史陽(yáng)琳，王明航，李素云，鄭路鑫

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的疾病，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，且氣流受限情況多不可逆，與肺部的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，且可引起全身不良效應(yīng)(如全身炎癥反應(yīng))[1]。COPD主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，氣喘，呼吸困難等，屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”范疇[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肺與大腸相表里，腸腑宜通，肺氣宜降，COPD多見(jiàn)于老年人，兼有腹脹、大便異常等胃腸道癥狀者居多?！傲酝轫槨?，通腸腑，有釜底抽薪、肅降肺氣之效，對(duì)于COPD的治療效果肯定[3]。關(guān)于COPD從腸論治，本文基于基礎(chǔ)理論、臨床治療和現(xiàn)代研究等方面作一論述，以期完善本病中醫(yī)治療。

1 基礎(chǔ)理論

COPD從腸論治理論來(lái)源于肺與大腸相表里理論。肺與大腸相表里關(guān)系首次見(jiàn)于《靈樞·本輸》，曰：“肺合大腸，大腸者，傳道之府。”同時(shí)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也記載有關(guān)于肺與大腸病理上的聯(lián)系，如在《素問(wèn)·咳論》中有“肺咳不已，則大腸受之”的記載，至東漢，醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論·大承氣湯方》曰：“陽(yáng)明病……短氣，腹?jié)M而喘?！笔状我浴胺闻c大腸相表里”思想指導(dǎo)臨床，創(chuàng)立大承氣湯治喘息、十棗湯治咳及紫參湯治肺痛等從腸治肺的效方[4]。孫思邈在《備急千金要方·大腸腑方·大腸腑脈論》曰：“肺前受病，移于大腸，肺咳不已，咳則遺矢便利?！闭f(shuō)明肺病經(jīng)久不愈易循經(jīng)下行，波及于腸腑[5]。吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》曰：“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。”體現(xiàn)出肺與大腸同治的思想，完善了肺腸相表里的理論[6]。

2 臨床治療

臨床中COPD除其主要臨床表現(xiàn)外，多伴見(jiàn)腹脹、便秘或大便不暢、厭食等胃腸道癥狀，且便秘與患者癥狀加重、COPD的急性發(fā)作及并發(fā)癥的出現(xiàn)呈正相關(guān)。臨床上，慢阻肺“從腸論治”常見(jiàn)可分為宣肺通腑法、益氣滌痰通腑法、理氣健脾通腑法、祛瘀通腑法、清肺通腑法等[7-8]。

2.1 宣肺通腑法

上以宣肺氣，下以通腑氣，使得全身氣機(jī)得以調(diào)暢，則可達(dá)咳喘止、腹脹除、大便通之效。屈毓敏等[9]通過(guò)對(duì)44例AECOPD患者的研究發(fā)現(xiàn)：西藥常規(guī)治療上加以宣肺通腑法，較單用西藥常規(guī)治療療效更為顯著。劉新宇等[10]研究65例AECOPD的患者發(fā)現(xiàn)：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合宣肺通腑法可縮短患者住院天數(shù)、癥狀好轉(zhuǎn)天數(shù)，改善患者生活質(zhì)量。辛大永[11]將62例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)西藥常規(guī)治療和宣肺通腑法組有效率為93.75%，西藥常規(guī)治療組有效率為63.33%，治療組療效明顯佳于對(duì)照組。

2.2 益氣滌痰通腑法

痰濁阻肺，氣機(jī)郁滯，宗氣不足，無(wú)以推動(dòng)，肺氣宣降失司，不予下達(dá)，腑氣不通，治療當(dāng)以益氣滌痰通腑。趙新愛(ài)等[12]運(yùn)用益氣滌痰通腑湯治療195例COPD合并呼吸衰竭且脫機(jī)困難的患者，在西藥治療基礎(chǔ)上加以益氣滌痰通腑湯不僅能改善患者腹脹等腸道不適癥狀，還能改善患者肺功能通氣狀況，提高患者脫機(jī)成功率。李喬南等[13]以益氣滌痰通腑湯聯(lián)合常規(guī)治療為試驗(yàn)組，對(duì)比常規(guī)治療組發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的脫機(jī)成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。張文田等[14]通過(guò)對(duì)120例COPD患者的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣滌痰通腑湯來(lái)治療，不僅能改善患者腹脹癥狀，且能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2.3 理氣健脾通腑法

COPD患者出現(xiàn)腹脹、便秘等胃腸功能紊亂表現(xiàn)的主要機(jī)制與氣虛及氣機(jī)阻滯密切相關(guān)[15]。臧東靜等[16]通過(guò)運(yùn)用枳術(shù)化瘀湯治療COPD患者胃腸功能的臨床研究，發(fā)現(xiàn)枳術(shù)化瘀湯加減治療有效率為86.7%，認(rèn)為枳術(shù)化瘀湯理氣健脾活血，既能改善COPD患者胃腸功能，又能改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。胡斌[17]在給42例機(jī)械通氣的COPD患者加用健脾通腑中藥后，能明顯緩解其消化道腹脹、便秘等不適癥狀，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及機(jī)械通氣時(shí)間。

2.4 活血祛瘀通腑法

COPD患者出現(xiàn)腹脹、便秘等胃腸道不適癥狀，也與COPD患者常常伴見(jiàn)血瘀證有關(guān)。COPD患者長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，低氧血癥及CO2潴留等引起的血液黏稠度增加、凝血機(jī)制異常及微小血栓形成，高黏、高聚及高凝的狀態(tài)普遍存在于COPD患者全身各個(gè)臟腑[18]。瘀血作為病理產(chǎn)物往往影響胃腸道功能，從而引起腹脹、便秘等癥狀。通腑法配以活血祛瘀治療COPD患者，能夠取得良好效果。彭文波等[19]認(rèn)為：在西藥治療基礎(chǔ)上加瀉肺活血通腑法(生大黃、芒硝、葶藶子、川芎、黃芩)能夠明顯提高治療的有效率(P<0.05)，降低患者癥狀積分及炎性指標(biāo)水平。姚永華[20]基于對(duì)120例AECOPD患者的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果指出：瀉肺活血通腑法能顯著改善患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，緩解患者臨床癥狀，提高臨床療效。

2.5 清肺通腑法

肺為嬌臟，熱邪傷肺，肺熱循經(jīng)下傳與大腸，肺不能布津液與大腸，則出現(xiàn)大便異常等改變。清肺通腑法是臨床中治療肺熱腑實(shí)型COPD患者常用方法。李麗[21]通過(guò)對(duì)60例AECOPD患者的研究發(fā)現(xiàn)：在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加宣白承氣湯，結(jié)果治療組咳嗽、咳痰、腹脹、便秘和干濕啰音等指標(biāo)相對(duì)于對(duì)照組改善明顯(P<0.05)，治療組能更好地提高AECOPD患者臨床療效、改善臨床癥狀和體征、降低炎癥指標(biāo)等，有賴(lài)于宣白承氣湯加味可瀉熱化濁、肅降肺氣、化痰平喘，調(diào)暢了腸腑的氣機(jī)，使得邪有出路。邵娜[22]認(rèn)為：大承氣湯加味能夠明顯改善AECOPD肺熱腑實(shí)證患者的臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)和減少抗生素使用天數(shù)。

3 作用機(jī)制

COPD患者體內(nèi)持續(xù)存在的炎癥介質(zhì)可引起胃腸功能障礙[23]。莫芳芳等[24]認(rèn)為：胃腸脹氣等一系列癥狀可能與肺部病變引起腸道內(nèi)氣體排泄障礙有關(guān)。從腸論治COPD的機(jī)制可能與其能影響氣道重構(gòu)和黏液高分泌、細(xì)胞因子和炎癥因子、氧化應(yīng)激及微生物菌群有關(guān)。

3.1 抑制氣道重構(gòu)和黏液高分泌

COPD從腸論治有賴(lài)于通利大腸之法能抑制氣道重構(gòu)、抑制氣道黏液高分泌。全貞雪等[25]認(rèn)為：COPD“從腸論治”產(chǎn)生效應(yīng)的原因之一可能是該治法能夠抑制氣道重構(gòu)，并通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)單用通利大腸之法和在治肺的同時(shí)增加治腸之法，均能抑制COPD模型大鼠的氣道重構(gòu)，進(jìn)而減輕氣道阻塞、通氣障礙，改善肺功能。鐘相根等[26]認(rèn)為：COPD“從腸論治”產(chǎn)生效應(yīng)的作用環(huán)節(jié)之一可能與其降低黏蛋白5AC(MUC5AC)mRNA水平及蛋白表達(dá)，增強(qiáng)支氣管組織水通道蛋白5(AQP5)mRNA水平及蛋白表達(dá)，從而抑制氣道的黏液高分泌有關(guān)。

3.2 改善細(xì)胞因子和炎癥因子

通腑法治肺效應(yīng)機(jī)制可能與其可改善COPD患者細(xì)胞因子和炎癥因子有關(guān)。石占利等[27]發(fā)現(xiàn)通腑法能使COPD合并呼吸衰竭患者的氣道炎癥因子水平得到有效改善。王坦等[28]認(rèn)為：COPD“從腸論治”產(chǎn)生效應(yīng)可能是其能夠降低機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子的含量，并通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是通利大腸，還是在治肺的同時(shí)增加通利大腸，均可以減少COPD模型大鼠外周血及肺泡灌洗液中細(xì)胞因子的含量，進(jìn)而使得全身及肺部局部的炎癥反應(yīng)得以減輕。

3.3 抗氧化應(yīng)激損傷

改善氧化/抗氧化失衡，降低氧化應(yīng)激損傷，可能是COPD“從腸論治”產(chǎn)生效應(yīng)的原因之一。李宇航等[29]認(rèn)為：COPD“從腸論治”能產(chǎn)生效應(yīng)，可能是其能夠改善氧化應(yīng)激，并通過(guò)研究40只雄性大鼠隨機(jī)分為正常對(duì)照組和氣管注脂多糖聯(lián)合熏香煙的模型組、治腸組、治肺組及肺腸同治組，14 d后發(fā)現(xiàn)：對(duì)比正常對(duì)照組，模型組大鼠還原型谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)和總抗氧化力(T-AOC)降低，丙二醛(MDA)升高(P<0.01)；對(duì)比模型組，治腸組MDA降低，而GSH、SOD升高(P<0.05)；對(duì)比治肺組，肺腸同治組GSH增高，MDA下降(P<0.01)，認(rèn)為通利大腸，能更好的改善COPD模型大鼠氧化/抗氧化失衡狀態(tài)。

3.4 平衡微生物菌群

COPD從腸治肺療法作用機(jī)制之一可能是調(diào)節(jié)腸道菌群失衡，可減輕對(duì)肺組織的損害。鄭旭銳等[30]認(rèn)為：肺部疾患可引起腸道菌群變化，腸道疾病也可導(dǎo)致肺部菌群的改變；且這種變化具有一定的同步性和相關(guān)性[31]。張經(jīng)文等[32]認(rèn)為：肺損傷伴見(jiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)，熱邪與腸中糟粕結(jié)合，引起腸管內(nèi)細(xì)菌繁殖，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素，內(nèi)毒素入血隨血液循環(huán)至全身各個(gè)器官，形成腸源性?xún)?nèi)毒素血癥，可加重肺組織傷害；并認(rèn)為通里攻下法治療有利于解除腸麻痹，促進(jìn)腸腔內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素等的排除，抑制腸道細(xì)菌的增殖；同時(shí)配合清熱解毒藥物能夠明顯增強(qiáng)對(duì)內(nèi)毒素的降解作用，抑制過(guò)量?jī)?nèi)毒素及炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致的過(guò)度炎性反應(yīng)，減輕對(duì)肺組織的損害。

4 小 結(jié)

綜上所述，根據(jù)肺與大腸相表里理論，COPD從腸論治效果顯著。但目前從腸論治COPD仍存在一些不足，如臨床治療以經(jīng)驗(yàn)性報(bào)道為主，缺乏大樣本研究；臨床治療具體機(jī)制尚不清晰；基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究不足等。相信隨著研究的不斷深入，從腸論治COPD的機(jī)制、實(shí)驗(yàn)研究及相應(yīng)的規(guī)范治則將會(huì)更加清晰，中醫(yī)藥從腸論治必將成為COPD有效治法的重要組成部分。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)[J].中醫(yī)雜志，2012，53(1)：80-84.

[3]李文怡，史鎖芳.通腑法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重研究進(jìn)展[J].四川中醫(yī)，2014，32(1)：162-165.

[4]莫芳芳，馬師雷，李鴻濤，等.基于中醫(yī)古籍研究的“肺與大腸相表里”理論源流及其內(nèi)涵探討[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(2)：165-168.

[5]王鍵，郜巒，鄧勇，等.“肺與大腸相表里”理論歷史源流和發(fā)展[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(9)：932-935.

[6]李鴻濤，高思華，王柳青，等.藏象學(xué)說(shuō)中“肺與大腸相表里”內(nèi)涵及其在溫病辨治中的運(yùn)用[J].中醫(yī)雜志，2011，52(4)：271-273.

[7]李文怡，史鎖芳.通腑法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重研究進(jìn)展[J].四川中醫(yī)，2014，32(1)：162-165.

[8]梁國(guó)平，王志英.通腑法治療肺系疾病的研究進(jìn)展[J].四川中醫(yī)，2013，31(1)：147-149.

[9]屈毓敏，張蕊.宣肺通腑法聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(17)：89-92.

[10]劉新宇，李俐，葉焰，等.宣肺通腑法治療痰熱郁肺型COPD急性加重期的研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(S2)：7.

[11]辛大永.宣肺通腑法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期對(duì)照觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26(12)：25，28.

[12]趙新愛(ài)，金曉燁，賀麗，等.益氣滌痰通腑湯輔助治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者100例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2014，55(13)：1120-1122.

[13]李喬南，楊智源.益氣滌痰通腑湯輔助治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(19)：200-200，201.

[14]張文田，賀麗，楊超，等.益氣滌痰通腑湯對(duì)慢性阻塞性肺疾病營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響[J].河南中醫(yī)，2014，34(03)：507-508.

[15]褚姣芙.論COPD老年患者緩解期“通下為補(bǔ)”[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(20)：82.

[16]臧東靜，徐靜，白潔.枳術(shù)化瘀湯改善COPD患者胃腸功能的臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8(7)：699-701.

[17]胡斌.健脾通腑法改善慢性阻塞性肺病機(jī)械通氣副反應(yīng)42例[J].河南中醫(yī)，2011，31(1)：57-58.

[18]林錦培，董競(jìng)成.清熱、活血及清熱活血方藥干預(yù)COPD的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(7)：1003-1007.

[19]彭文波，李淑芳.瀉肺活血通腑中藥結(jié)合西藥治療COPD急性期臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(7)：28-30.

[20]姚永華.瀉肺活血通腑中藥聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床研究[J].新中醫(yī)，2015，47(1)：66-67.

[21]李麗.基于“肺病治腸”理論治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[22]邵娜.加味大承氣湯改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺熱腑實(shí)證患者炎性反應(yīng)的研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41(9)：1923-1926.

[23]馮月娟，蔡薛芳，李習(xí)鵬，等.清肺通腑合劑對(duì)慢性呼吸衰竭患者胃腸功能障礙改善作用的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2012，19(2)：104-106.

[24]莫芳芳，李鴻濤，王柳青，等.中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(3)：512-515.

[25]全貞雪，鐘相根，李宇航，等.“通利大腸”對(duì)COPD大鼠氣道重構(gòu)的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(19)：157-161.

[26]鐘相根，李宇航，賈旭，等.“通利大腸”對(duì)慢性阻塞性肺疾病大鼠氣道黏液高分泌的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33(12)：809-813.

[27]石占利，方堃，李國(guó)輝，等.通腑法對(duì)慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)及氣道炎癥因子的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志(原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào))，2010，25(10)：1710-1713.

[28]王坦，張前，李宇航，等.“通利大腸”對(duì)COPD大鼠細(xì)胞因子含量的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(2)：104-107.

[29]李宇航，鐘相根，賈旭，等.“通利大腸”對(duì)慢性阻塞性肺疾病模型大鼠氧化應(yīng)激的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志(原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào))，2010，25(8)：1196-1198.

[30]鄭旭銳，楊宇，鄭秀麗，等.從肺腸微生態(tài)變化研究肺與大腸的相關(guān)性[J].中醫(yī)雜志，2011，52(10)：865-867.

[31]鄭秀麗，楊宇，唐洪屈，等.從肺與大腸的特異相關(guān)性探討“肺與大腸相表里”[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(5)：1492-1495.

[32]張經(jīng)文，陳海龍，張桂信，等.陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)腸道屏障損傷與肺損傷相關(guān)性的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014，22(11)：699-702.