董 風(fēng)，王希茜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

呂宏生教授，第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，為首批名老中醫(yī)呂承全教授的學(xué)術(shù)繼承人之一，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科腎病學(xué)會(huì)常務(wù)委員。他從事中醫(yī)臨床40余年，潛心繼承研究呂承全教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)常見的原發(fā)性腎病、繼發(fā)性腎病、間質(zhì)性腎炎等的診斷治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤善治療糖尿病腎病。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，感受頗深，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。該病病因病機(jī)復(fù)雜，多屬本虛標(biāo)實(shí)證，歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病以氣陰兩虛為本，痰、濕、瘀(脂)為標(biāo)。呂師經(jīng)多年臨床實(shí)踐，對(duì)其病機(jī)有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)：認(rèn)為脾腎氣陰兩虛為本，瘀血、濕濁為標(biāo)，瘀血貫穿疾病始終。呂師認(rèn)為，本病多因先天稟賦不足、地理環(huán)境、過食肥甘、疏于勞作、七情過度、脾胃失調(diào)、痰飲水濕或失治誤治，致脾胃虛損，運(yùn)化失司，水谷肥甘之物無以化生氣血精微，而轉(zhuǎn)為痰濁積于體內(nèi)。旁及他臟，腎臟固攝無力，精微物質(zhì)隨尿液排出體外，形成蛋白尿；病情遷延日久，脾腎衰憊，陽虛、濁毒、瘀血膠著，可致血肌酐升高；久則五臟六腑受損，臟腑氣機(jī)失調(diào)，終至虛、瘀、毒共存體內(nèi)，發(fā)展至尿毒癥。

2 辨證論治

2.1 辨 證

2.1.1 脾虛濕阻型

主證：面白無華，形體虛胖，尿少水腫，肢重怠惰，腹脹納呆，脈多沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅胖大，邊有齒痕，苔薄黃。治宜健脾益氣，祛濕消腫。方用防己黃芪湯合苓桂術(shù)甘湯加減，藥物組成：黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、防己、茯苓、車前草、澤瀉、桂枝、甘草等。方中重用黃芪補(bǔ)氣升陽，利水消腫，近代研究[1]表明其具有明顯的降糖、降尿蛋白作用；脾虛較重者用黃芪、白術(shù)健脾益氣，藥量適中，以防滋膩生濕；濕盛者重用蒼術(shù)、茯苓、車前草、澤瀉，祛濕消腫，以使?jié)駸嶂氨M消。

2.1.2 胃熱濕阻型

主證：面色紅潤(rùn)，形盛體胖，頭脹眩暈，消谷善積，肢重怠惰，口渴喜飲，大便干，小便黃，脈滑數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。治宜清熱祛濕。方用防風(fēng)通圣散加減，藥物組成：防風(fēng)、黃芩、梔子、黃連、生石膏、甘草、白術(shù)、滑石、連翹、決明子等。胃熱熾盛者用生石膏、黃芩、連翹、桔梗、黃連清瀉胃中實(shí)火；梔子、滑石清熱利濕，使里熱素垢從二便排出；佐以白術(shù)健脾燥濕。諸藥合用，以達(dá)清熱祛濕之效。此類患者多合并高血壓、高脂血癥，加用決明子既可降壓，又可降脂，現(xiàn)代研究[2]表明：其作用于氨基酸及脂肪酸的代謝通路，可起到較好的調(diào)脂作用。

2.1.3 肝郁氣滯型

主證：肥胖，胸脅苦滿，胃脘痞悶，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，失眠多夢(mèng)，脈弦細(xì)，舌質(zhì)暗紅，苔白或薄膩。治宜疏肝理氣清熱。方用柴胡疏肝散加減，藥物組成：柴胡、枳殼、香附、郁金、牡丹皮、白術(shù)、茯苓、黃芩、萊菔子、決明子、合歡花等。肝郁氣滯者加柴胡、枳殼一升一降，以達(dá)郁邪；香附、牡丹皮、郁金、合歡花理氣活血解郁；白術(shù)、茯苓健脾燥濕；黃芩瀉胃火。全方諸藥合用辛以散結(jié)，苦以通降，氣滯郁結(jié)方可解除。柴胡疏肝散對(duì)血脂、血糖均有明顯改善，進(jìn)而阻斷或延緩代謝綜合征的發(fā)展[3]。

2.1.4 脾腎兩虛型

主證：肥胖，疲乏無力，腰酸腿軟，陽痿陰寒，脈沉細(xì)無力，舌質(zhì)淡紅，苔白。治宜溫腎健脾化濕，方用金匱腎氣丸合防己黃芪湯加減，藥物組成：熟地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、炮附子、黃芪、黨參、防己、山茱萸等。全方諸藥協(xié)用，調(diào)整肝、脾、腎3臟功能，亦開亦闔，寓瀉于補(bǔ)，以達(dá)溫腎化氣行水之功效。近年研究[4]證實(shí)：金匱腎氣丸能顯著降低2型糖尿病腎病大鼠的血糖及尿蛋白排泄率。

2.1.5 陰虛內(nèi)熱型

主證：肥胖，頭暈眼花，頭脹痛，腰膝酸軟，五心煩熱，或低熱，脈細(xì)數(shù)微弦，舌尖紅，苔薄。治宜滋腎養(yǎng)肝。方用杞菊地黃丸加減，藥物組成：枸杞、菊花、生地黃、牡丹皮、澤瀉、元參、女貞子、酸棗仁、石斛、葛根等。全方合用，補(bǔ)肝腎，利濕濁，育陰潛陽，可降壓并減少胰島素抵抗[5]。

2.2 論 治

2.2.1 常用減肥藥

對(duì)于肥胖患者，呂師喜用荷葉、決明子、茯苓、澤瀉、車前子、丹參、陳葫蘆、山楂、三棱、莪術(shù)、大黃等減肥中藥。

2.2.2 針刺治療

呂師善于配合中醫(yī)針刺治療。取穴原則：健脾益氣，以脾經(jīng)、胃經(jīng)、任脈穴為主。主穴：梁門、公孫、足三里。加減：脾虛痰壅者，加豐隆，內(nèi)關(guān)；肝郁夾濕者，加太沖、期門、豐?。惶叼鲎杞j(luò)者，加血海、膈腧、太沖；脾腎兩虛者，加關(guān)元、氣海。

3 病案舉例

患者，男，44歲，2014年12月12日初診。主訴：小便泡沫多3年余，右足痛1 d。癥見：右足疼痛，無口渴多飲、多尿、多食等三多癥狀，小便無熱痛，泡沫多，大便不干。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦?，F(xiàn)病史：患者3 a前因小便泡沫多，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白++，血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，彩超提示左側(cè)孤立腎，診為“慢性腎小球腎炎”，給予卡托普利片、百令膠囊、六味地黃丸等藥物治療，效差。1 d前患者因右足大趾紅腫疼痛，今來本院，輔助檢查：BP 140/90 mm Hg，Wt 97 kg，H 171 cm，24 h尿總蛋白定量1297 mg。血生化：TP 72.6 g/L，ALB 47.8 g/L，GLB 22.8 g/L，CHO4.66 mmol/L，TG 1.85 mmol/L，LDL 3.41 mmol/L，GLU 7.17 mmol/L，BUN 5.56 mmol/L，Scr 73 μmol/L，UA 515 μmol/L。體征：心肺肝脾無異常，四肢無水腫，右足大趾關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。中醫(yī)診斷：消渴病腎病，證屬正虛邪實(shí)證。治宜清熱燥濕、活血通絡(luò)。給予白虎湯合四妙散加減，藥物組成：生石膏30 g，知母10 g，炒蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，木瓜10 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，丹參30 g，車前草30 g，玉米須30 g，淫羊藿15 g。14劑，1 d 1劑，分2次，水煎服。囑低鹽低脂糖尿病飲食。二診：患者足痛已緩解，四肢稍水腫，無口渴等三多癥狀，大便不干，尿無熱痛。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦。給予祛濕消腫中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，防己10 g，茯苓30 g，白術(shù)10 g，川牛膝15 g，川芎15 g，薏苡仁30 g，桑寄生30 g，積雪草30 g，山茱萸10 g，芡實(shí)30 g，淫羊藿15 g，葫蘆巴30 g。14劑，1 d 1劑，分2次水煎服。三診：患者守上方略有加減治療5個(gè)月，體質(zhì)量減輕11 kg，自感體質(zhì)較前輕松，余無特殊不適。脈沉弦，舌質(zhì)紅，苔薄白。輔助檢查：BP 130/90 mm Hg，Wt 82 kg，24 h尿總蛋白定量109 mg。血生化：CHO 4.26 mmol/L，TG 1.73 mmol/L，LDL 3.41 mmol/L，GLU 6.95 mmol/L，BUN 7.67 mmol/L，Scr 83.5 μmol/L，UA 202 μmol/L，β2-mG 1.58 mg/L，α1-mG 22. 6 mg/L。繼用上方去芡實(shí)，14劑，1 d 1劑，分2次，水煎服。療效滿意。

按 糖尿病腎病是指長(zhǎng)期血糖控制不佳引起的腎小球動(dòng)脈硬化，為糖尿病常見并發(fā)癥。結(jié)合本案患者各項(xiàng)理化檢查，而以小便泡沫多、右足痛為主要癥狀，綜合舌脈，辨證屬正虛邪實(shí)證。呂師初診以急則治其標(biāo)，擬清熱燥濕、活血通絡(luò)法。擬方以石膏、知母配伍，清熱而不傷陰，且有抗菌消炎作用[6]；蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝清熱燥濕；土茯苓、萆薢利濕瀉濁；木瓜、玉米須利水消腫；車前草利水滲濕；丹參活血祛瘀；輔以淫羊藿祛風(fēng)濕痹痛。諸藥合用，患者足痛癥狀明顯緩解，療效顯著。二診辨證屬脾虛濕阻，久病血瘀證，改擬健脾益氣，活血化瘀,祛濕消腫法，隨證加減，全方切中病機(jī)。

4 小 結(jié)

糖尿病腎病起病隱匿，病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，中醫(yī)藥的研究前景十分廣闊。呂宏生教授經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病以脾腎氣陰兩虛為本，瘀血、濕濁為標(biāo)，瘀血貫穿疾病始終；治療上以健脾益氣溫腎、化瘀祛濕通絡(luò)為綱，辨證論治，以證訂方，隨癥加減。此外，本病多因感受外邪而使病情加重，遷延難愈，故臨證中呂師仍重視治標(biāo)祛邪，臨床收效卓著。另囑患者限制主食及油脂的攝入，定時(shí)定量定餐，忌辛辣刺激、肥甘厚味，調(diào)暢情志，保持心情愉悅。

[1]王曉南.中藥黃芪治療糖尿病腎病臨床療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，17(6)：182-184.

[2]鄧楠，余勝，劉文，等.決明子調(diào)脂作用的代謝組學(xué)研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26(8)：7-10.

[3]夏曉莉，羅思聰，劉淑玲，等.柴胡疏肝散對(duì)代謝綜合征大鼠肝X受體的影響[J].中醫(yī)雜志，2013，54(16)：1404-1406，1411.

[4]金智生，陳雪，李甜.金匱腎氣丸對(duì)實(shí)驗(yàn)性2型糖尿病腎病大鼠腎臟組織NO，NOS的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40(1)：56-59.

[5]劉立群.杞菊地黃丸治療高血壓合并糖尿病50例[J].陜西中醫(yī)，2009，30(11)：1492-1493.

[6]吳施國(guó).石膏與知母的配伍意義及機(jī)理[J].山西中醫(yī)，2010，26(2)：42.