黨中勤，黨志博，王宇亮，許向前，趙長(zhǎng)普

(1. 河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京100700)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償，以高黃疸、凝血機(jī)制障礙(出血傾向)、肝性腦病、腹水為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，在我國(guó)以乙型肝炎病毒感染為主要病因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因乃正氣不足，感受濕熱疫毒之邪；病機(jī)為濕、熱、瘀、毒、虛相互膠結(jié)，并貫穿疾病始終。在我國(guó)，絕大多數(shù)ACLF患者是由乙型肝炎病毒感染引起的，乙型肝炎慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病情危重，疾病進(jìn)展迅速，病死率極高，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期給予積極有效的治療方法可以明顯提高患者的搶救成功率[1]。因此，進(jìn)一步探索不斷優(yōu)化的綜合治療方案仍為ACLF臨床治療中亟待解決的熱點(diǎn)問(wèn)題。

1 西醫(yī)學(xué)對(duì)于HBV-ACLF的治療及其不足

目前針對(duì)HBV-ACLF的治療仍無(wú)特效療法，西醫(yī)學(xué)治療手段主要包括抗乙肝病毒、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持、人工肝及肝移植治療。盡管目前新藥的開發(fā)和支持療法不斷進(jìn)步，內(nèi)科保守治療病死率仍高達(dá)60～70%。由于肝源不足、經(jīng)濟(jì)條件要求高以及技術(shù)準(zhǔn)入等問(wèn)題，目前肝移植還不能廣泛開展，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：在肝衰竭的治療中，盡早聯(lián)用中醫(yī)中藥可顯著提高患者的生存率[2]。

2 HBV-ACLF的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

肝衰竭中醫(yī)學(xué)無(wú)此類似病名，但因黃疸貫穿于本病的始終，且多伴神識(shí)昏蒙之候，所以可將其歸為“急黃”“瘟黃”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行探討。如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》載：“濕熱相搏……民病黃癉?！薄端貑?wèn)·平人氣象論篇》云：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！庇帧鹅`樞·論疾診尺篇》曰：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！薄督饏T要略·黃疸病》中也分為“黃疸”“谷疸”“酒疸”“女癆疸”和“黑疸”，并提出：“諸病黃家，但利其小便?！睔w納其病因?yàn)闈駸嶂虏。C(jī)為肝膽脾胃濕熱，其首創(chuàng)的茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子大黃湯等治療黃疸的名方一直延用至今。迄后現(xiàn)代醫(yī)家葉天士《臨證指南》指出：“陽(yáng)黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣并存，上不得越，下不得泄， 薰蒸遏郁，侵于肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤，黃如橘子色。”總之，古代醫(yī)家認(rèn)為黃疸主要分為內(nèi)外因，內(nèi)因主要是熱毒、濕熱內(nèi)蘊(yùn)；外因則是時(shí)行熱病。近現(xiàn)代中醫(yī)家對(duì)肝衰竭的病因病機(jī)也進(jìn)行了深入探討，關(guān)幼波[3]認(rèn)為：濕熱蘊(yùn)毒彌漫三焦，毒火攻心以致內(nèi)閉；陰陽(yáng)俱虛，濕熱無(wú)以運(yùn)化蒙蔽清竅所致。并在《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選》中提出：“治黃需解毒，毒解黃易除”“治黃必治血，血行黃易卻。”楊運(yùn)高認(rèn)為本病乃正氣衰竭、毒熱內(nèi)蘊(yùn)所致，治療上祛邪為主兼以扶正；康良石認(rèn)為急黃是由于熱毒內(nèi)陷所致，瀉火解毒為主要治則；周仲瑛認(rèn)為濕熱疫毒是主因，并善用大黃通腑退黃、蕩滌熱毒，減少腸道有毒物的吸收，防止毒邪進(jìn)一步內(nèi)陷。

筆者認(rèn)為：HBV-ACLF病因多為正氣不足，感受濕熱疫毒之邪所致，其主要病機(jī)為濕熱疫毒阻滯中焦，熏蒸肝膽；或熱毒熾盛，內(nèi)陷心包；或濕熱疫毒化火，灼傷血絡(luò)，迫血妄行所致。疾病晚期可出現(xiàn)肝、脾、腎功能俱傷；肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失開闔，導(dǎo)致氣、血、水及濕熱濁邪壅塞腹中而形成鼓脹，進(jìn)而可致氣機(jī)升降失常、上下不通而出現(xiàn)關(guān)格危象。其病機(jī)特點(diǎn)為濕、熱、瘀、毒、虛相互膠結(jié)，并貫穿疾病始終。本科室基于多年來(lái)診治本病的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，提出“涼血化瘀、利濕解毒、通腑降濁、顧護(hù)正氣”的治療原則這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并倡導(dǎo)中醫(yī)多途徑給藥方法治療[4]。

3 中醫(yī)多途徑給藥治療HBV-ACLF

3.1 辨證與辨病相結(jié)合

辨證施治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)和精髓，中醫(yī)學(xué)治病必須遵守辨證施治原則，但臨證時(shí)必須處理好病、證、癥的關(guān)系。首先要根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合四時(shí)、方域、民族習(xí)俗等要素，明確患者的中醫(yī)學(xué)病名；然后根據(jù)其癥、舌、脈表現(xiàn)，確定患者的證候類型；進(jìn)而要辨清其主癥與兼癥(次癥)。治療時(shí)要以辨證施治為主，同時(shí)要辨證與辨病相結(jié)合；對(duì)癥治療時(shí)，要針對(duì)主癥，兼顧次癥，做到有是“證”，用是“方”；有是“癥”，用是“藥”。根據(jù)HBV-ACLF的臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“急黃”“瘟黃”“血證”“鼓脹”等疾病范疇。茵虎退黃方是針對(duì)本病發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期研究而總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)效方，由茵陳、虎杖、赤芍、茯苓、豬苓、炒白術(shù)、郁金、車前子、玉米須等藥組成。臨床觀察該方具有清熱利濕、化瘀解毒、利膽退黃作用，對(duì)HBV-ACLF具有顯著療效[5]。

3.2 內(nèi)治與外治相結(jié)合

鑒于HBV-ACL屬于急危重癥，筆者推崇內(nèi)治與外治相結(jié)合的中醫(yī)多途徑給藥方案。筆者常根據(jù)患者具體病情，在辨證內(nèi)服茵虎退黃方的基礎(chǔ)上，加用中藥烏黃灌腸液(由大黃、烏梅、金錢草、虎杖、黃連、大腹皮等組成)保留灌腸，或加用中成藥(如苦黃注射液、茵梔黃注射液等)靜脈滴注治療。臨床研究[6]表明：大多數(shù)肝衰竭患者的胃腸黏膜多處于瘀血、水腫狀態(tài)，單純內(nèi)服藥物，吸收差，采用中醫(yī)多途徑給藥后可提高藥物的生物利用度，從而提高臨床療效。

3.3 中醫(yī)學(xué)特色療法與現(xiàn)代新技術(shù)相結(jié)合

對(duì)于HBV-ACL，多采用中醫(yī)學(xué)特色療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療新技術(shù)相結(jié)合，如中醫(yī)多途徑給藥聯(lián)合人工肝支持治療、腹水超濾濃縮回輸治療，可及時(shí)清除膽紅素及內(nèi)毒素，減輕患者癥狀，明顯提高搶救成功率。

3.4 綜合治療與辨證施護(hù)相結(jié)合

由于HBV-ACL患者常因勞累、生氣、飲食不當(dāng)、感冒等不利因素而致病情反復(fù)或加重。因此，在治療過(guò)程中，除綜合治療外，還必須重視辨證施護(hù)。筆者認(rèn)為：細(xì)節(jié)決定成敗，在治療過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏漏，就有可能影響整個(gè)治療，對(duì)于HBV-ACL患者，一定要根據(jù)其具體病情、體質(zhì)特點(diǎn)、生活背景等，制定中醫(yī)辨證施護(hù)要點(diǎn)，要求患者務(wù)必做到充分休息、合理飲食、保持良好的情緒。

3.5 治病與防病相結(jié)合

對(duì)于HBV-ACL患者，應(yīng)提倡“治未病”理念，即未病先防，既病防變。當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式是“生物-心理-行為-社會(huì)模式”。筆者認(rèn)為：人類的心理和行為是影響健康的重要因素，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸起著舉足輕重的作用，因此臨證時(shí)尤其要重視調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)和改變其行為方式，叮囑乙型肝炎患者平時(shí)要注意防患于未然，一旦感覺身體不適，一定要早診早治，并時(shí)刻牢記“健康五大基石”，即合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡、戒煙限酒、良好睡眠。這樣可以做到未病先防，既病防變，早日康復(fù)。

4 小 結(jié)

乙型肝炎慢加急性肝衰竭由于其發(fā)病率高、患者預(yù)后不良等問(wèn)題，受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，目前國(guó)內(nèi)已出臺(tái)了治療HBV-ACLF的診治指南，但其仍然以西醫(yī)學(xué)治療為主，尚未對(duì)中醫(yī)學(xué)治療做明確的規(guī)定。在治療HBV-ACLF時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合中西醫(yī)療法，使他們發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，從而在提高療效的同時(shí)，降低副作用。由于HBV-ACLF的病機(jī)特點(diǎn)為濕、熱、瘀、毒、虛相互膠結(jié)，虛實(shí)夾雜，因此，治療時(shí)始終要扶正固本，尤以顧護(hù)胃氣為主，著重健脾益氣，適時(shí)調(diào)補(bǔ)肝腎，而且在扶正的同時(shí)不忘涼血化瘀、利濕解毒、通腑降濁，采用中醫(yī)多途徑給藥方案，做到標(biāo)本兼治，防止并發(fā)癥發(fā)生，從而不斷改善患者的全身狀況，提高搶救成功率。