韓景波，徐發(fā)飛

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

“經(jīng)方”一詞在古籍早有記載，如《漢書·藝文志·方技略》記載：“經(jīng)方者， 本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結(jié)，反之于平?！比缃?，經(jīng)方的含義中醫(yī)界看法不一，有學(xué)者認(rèn)為泛指方書之方及效驗(yàn)方，但普遍認(rèn)為經(jīng)方即是醫(yī)圣張仲景之方[1-3]。本文所及方劑即是仲景之方。經(jīng)方藥少而精，而組方結(jié)構(gòu)、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，正確運(yùn)用時(shí)效如桴鼓，從古自今廣為醫(yī)者所用。筆者從事臨床工作，臨證時(shí)常常觸及經(jīng)方，現(xiàn)將部分驗(yàn)案整理，并結(jié)合個(gè)人所感分析如下，供同行參閱。

1 冠心病支架植入術(shù)后(枳實(shí)薤白桂枝湯案)

例1 患者，男，48歲，2016年2月25初診。主訴：反復(fù)胸悶痛2周?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶，伴有氣緊，自感疲倦乏力，舌暗苔白，脈緩。患者已行冠脈支架植入術(shù)，但癥狀有所反復(fù)。西醫(yī)診斷：冠心病支架植入術(shù)后。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證屬心陽(yáng)不振、痰氣互結(jié)。治宜通陽(yáng)散結(jié)、祛痰下氣。給予枳實(shí)薤白桂枝湯合人參湯加減，處方：瓜蔞皮6 g，瓜蔞子6 g，紅參8 g，干姜15 g，白術(shù)15 g，生地黃25 g，藿香10 g，姜半夏9 g，薤白20 g，西砂仁10 g，枳實(shí)15 g，桂枝15 g，荷葉8 g，南山楂15 g，丹參15 g，山茱萸20 g。14劑，1 d 1劑，水煎服，每日分3次溫服(下同)。2016年3月15日，二診，患者仍時(shí)有胸悶胸痛，舌暗苔薄白水滑，脈左弱，右緩。守上方去藿香加肉桂4.5 g、茯苓15 g、炙甘草6 g，20劑。2016年4月12日，三診，患者訴藥后病情穩(wěn)定，未見(jiàn)明顯不適。心臟彩超示：室間隔及左室后壁厚度正常高值，建議檢測(cè)血壓。左室舒張功能下降。癥見(jiàn)：舌暗淡苔白膩水滑，脈沉弦。守上方去干姜加白豆蔻15 g，砂仁改為15 g，7劑。隨后患者反復(fù)前來(lái)就診，主要予枳實(shí)薤白桂枝湯加味，期間偶有乏力，但無(wú)胸痛胸悶等不適，辨治8個(gè)月余，患者訴病情穩(wěn)定，行心臟彩超提示：符合冠心心臟改變，左室舒張功能下降。左室前壁、前間隔乳頭肌水平及以下收縮運(yùn)動(dòng)減弱。2016年7月14日左心室射血分?jǐn)?shù)為57%(2016年9月22日的為63%)。囑患者清淡飲食、配合適當(dāng)活動(dòng)，前后治療8個(gè)月余，辨證辨病施治，對(duì)癥及舌脈各有偏重，配合西藥常規(guī)治療。囑患者清淡飲食、適當(dāng)活動(dòng)，胸悶痛癥狀基本未發(fā)、病情穩(wěn)定。

按 該患者病因病機(jī)乃是上焦陽(yáng)氣虛，無(wú)力推動(dòng)氣血津液運(yùn)輸，留滯胸中而成。治療時(shí)應(yīng)溫通上焦陽(yáng)氣。方中枳實(shí)行氣散結(jié)，桂枝溫通心陽(yáng)，薤白通陽(yáng)散結(jié)，瓜蔞子、瓜蔞實(shí)滌痰寬胸；“疲倦乏力，舌暗苔白，脈緩”此為體虛之候，故加用人參湯補(bǔ)脾益氣；再加用姜半夏、藿香化痰除濕，丹參活血通脈，山茱萸補(bǔ)心氣；而加生地黃逐血痹、除寒熱積聚[4]；荷葉升清以化濁，有調(diào)血脂、保護(hù)血管之效[5,6]；南山楂、砂仁行氣活血、健脾消食，以打開氣機(jī)運(yùn)輸之樞紐中焦。二診時(shí)“苔水滑，右脈緩”，故改用滲濕之力較強(qiáng)之茯苓，更加肉桂加強(qiáng)溫陽(yáng)之力，陽(yáng)氣盛則血脈通利。三診去干姜以防久服傷津液；加白豆蔻以健脾燥濕，并加大砂仁用量以溫中化濕。

2 難治性咳嗽(小青龍湯案)

例2 患者，女，50歲，2016年11月29日初診。主訴：咳嗽、鼻塞4 d?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽有痰、鼻塞、流清涕，咳嗽尤以夜晚為甚，咯痰色黃，咽癢，惡寒尤以背部明顯，自感面部發(fā)熱，體溫正常，舌稍暗苔薄白，脈左弦右緊?；颊咴V近幾年來(lái)每遇咳嗽時(shí)病程至少持續(xù)1個(gè)月以上，每每難以治愈，本次不慎受寒后咳嗽加重，經(jīng)治療無(wú)效。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒病，證屬外寒里飲證。治宜解表散寒、溫肺化飲。給予小青龍湯加味口服，處方：麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，姜半夏9 g，五味子8 g，白芷10 g，白前10 g，枇杷葉10 g，款冬花10 g，蘆根15 g，木蝴蝶10 g，金銀花10 g，炙甘草6 g。5劑，開水沖開，日分3次溫服(服法下同)。2016年12月6日，二診，患者訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，精力明顯恢復(fù)，仍稍有咳嗽，時(shí)有咯痰、色黃白相間，流黃涕但流涕較前減輕，無(wú)明顯咽癢，已無(wú)惡寒、面部發(fā)熱，無(wú)鼻塞。舌暗苔薄白，脈左弦右緩。守上方去金銀花、木蝴蝶，蘆根加至30 g、枇杷葉加至15 g，加紫菀10 g、石膏10 g。再予6劑后癥狀消失。

按 此患者每遇風(fēng)寒則咳嗽、咳痰、難愈，此為飲邪在內(nèi)，飲邪其外證可不著，而遇邪易現(xiàn)“形”。病因病機(jī)為外感風(fēng)寒，內(nèi)挾水飲，寒飲上搏于肺，肺失宣肅，肺氣上逆作咳。舌稍暗苔薄白，脈左弦右緊均是表寒內(nèi)飲之證。方用小青龍湯加味，小青龍湯具有解表散寒、溫肺化飲之功[7]，加入白前子、款冬花旨在加強(qiáng)其溫肺化痰止咳之力；白芷辛溫上達(dá)，既可溫散風(fēng)寒，又可宣通鼻竅；金銀花散其頭面部之熱；木蝴蝶利咽喉、止咳[8]；枇杷葉下氣止咳、清熱化痰；蘆根清熱而不傷津。于辛溫藥中加入枇杷葉、蘆根防止辛溫太過(guò)，傷其津液，亦防止入里化熱。一診后患者癥狀緩解，無(wú)面部發(fā)熱，故去木蝴蝶、金銀花，而咳黃白色樣痰、流黃涕，用小青龍加石膏湯(主治外感風(fēng)寒、伏痰于內(nèi)、郁熱之證[9])化裁。石膏在此為除郁熱之用；紫菀潤(rùn)肺下氣、化痰止咳以鞏固療效，輔以清其熱。飲邪遇風(fēng)寒仍易發(fā)，故平時(shí)應(yīng)避風(fēng)寒、調(diào)體質(zhì)。

3 干燥綜合征(桂枝芍藥知母湯案)

例3 患者，男，39歲，2016年5月5日初診。主訴：反復(fù)周身酸痛、乏力伴紅斑形成1年余。現(xiàn)癥見(jiàn)：乏力，手指關(guān)節(jié)稍腫大，周身散在紅斑，活動(dòng)后氣緊，時(shí)有心慌?；颊咴诋?dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院診斷為“干燥綜合征”，經(jīng)治療后發(fā)熱、周身酸痛消失。查體可見(jiàn)周身多處散在紅斑，未見(jiàn)脫屑。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：尫痹，證屬風(fēng)寒濕痹、營(yíng)衛(wèi)失和。治宜通陽(yáng)行痹、祛風(fēng)逐濕、和營(yíng)止痛兼補(bǔ)虛。給予中藥湯劑口服，處方：麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，赤芍10 g，生姜30 g，知母15 g，白術(shù)30 g，澤瀉10 g，白鮮皮10 g，靈芝10 g，肉蓯蓉20 g，仙靈脾20 g，熟附子(先煎)10 g，炙甘草6 g，桑寄生15 g，牡丹皮15 g，白茅根20 g。4劑，1 d 1劑，水煎服，1 d分3次溫服(下同)。2016年5月10日，二診患者心慌、氣喘好轉(zhuǎn)，無(wú)腰痛，舌稍暗苔白，脈沉數(shù)。守上方，6劑。2016年5月24日，三診患者紅斑有所減退，心慌氣緊有所緩解，時(shí)有煩熱，舌稍暗苔白，脈沉細(xì)稍弦。給予中藥湯劑口服，處方：麻黃10 g，白芍6 g，淫羊藿20 g，桑寄生15 g，生地黃20 g，靈芝10 g，蘇木15 g，白茅根20 g，甘草10 g，赤芍6 g，桂枝15 g，生姜30 g，白術(shù)30 g，防風(fēng)15 g，知母20 g，白鮮皮10 g，熟附子10 g，肉蓯蓉20 g，6劑。經(jīng)過(guò)4個(gè)月辨證治療后患者癥狀大減，指關(guān)節(jié)腫大減輕，雙手指紅斑變淡，除勞作外已基本無(wú)氣喘。

按 根據(jù)此患者癥狀，中醫(yī)診斷為尫痹[10]。給予桂枝芍藥知母湯。全方共奏通陽(yáng)行痹、祛風(fēng)逐濕、和營(yíng)止痛之效。再方中加入肉蓯蓉、仙靈脾、桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，從激發(fā)人體正氣的角度來(lái)治療以增強(qiáng)其祛風(fēng)濕之力；澤瀉甘淡滲利、利水去腎濁[11]；靈芝補(bǔ)氣平喘；白鮮皮、牡丹皮、白茅根用藥部位為根、為皮，而該患者病位在骨節(jié)、在肌膚，故用上3藥以清熱涼血、燥濕、祛風(fēng)解毒。二診時(shí)患者訴癥狀已緩解，藥證相符、已收效，繼用原方以鞏固療效。三診時(shí)患者訴煩熱，煩熱部位在胸中、在心也，故去牡丹皮用生甘草、生地黃。生地黃有養(yǎng)陰生津之效，既可除寒熱、除痹，亦可補(bǔ)腎填髓，除煩熱功效較牡丹皮佳，故改專入血分之牡丹皮為生地黃。此時(shí)可加用生甘草清熱解毒，增強(qiáng)生地黃除煩熱之效。全程主要以桂枝芍藥知母湯為方向，根據(jù)病情變化加減劑量及藥物，故能取得良好效果。

4 月經(jīng)不調(diào)(桂枝茯苓丸、麻黃細(xì)辛附子湯案)

5 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)治病有其獨(dú)特之處，就是四診合參。有時(shí)雖患者自感無(wú)不適，然舌脈亦可反應(yīng)患者的病情；此外，疾病的病理特點(diǎn)也應(yīng)予以重視。中醫(yī)經(jīng)方為臨證治病提供了良好方向，但亦不可機(jī)械套用，否則藥不對(duì)病，耽誤病情或者變生他癥。運(yùn)用經(jīng)方須四診合參，掌握該方的功效、治療范圍，以及藥物配伍，再切合病因病機(jī)辨證施用乃為良策。氣候、飲食習(xí)慣、人文等因素亦不可忽視。防治疾病時(shí)配合合理飲食與作息、調(diào)養(yǎng)情志等為佳。

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