● 王 洋 陳海敏 王昌恩 李燦東▲

卵巢早衰指的是婦女在40歲以前因卵巢功能減退出現(xiàn)的血清促性腺激素升高、雌激素水平降低，主要表現(xiàn)為原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕，性欲下降、潮熱多汗、陰道干澀等類似更年期的癥狀的疾病，其不僅是婦科疾病也是屬于內(nèi)分泌領域的常見病，嚴重影響了婦女的身心健康和生殖健康，近年來發(fā)病率逐年增高，已成為當今醫(yī)學研究的難點之一[1-2]。

1 古代醫(yī)家對卵巢早衰的認識

古代醫(yī)學文獻中雖未明確提出“卵巢早衰”這一病名，但在“閉經(jīng)”“經(jīng)斷前后諸癥”“婦人臟躁”“不孕”等諸類病證的論述中可見類似記載?！秲?nèi)經(jīng)》中已有“早衰”的相關(guān)論述，如“陰氣自半”，正是說明到四十歲身體出現(xiàn)衰退的跡象，雖更強調(diào)對生理過程的認識，但和現(xiàn)代醫(yī)學對卵巢早衰關(guān)于年齡階段的規(guī)定有相似之處。歷代醫(yī)家多從“腎虛”“血枯”“血瘀”而論之，但我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，卵巢早衰患者除閉經(jīng)外，還常見情志抑郁、脅肋脹痛、時嘆息等肝氣郁滯的表現(xiàn)。

1.1腎虛是本病的病理基礎腎為先天之本，腎中精氣盛衰對女性的生理變化起決定作用。中醫(yī)學認為月經(jīng)的來潮需要腎精、沖任二脈的充盛和天癸至。如《素問·上古天真論》中關(guān)于女子生理變化的記載，均是圍繞腎中精氣盛衰以及腎之天癸至竭而發(fā)展變化的。古代文獻對“天癸”的論述亦頗多，如稱其為“腎間動氣”“元陰、元精”“天真氣降”“女精”等等。若先天腎氣衰弱，后天諸多勞損如房勞多產(chǎn)等耗腎傷精，直接影響著“腎氣、天癸、沖任、女子胞”的調(diào)節(jié)作用，使天癸不能充盈而過早耗竭，則會引起不孕、煩躁甚或閉經(jīng)等一系列腎精和腎氣不足的癥狀，因此腎虛是本病發(fā)病的基本病機。

1.2肝郁為本病病機之樞《傅青主女科·婦女年未老經(jīng)水斷》中曾有記載：“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心肝脾氣之郁者……倘心肝脾有一經(jīng)之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣矣……此經(jīng)之所以閉塞，有似乎血枯，而實非血枯耳?！备凳险J為血枯并非本病病機之關(guān)鍵，不能一概從血而論治，況且，女子善憂恚，女子以肝為先天，肝郁在諸病的發(fā)生中的作用斷不可忽視，此類論述在《萬氏女科》《臨證指南醫(yī)案》均有類似記載。另在《續(xù)名醫(yī)類案》中也認為婦女情志病發(fā)生率比男子高出一倍之多，肝主疏泄，肝性喜條達舒暢，而婦人多內(nèi)斂抑郁，稍遇煩惱，則氣結(jié)于中。而情志不遂最先傷于肝，肝氣郁滯，全身氣機不得通暢，血、津、液不得行，則病證百出。若肝失疏泄則沖任不和，氣滯則血行不暢，必致月事為病，若肝氣橫逆，氣滯經(jīng)脈，則可見乳房脹痛、脅肋疼痛、乳癖、癥瘕積聚及外陰諸患等?？梢姼斡魧D科疾病發(fā)病起著至關(guān)重要的作用。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對卵巢早衰的認識

現(xiàn)代醫(yī)家在精研古籍與臨床實際結(jié)合的基礎上，對本病的認識有了進一步的升華。大多數(shù)醫(yī)家均認為因本病主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和不孕，此類癥狀和腎之關(guān)系最為密切，腎虛是其病理基礎，而臨床上此類病人也會出現(xiàn)類似更年期的潮熱、心煩易怒等癥狀，故認為肝郁是其啟動因素。梁素梅總結(jié)林寒梅的經(jīng)驗，認為卵巢早衰是由外界因素刺激造成的自身卵巢功能衰退，認為腎虛為本，肝郁為標，心脾為重要影響[3]。屠佑堂認為本病病位責之脾腎陽衰，其生理功能類似于現(xiàn)代醫(yī)學的下丘腦—垂體—腎上腺系統(tǒng)[4]。夏天等人認為沖任失調(diào)是卵巢功能失調(diào)性疾病的重要發(fā)病機制[5]。張蕾等認為本病在治療上以補腎疏肝法為優(yōu)，認為腎虛肝郁是其根本原因，余癥隨之加減[6]。何賽萍則認為隨著社會的進步，人們生活壓力的增大，工作節(jié)奏的緊湊，肝郁的比例越來越高，認為卵巢早衰則類似于“亞健康狀態(tài)”“慢性疲勞綜合征”等現(xiàn)代病，需從肝郁入手進行認識[7]。張玉珍教授認為肝臟功能失調(diào)，會導致各種各樣的婦科疾病，運用養(yǎng)血柔肝藥治療類似病證效果較好[8]。

3 卵巢早衰中醫(yī)證的研究

在本病的證候研究中，朱璨等研究發(fā)現(xiàn)在卵巢早衰的證型中，腎氣不足型29.08%、肝腎虧損型21.97%、陰虛血燥型17.42%、氣血虛弱型15.79%、氣滯血瘀型8.97%、痰濕阻滯型4.82%、寒凝血瘀型1.92%[9]。魏智慧等認為本病應從腎入手兼顧它證，將本病分為腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛肝郁、痰濕阻滯四型[10]。劉妍總結(jié)其師經(jīng)驗，將本病大體上分為肝郁、脾虛、腎虛三種證型[11]。李慶齡等認為卵巢儲備功能下降數(shù)年內(nèi)將發(fā)展為卵巢早衰，并在對柴松巖、安內(nèi)真、史云、韓百靈、周華、尹飛鴻、金玲等眾多醫(yī)家的臨床病例分析研究中，將證型歸類為虛證和虛實夾雜證兩大塊。無論虛實均在腎虛的基礎上發(fā)病，虛證為兼雜肝陰虛或脾虛，實證為兼雜肝郁、血瘀、痰濕。從以上研究可以看出，盡管卵巢早衰的研究者對其病機的認識不盡相同，但對腎虛有著廣泛共識，而肝郁、血瘀、痰濕、血虛、陰虛等也為研究者所關(guān)注[12]。

4 卵巢早衰的現(xiàn)代研究及治療

現(xiàn)代醫(yī)學對卵巢早衰的確切發(fā)病機制尚不清楚，已知的卵巢早衰的誘因包括遺傳或免疫因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素等等，在治療上目前首選激素療法或者是免疫抑制劑，但存在著副作用及如抑郁、體重增加，乳腺或子宮內(nèi)膜癌、血栓栓塞性疾病，子宮出血等危險性。中醫(yī)學整體觀念以及個體化辨證施治的特點，在本病的防治方面具有一定的優(yōu)勢。

4.1針灸治療針灸以補腎為基礎治療卵巢早衰療效顯著，副作用少，但是目前關(guān)于針灸治療卵巢早衰的分型選穴配穴標準尚未得到統(tǒng)一。羅璽等經(jīng)Meta分析結(jié)果認為運用針灸治療本病效果顯著，患者月經(jīng)恢復情況明顯優(yōu)于西藥組[13]。王瑩認為針灸治療卵巢早衰的作用機制在于激活腦內(nèi)多巴胺分泌系統(tǒng)，通過對腦、垂體、卵巢的循環(huán)狀態(tài)的調(diào)整，改善機體生殖內(nèi)分泌功能，使其恢復正常[14]。何氏則認為可通過刺激督脈諸穴配以腎經(jīng)之涌泉可調(diào)其周身脈氣達濡二竅，取穴涌泉、大椎、靈臺、至陽等，并以B超及血清激素指標是否好轉(zhuǎn)作為療效評價的指標，總有效率達60%[15]。劉氏運用腎肝脾之俞募穴埋線方法，治療卵巢早衰療效顯著[16]。周氏采用艾灸配合口服補腎益精的中藥大補元煎加減治療卵巢早衰，并配合艾灸關(guān)元、腎俞、足三里和三陰交，治療總有效率達87.9%，療程為3個月左右[17]。

4.2中藥治療在對于卵巢早衰的中醫(yī)治療，大多數(shù)醫(yī)家均以補腎方劑為基本方結(jié)合辨證進行加減。楊氏從腎入手，自擬補腎湯以溫腎陽、益腎陰、調(diào)沖任，治療卵巢早衰[18]。朱氏等認為本病應用補腎養(yǎng)血的河車滋補湯加減(紫河車30g，熟地30g，龜甲30g，牛膝15g，黃柏15g，杜仲15g，人參10g，天冬10g，麥冬10g)進行治療[19]。有一部分醫(yī)家認為，肝郁是本病的常見病機，腎虛肝郁是臨床常見證型。如黃氏認為本病肝郁腎虛證最為常見，臨床上運用柴胡疏肝散隨癥加減(柴胡10g，制香附9g，當歸9g，淫羊藿12g，紫河車15g，菟絲子20g，鹿角膠片12g，八月札12g，夏枯草15g，枸杞15g，川續(xù)斷12g，川牛膝l0g)[20]。梁氏等在治療本病上自擬逍遙助卵煎加減，認為從肝入手，益腎養(yǎng)肝、活血通經(jīng)可促進卵巢排卵功能的恢復[21]。李河等認為可以補充肝腎之精血為主兼以疏肝健脾的補腎健脾調(diào)肝法治療[22]。

文獻中也有不少醫(yī)家認為瘀血是本病的病理產(chǎn)物。張氏等認為該病的主要病機為腎虛血瘀，治療當以補腎活血，擬方滋腎益經(jīng)活血湯加減[23]。除此之外，也有部分醫(yī)家認為中藥序貫療法在改善月經(jīng)周期方面優(yōu)于傳統(tǒng)療法，即根據(jù)月經(jīng)周期陰陽變化情況進行辨證治療，如秦氏在月經(jīng)第l到21天，用一陰煎加味滋陰養(yǎng)血兼清熱調(diào)經(jīng)，于月經(jīng)第22至28天，以桃紅四物湯加丹參、牛膝進行加減，療效顯著[24]。

4.3中西醫(yī)結(jié)合治療本病的西醫(yī)治療，有激素序貫療法(雌激素、孕激素)、睪酮替代療法、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、促性腺素(HMG/HCG)或氯米芬誘發(fā)排卵等方法，但均存在一定的副作用和禁忌癥。中西醫(yī)結(jié)合在治療本病上有一定的優(yōu)勢。胡氏通過對中西醫(yī)結(jié)合治療和西醫(yī)激素替代治療卵巢早衰的臨床療效進行Meta分析，認為中西醫(yī)結(jié)合治療本病能提高患者生存質(zhì)量，療效優(yōu)于單純激素療法值得借鑒[25]。鄔氏在對96例卵巢早衰患者中西醫(yī)治療后的結(jié)果進行分析，認為中西醫(yī)結(jié)合能有效改善患者的臨床癥狀，恢復患者正常月經(jīng)周期及血促性腺激素的水平，安全性高，副作用小，認為此法值得臨床推廣應用[26]。程徑等則采用中醫(yī)辨證施治加用小劑量雌孕激素、皮質(zhì)醇和維生素E調(diào)整月經(jīng)周期[27]。王榴英采用雌孕激素序貫療法結(jié)合滋陰降火，補腎活血的中藥進行治療，在卵泡發(fā)育期補腎陰為主；在排卵期滋陰兼活血通絡；在黃體形成期補腎為主；在黃體萎縮期即月經(jīng)期行活血調(diào)經(jīng)，臨床亦取得較好療效[28]。

5 展望

綜上所述，隨著本病發(fā)病率的逐漸上升，卵巢早衰以其高發(fā)性、異質(zhì)性、難治性成為中西醫(yī)婦科臨床研究的難點和熱點，已知的卵巢早衰的誘因包括：遺傳因素、免疫因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素等等，在治療上目前首選激素療法或者是免疫抑制劑，但存在著副作用及如抑郁、體重增加，血栓栓塞性疾病，子宮出血、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等危險性，現(xiàn)代醫(yī)學激素療法副作用一直飽受爭議，新的治療手段尚未成熟。由于基礎研究方面對理論認識的不足和臨床研究方面采取簡單的辨證分型，不同研究報道結(jié)論不盡一致。在中醫(yī)學認識中，本病存在著多個臟腑虛實證候的相兼夾雜和證的動態(tài)變化，盡管有不少研究者認為，本病以腎虛為主，但單純的腎虛及其證候病機均難以解釋本病所表現(xiàn)的年齡和臨床癥狀特征；其次，女性具有特殊的生理病理特點，肝郁對于氣機的影響，可以視為本病病理產(chǎn)物產(chǎn)生的關(guān)鍵，從肝郁而可演化出諸般癥候。中醫(yī)藥在安全性方面具有天然優(yōu)勢，對其進行證的客觀化研究和建立客觀評價體系意義重大。

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