作用、增加小鼠呼吸道酚紅的排泄來發(fā)揮其鎮(zhèn)咳祛痰平喘的作用。蘇奎國等[3]在研究運(yùn)用桑蘇二陳湯加味治療哮喘發(fā)作期大鼠模型時(shí)發(fā)現(xiàn)：桑蘇二陳湯加味能有效控制氣道炎癥，顯著減低哮喘大鼠血清中白介素1、白介素6及腫瘤壞死因子等水平，從而改善氣道的重塑。謝教授經(jīng)過一系列實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)：二陳湯加味在治療慢性阻塞性肺疾病時(shí)能夠調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群功能，進(jìn)而增強(qiáng)細(xì)胞免疫，提高免疫功能[4]；其能夠通過增強(qiáng)PBMCs中的HDAC2基因表達(dá)來提高HDAC2活性,進(jìn)而抑制TGF-β1及其受體基因的表達(dá)，并增加SOD和GSH-Px活性,減少M(fèi)DA生成,增強(qiáng)Sirt1基因的表達(dá),提高Sirt1活性,抑制Hif-1αmRNA表達(dá),減少IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP的合成與釋放,以發(fā)揮其抗炎、抗氧化損傷作用，進(jìn)而保護(hù)肺組織，改善肺功能[5-7]；其還能通過降低Smad3水平、提高Smad6和Smad7水平來協(xié)調(diào)Smad4基因表達(dá)，并調(diào)整HAT/HDAC的平衡,發(fā)揮其抑制細(xì)支氣管及肺組織結(jié)構(gòu)重塑的作用，保護(hù)氣道和肺的結(jié)構(gòu)與功能[8-9]。由此可知：二陳湯加味在臨床上用于治療肺系疾病既可以通過鎮(zhèn)咳、化痰、平喘、抗炎來改善現(xiàn)有癥狀，又可以通過增強(qiáng)免疫功能、抗氧化損傷及保護(hù)氣道結(jié)構(gòu)來發(fā)揮其遠(yuǎn)期療效，減少患者的發(fā)病次數(shù)。

謝教授在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)代人由于飲食結(jié)構(gòu)的變化易化生痰濕，故臨床多見痰濕為患者；因痰飲水濕均為機(jī)體津液代謝失常而產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物，相互間又可以轉(zhuǎn)化，如濕為水之漸、水為濕之積，痰為飲之積、飲為痰之漸等，故痰飲水濕常兼雜為患。李中梓認(rèn)為：二陳湯中“半夏之辛利二便而去濕，陳皮之辛通三焦而理氣，茯苓佐半夏，共成燥濕之功，甘草佐陳皮，同致調(diào)和之力”。謝教授臨證治療肺系疾病證屬痰濕者常采用二陳湯加味，并根據(jù)患者年齡的不同及季節(jié)的不同靈活加減，如：老年、幼兒患者多加黨參、白術(shù)等，以健脾益氣、固護(hù)正氣、標(biāo)本兼顧；青壯年患者則重在祛痰化濕，藥物的用量也加大，以治實(shí)證。治痰大法，濕則宜燥，寒則宜溫，熱則宜清，燥則宜潤，風(fēng)則宜祛，氣則宜行，血?jiǎng)t宜活，食則宜消，濁則宜開，虛則宜補(bǔ)，而總以二陳湯為主，據(jù)證加減則已[10]。謝教授指出：二陳湯“為治痰之妙劑，其于上下左右，無所不宜”，臨證使用時(shí)當(dāng)注意辨證運(yùn)用，靈活加減。