黃志有 田丹杏 李瓊瑤 馬必東 黃兆明

[摘要] 目的 探討應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置入PICC的應(yīng)用。 方法 選取2017年1月～2018年1月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院病房需要進(jìn)行中心靜脈置管的患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組33例，使用超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管；對(duì)照組43例，使用超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC導(dǎo)管）。記錄并比較兩組置管成功率、留置導(dǎo)管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 試驗(yàn)組置管成功率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；試驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)（P < 0.05）；試驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管操作安全可行，拓展了PICC置管位置。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈；超聲；腋靜脈；導(dǎo)管插入術(shù)

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0078-03

Clinical application of ultrasound-guided axillary vein puncture for PICC catheter implantation

HUANG Zhiyou TIAN Danxing LI Qiongyao MA Bidong HUANG Zhaoming

Department of Oncology， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the application of ultrasound-guided axillary vein puncture for PICC catheter implantation. Methods From January 2017 to January 2018， 76 patients that needed central venous catheterization in Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang Chinese Medical University were selected and randomly divided into experimental group and control group according to random number table method. The experimental group （33 cases） was treated with ultrasound-guided axillary in axillary vein puncture for PICC catheter implantation. The control group （43 cases） was treated with ultrasound-guided axillary in axillary vein puncture for the central venous catheter （CVC） implantation. The success rate of catheterization， indwelling catheter time and complication rate were recorded and compared between the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of catheterization between the two groups （P > 0.05）； the indwelling catheter time in the experimental group was longer than that of the control group （P < 0.05）； the rate of catheter-related complications in the experimental group had no difference with that in the control group （P > 0.05）. Conclusion PICC catheter implantation with ultrasound-guided in axillary vein puncture is safe and practical， expanding the area of PICC catheter.

[Key words] Central vein； Ultrasound； Axillary vein； Catheterization

腋靜脈穿刺技術(shù)從1987年開始應(yīng)用于臨床以來，已經(jīng)在靜脈輸液及介入治療中得到廣泛應(yīng)用[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）的使用期限為1年，通常置管位置在上肢外周靜脈，通過外周靜脈進(jìn)入上腔靜脈，在需要長(zhǎng)期輸液或外周靜脈條件差的患者身上應(yīng)用廣泛。但仍有部分患者外周血管穿刺條件差或因病情不允許在上肢外周靜脈置入PICC導(dǎo)管。而經(jīng)腋靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管術(shù)，解決了上述問題，拓展了PICC導(dǎo)管應(yīng)用的置管位置，為需要長(zhǎng)期建立深靜脈通道的患者帶來了福音，避免了該類患者多次行中心靜脈穿刺置入臨時(shí)深靜脈導(dǎo)管。本研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月在溫州市中醫(yī)院病房需要行中心靜脈置管的患者76例，并簽署置管知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

需要>7 d的靜脈輸液者；輸注高濃度或強(qiáng)刺激的藥物；腸外營(yíng)養(yǎng)；靜脈化療；危重癥患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

置管位置有放療病史；植入起搏器者；置管位置有感染、瘢痕或其他影響穿刺的皮膚疾??；嚴(yán)重凝血功能障礙者。

1.4 材料

PICC導(dǎo)管為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，型號(hào)4Fr，單腔。中心靜脈導(dǎo)管為廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的單腔深靜脈導(dǎo)管，型號(hào)16G，長(zhǎng)度20 cm。

1.5 方法

76例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組33例及對(duì)照組43例。試驗(yàn)組采取超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管術(shù)，置管方法如下：患者采取標(biāo)準(zhǔn)體位，使用二維高頻超聲取胸壁腋靜脈穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾后，超聲探頭覆蓋無菌手術(shù)薄膜，超聲探頭緊靠鎖骨（可避免第1段腋靜脈穿刺），超聲顯示血管短軸平面，采用賽丁格技術(shù)[2]置入PICC導(dǎo)管；對(duì)照組采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC導(dǎo)管），方法：體位及超聲探頭取穿刺點(diǎn)同試驗(yàn)組，全程使用超聲引導(dǎo)[3]，置入深靜脈導(dǎo)管。若置管失敗，改其他途徑行中心靜脈置管。

1.6 觀察指標(biāo)

置管成功率；留置導(dǎo)管時(shí)間（拔管日期減去置管日期）；并發(fā)癥（氣胸、導(dǎo)管血栓、導(dǎo)管感染、誤穿動(dòng)脈、導(dǎo)管異位）發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率

試驗(yàn)組置管33例，成功30例，失敗3例，成功率為90.91%；對(duì)照組置管43例，成功40例，失敗3例，成功率為93.02%；兩組病例穿刺失敗后改行其他途徑穿刺成功。兩組置管成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 留置導(dǎo)管時(shí)間

試驗(yàn)組留置導(dǎo)管時(shí)間為（127±121）d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組[（28±18）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥（9.1%）：1例導(dǎo)管異位至右頸內(nèi)靜脈，1例誤穿腋動(dòng)脈，1例脫管。對(duì)照組有1例（2.3%）出現(xiàn)導(dǎo)管堵管。兩組均未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染、氣胸及血栓形成。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

3.1 腋靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)

中心靜脈置管是腫瘤患者以及其他需要長(zhǎng)期輸液患者的常用靜脈輸液通路[4]，可用于化療等刺激性藥物或輸液方案復(fù)雜的情況。鎖骨下靜脈穿刺置管是臨床上中心靜脈置管的常用部位[5]，相較頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管，置管后使用具有導(dǎo)管維護(hù)方便、較好的舒適性以及較低的導(dǎo)管相關(guān)感染率的優(yōu)點(diǎn)。但因鎖骨下靜脈毗鄰鎖骨下動(dòng)脈、胸膜和肺，其穿刺相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥較多[6]，如氣胸及導(dǎo)管夾閉綜合征[7]等。腋靜脈是鎖骨下靜脈在鎖骨內(nèi)后方向的延續(xù)，整體行走在胸壁，因其解剖特性[8]，在穿刺時(shí)有以下優(yōu)點(diǎn)：位置固定，容易穿刺；損傷伴行的動(dòng)脈時(shí)容易壓迫止血；因腋靜脈后肋骨阻擋，故穿刺進(jìn)入胸腔的可能性??；遠(yuǎn)離胸膜頂，不容易造成氣胸；可以超聲引導(dǎo)。鎖骨下靜脈下路穿刺時(shí)因鎖骨的阻擋不具有上述優(yōu)勢(shì)。

3.2 超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺

腋靜脈穿刺方法有體表解剖定位法[1]、靜脈造影[9]、Doppler血流探測(cè)儀引導(dǎo)及超聲引導(dǎo)等方法。體表解剖定位法方法復(fù)雜，不容易掌握。靜脈造影和Doppler血流探測(cè)儀因設(shè)備的可及性和操作復(fù)雜，不容易推廣。超聲設(shè)備普及率高，基層醫(yī)院大都配備，而且操作簡(jiǎn)便，移動(dòng)性強(qiáng)，方便配合臨床特殊的置管要求。目前超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺已在輸液港植入[10]、腦外科[11]、急診及危重癥患者[12]、腫瘤手術(shù)[13]等臨床各個(gè)科室廣泛應(yīng)用。超聲引導(dǎo)具有可視性，穿刺過程全程引導(dǎo)，減少了穿刺胸膜的可能，兩組穿刺都未發(fā)生氣胸。試驗(yàn)組出現(xiàn)1例誤穿動(dòng)脈，這和操作者初次使用PICC導(dǎo)管套件有關(guān)。進(jìn)一步熟悉器具之后試驗(yàn)組和對(duì)照組無誤穿動(dòng)脈案例。導(dǎo)管置入靜脈后立即使用超聲檢查同側(cè)頸內(nèi)靜脈是否有導(dǎo)管影；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，則及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置[14]。試驗(yàn)組出現(xiàn)1例導(dǎo)管異位，通過術(shù)后胸片觀察，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈夾角處返折。兩組一共有4例穿刺失敗，改行頸內(nèi)靜脈途徑穿刺。穿刺失敗原因分析如下：穿刺針在超聲引導(dǎo)下采用短軸平面時(shí)[15]能刺中腋靜脈，但放置導(dǎo)絲步驟時(shí)，導(dǎo)絲不能植入。短軸平面時(shí)穿刺針尖端不能被實(shí)時(shí)顯示，有時(shí)穿刺針針尖頂住血管壁，同時(shí)穿刺針與腋靜脈成45°角或更大，導(dǎo)致導(dǎo)絲不能順利植入。之后改進(jìn)術(shù)中操作方式，采用超聲長(zhǎng)軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針尖端實(shí)時(shí)顯示，刺中腋靜脈后壓低穿刺針和腋靜脈的角度，使導(dǎo)絲順利植入，完成置管操作。

3.3 PICC和CVC導(dǎo)管臨床應(yīng)用特點(diǎn)

經(jīng)外周靜脈置入PICC因操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)已在臨床廣泛使用[16-17]。該導(dǎo)管置管位置通常為上肢外周靜脈[18]。PICC置管操作一般由經(jīng)過培訓(xùn)合格的護(hù)士操作，經(jīng)上肢外周靜脈穿刺置入PICC，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈[19]。PICC置管日益規(guī)范，但仍有部分置管失敗或不能經(jīng)外周靜脈置入，究其原因?yàn)檠苓^細(xì)、外周靜脈血栓形成、上肢痙攣等[20-21]。置管失敗后導(dǎo)管棄用，這增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此類患者一般行中心靜脈穿刺置管，置入的CVC導(dǎo)管使用期限根據(jù)產(chǎn)品使用說明書為1個(gè)月，作為臨時(shí)導(dǎo)管使用。CVC導(dǎo)管在患者出院時(shí)拔除，或使用期限滿后拔管，并多次穿刺置管，增加了導(dǎo)管相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率。PICC導(dǎo)管使用期限為1年，患者出院后將帶導(dǎo)管出院，并每周1次在門診行導(dǎo)管維護(hù)。兩種導(dǎo)管使用期限管理的不同，反映在本研究中置管時(shí)間的不同。研究中有些患者使用CVC 1個(gè)月到期拔管后改成經(jīng)腋靜脈置入PICC，有些患者根據(jù)病情需要長(zhǎng)期輸液直接選擇PICC，所以留置時(shí)間是將來工作中選擇不同導(dǎo)管重要的考慮因素。王玥[22]在新生兒中應(yīng)用腋靜脈置入PICC，取得了成功。

本研究將超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)和PICC的優(yōu)勢(shì)結(jié)合，解決了PICC置管困難患者的輸液難題。在穿刺技術(shù)上，兩組成功率和機(jī)械并發(fā)癥無差別。在留置時(shí)間上，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)出了PICC的優(yōu)勢(shì)。而且在長(zhǎng)期帶管使用過程中，試驗(yàn)組無癥狀性血栓及導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生，輸液通暢，保障了靜脈輸液的順利進(jìn)行。通過本研究可發(fā)現(xiàn)，PICC置管途徑除了上肢外周靜脈外還可選擇腋靜脈，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：金 虹）