綜述 審校

手術(shù)、放療和化療一直是癌癥治療最主要的手段，隨著腫瘤的免疫治療不斷取得進展，目前免疫療法已成為多種惡性腫瘤的有效治療方法。其主要方式包括：腫瘤疫苗、過繼輸注體外激活的免疫細胞、溶瘤病毒以及針對免疫檢查點的抗體［1］。其中，免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICPIs）的臨床應(yīng)用取得了較大成功。與通過直接的細胞毒性來發(fā)揮抗腫瘤作用的傳統(tǒng)治療相比，ICPIs在多種癌癥中表現(xiàn)出更高的緩解率和總體生存率。然而，在取得較好臨床療效的同時，ICPIs誘發(fā)的相關(guān)不良事件限制了其臨床應(yīng)用。本文就ICPIs的作用機制、臨床研究現(xiàn)狀、免疫相關(guān)不良事件的最新進展進行綜述，并分析當前面臨的問題及可能的解決方案。

1 ICPIs的作用機制

T細胞的活化，首先需要通過T細胞抗原受體（T cell receptor，TCR）與抗原提呈細胞（antigen presenting cell，APC）表面的主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）-抗原肽復合物相互作用，從而接受抗原信號的刺激并識別抗原，然后接受共刺激信號的作用。共刺激信號由CD28-CD80/CD86、CD154-CD40、OX40-OX40L、ICOS-ICOSL 等共刺激分子與其配體間的相互作用提供。此外，腫瘤微環(huán)境中存在的細胞因子和趨化因子等參與T細胞功能的調(diào)節(jié)。共刺激分子（也稱為共受體），多屬于免疫球蛋白超家族［包括CD28和ICOS、細胞毒性T淋巴細胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）、程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）、淋巴細胞活化基因3（lymphocyte-activation gene 3，LAG3）、T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子3（T cell immunoglobulin and mucin-containing protein-3，TIM-3）、B、T淋巴細胞衰減因子（B and T lymphocyte attenuator，BTLA）和TIGIT］和腫瘤壞死因子受體超家族（包括GITR、OX40、CD40和4-1BB等）［2］。由于其在T細胞活化過程中發(fā)揮關(guān)鍵性調(diào)節(jié)作用，因而被稱為免疫檢查點。在這些通路中，有一些向T細胞內(nèi)傳遞活化信號，而另一些傳遞抑制信號。理論上講，阻斷抑制性信號通路會促進T細胞活化，從而促進抗腫瘤免疫反應(yīng)，由此產(chǎn)生免疫檢查點阻斷這一治療方式。

1.1 CTLA-4

CTLA-4是在CD4+、CD8+T細胞和調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cells，Treg）表面表達的同源二聚體糖蛋白，是T細胞活化調(diào)控的關(guān)鍵分子。CTLA-4競爭性抑制CD28，從而抑制白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、IL-4的合成，減少IL-2受體的表達和阻滯細胞周期進程，最終抑制T細胞活化和增殖，促進活化的T細胞凋亡。CTLA-4對免疫應(yīng)答的負性調(diào)節(jié)作用還包括細胞外機制，如通過分泌免疫抑制性細胞因子誘導Treg［3］和促進APC中吲哚胺2，3-雙加氧酶的表達及活性。CTLA-4可能是Treg維持自身免疫耐受和免疫穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵，缺乏CTLA-4的小鼠會自發(fā)發(fā)生全身性淋巴組織增生。小鼠結(jié)腸腺癌模型中，通過抗CTLA-4抗體阻斷效應(yīng)性T細胞和Treg上的CTLA-4信號通路，導致腫瘤部位Treg的快速減少與CD8+T細胞增多［4］。

1.2 PD-1/PD-L1

PD-1主要表達于活化的CD4+和CD8+T細胞。其細胞外結(jié)構(gòu)域由單個IgV樣結(jié)構(gòu)域組成，其胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域包含免疫受體酪氨酸抑制序列結(jié)構(gòu)（immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif，ITIM）和免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換序列結(jié)構(gòu)（immunoreceptor tyrosine-based switch motif，ITSM）。在與其生理性配體PD-L1（B7-H1）/PD-L2（B7-DC）結(jié)合后，PD-1通過募集磷酸酶SHP-2，使TCR介導的信號傳導的主要整合子Zap70去磷酸化并失活［5］，從而抑制T細胞增殖及其效應(yīng)功能（如分泌IFN-γ和細胞毒活性）。某些腫瘤抗原可持續(xù)上調(diào)T細胞PD-1的表達，從而引起T細胞凋亡和功能抑制，這一機制被稱為同源抗原特異性T細胞耗竭。由此，PD-L1+細胞（APC和腫瘤細胞）引起PD-1+T細胞的凋亡、無應(yīng)答、耗竭以及促進IL-10等抑制性細胞因子的表達，最終介導腫瘤免疫逃逸。此外，PD-L1還能夠與活化的T細胞及APC表達的CD80分子相互作用傳遞抑制信號；PD-L1可能作為受體回傳信號，影響T細胞和腫瘤細胞的存活，但此機制有待進一步研究。因此，PD-L1可以同時充當配體和受體來執(zhí)行免疫調(diào)節(jié)功能［6］。

1.3 TIGIT及其他檢查點分子

TIGIT是一種新型共抑制性受體，在自然殺傷細胞（natural killer cell，NK細胞）、活化的T細胞、記憶性T細胞和Treg上表達，并通過影響T細胞和APC來抑制免疫應(yīng)答。TIGIT與PVR（poliovirus receptor）及PVRL2相互作用，可迅速觸發(fā)PVR、絲裂原活化蛋白激酶Erk和p38的磷酸化，進一步促進樹突狀細胞（dendritic cell，DC）合成IL-10，并抑制炎癥性細胞因子（如IL-12）的生成。分離培養(yǎng)的CD4+T細胞功能不受TIGIT的影響，當DC存在時，添加重組TIGIT或抗TIGIT抗體，則引發(fā)CD4+T細胞活性的抑制或增強［7］。由此可見，上述效應(yīng)依賴TIGIT誘導PVR陽性DC產(chǎn)生IL-10的能力。

其次，TIGIT通過 ITT（immunoglobulin tyrosine tail）和ITIM在NK細胞中發(fā)揮作用，導致NK細胞效應(yīng)功能降低。其可以抑制原代NK細胞和永生化YTS NK細胞殺傷表達PVR的靶細胞。研究證實TIGIT還能抑制NK細胞分泌IFN-γ［8］。此外，TIGIT可能通過破壞TCR復合物抑制T細胞活化和效應(yīng)功能。最后，TIGIT、CD226、CD96競爭性結(jié)合PVR，其中CD226具有最低的親和力，因此TIGIT和CD96具備一定競爭優(yōu)勢［9］，TIGIT的第3種作用即是競爭并干擾CD226結(jié)合及其信號傳導。綜上所述，TIGIT有望成為新的腫瘤免疫治療靶點。其他檢查點分子還包括TIM-3、LAG3、BTLA等。

2 ICPIs的臨床研究

2.1 CTLA-4抑制劑

ipilimumab是一種人源化抗CTLA-4的IgG1單克隆抗體。臨床試驗中，ipilimumab單藥治療惡性黑色素瘤患者的緩解率為11.7%。隨后的Ⅱ期研究顯示，疾病治療緩解率與ipilimumab的藥物濃度呈正相關(guān)，但是隨著藥物濃度的升高其毒性也隨之增加［10］。由于在兩項Ⅲ期臨床試驗中為患者帶來顯著的生存獲益，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準ipilimumab用于治療晚期黑色素瘤。此后，一項Ⅲ期研究評估了高危Ⅲ期黑色素瘤患者腫瘤完全切除術(shù)后ipilimumab輔助治療的效果，與安慰劑相比，其顯著改善患者的無復發(fā)生存率（46.5%vs.34.8%）［11］。據(jù)此，F(xiàn)DA批準ipilimumab用于這一適應(yīng)證，隨后的研究顯示作為輔助治療，ipilimumab在10 mg/kg的劑量下，無復發(fā)生存期、總生存期（overall survival，OS）和無遠處轉(zhuǎn)移生存期均得到顯著改善［12］。tremelimumab是另一種人源化抗CTLA-4的IgG2單抗。其在轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中顯示出抗腫瘤活性，然而在Ⅲ期試驗中未能達到主要終點（OS）并導致7例患者死亡［13］。另外，tremelimumab與重組干擾素α2b聯(lián)合治療Ⅳ期惡性黑色素瘤的結(jié)果也較差。因此tremelimumab已被排除于晚期黑色素瘤的治療。

多項臨床試驗評估了ipilimumab在其他癌癥中的療效，然而結(jié)果均不盡人意。在前列腺癌中，ipilimumab的早期研究結(jié)果表現(xiàn)出一定的臨床獲益，少數(shù)患者的前列腺特異抗原下降。然而，ipilimumab與安慰劑分別治療放療后的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的Ⅲ期研究卻未能達到主要終點（OS）［14］。CTLA-4阻斷劑單藥治療非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者僅顯示出較小的治療活性。ipilimumab聯(lián)合紫杉醇和卡鉑治療NSCLC的Ⅱ期研究顯示，相比于單純化療，階段性ipilimumab聯(lián)合化療組改善了無進展生存期（progression free survival，PFS）。在此基礎(chǔ)上開展了Ⅲ期試驗，該研究評估了ipilimumab或安慰劑聯(lián)合紫杉醇和卡鉑治療晚期肺鱗癌的療效，結(jié)果表明ipilimumab聯(lián)合一線化療并不能延長OS［15］。最近公布的Ⅱb期臨床試驗結(jié)果表明，與安慰劑相比，tremelimumab作為復發(fā)惡性間皮瘤的二/三線治療，并未顯著延長患者的OS［16］，目前正在研究聯(lián)合免疫治療是否可以提供更好的療效。此外，還有Ⅱ期和Ⅲ期試驗正在評估tremelimumab在胃癌、NSCLC、膀胱癌和前列腺癌中的表現(xiàn)。

2.2 PD-1/PD-L1抑制劑

nivolumab是一種全人源抗PD-1的IgG4抗體。2014年，F(xiàn)DA批準nivolumab用于治療晚期黑色素瘤。兩項Ⅲ期臨床試驗表明nivolumab在晚期黑色素瘤治療中有臨床獲益。一項研究比較了nivolumab與達卡巴嗪在BRAF野生型黑色素瘤中的作用，結(jié)果表明nivolumab的療效優(yōu)于化療，因其表現(xiàn)出更好的1年生存率（72.9%vs.42.1%）和緩解率（40.0%vs.13.9%）［17］。另一項研究比較了nivolumab與化療（達卡巴嗪或紫杉醇加卡鉑）對ipilimumab難治性惡性黑色素瘤患者的治療情況，結(jié)果顯示nivolumab組有更高的客觀有效率（objective response rate，ORR）（31.7%vs.10.6%）［18］。近期發(fā)布的臨床試驗結(jié)果證實，相比于ipilimumab單藥治療，nivolumab聯(lián)合ipilimumab能夠顯著改善惡性黑色素瘤患者的ORR（61%vs.11%）、PFS（未達到vs.4.4個月）和OS（63.8%vs.53.6%）［19］。

pembrolizumab是人源化抗PD-1的IgG1抗體。早期研究證明，對于ipilimumab難治性惡性黑色素瘤，pembrolizumab可能是有效治療手段。2014年，F(xiàn)DA批準pembrolizumab治療晚期黑色素瘤。一項Ⅱ期研究比較不同劑量pembrolizumab（2 mg/kg和10 mg/kg）與化療治療ipilimumab難治性惡性黑色素瘤的效果，證實pembrolizumab療效更好，3組患者PFS達到6個月的比例分別為34%、38%和16%［20］。此外，不同給藥時間的pembrolizumab（每2周或3周）與ipilimumab分別治療惡性黑色素瘤的Ⅲ期研究表明，pembrolizumab組的1年生存率更高（74.1%，68.4%vs.58.2%），該組患者也受益于較低的不良反應(yīng)發(fā)生率［21］。2015年，歐洲藥品管理局批準pembrolizumab治療ipilimumab難治性惡性黑色素瘤。近期，作為高危Ⅲ期黑素瘤患者腫瘤完全切除術(shù)后的輔助治療，pembrolizumab顯著提高患者的無復發(fā)生存率［22］。

在nivolumab治療NSCLC的前期研究基礎(chǔ)上，進行了兩項Ⅲ期臨床試驗。第一項研究比較了nivolumab和多西他賽在晚期肺鱗癌中的療效，結(jié)果顯示nivolumab組明顯優(yōu)于化療（OS：9.2個月vs.6.0個月；RR：20%vs.9%），而療效與PD-L1表達水平無關(guān)［23］。2015年，F(xiàn)DA批準nivolumab用于治療鱗狀NSCLC。第二項研究比較了nivolumab和多西他賽在晚期非鱗狀NSCLC中的療效，nivolumab組表現(xiàn)出生存獲益（12.2個月vs.9.4個月），緩解率為19%，并且PD-L1+患者比PD-L1-者RR更高（37%vs.11%）［24］。此外，一項pembrolizumab治療495例NSCLC的Ⅰ期研究中，患者ORR為19.4%，其中PDL1+患者的ORR更高（45.2%）［25］。因此，pembrolizumab獲準用于PD-L1+NSCLC，同時PD-L1免疫組織化學檢測被批準作為伴隨診斷試驗。另外兩種抗PD-L1抗體，atezolizumab［26］（對比多西他賽）和durvalumab［27］（對比安慰劑）均在Ⅲ期臨床試驗中為NSCLC患者提供臨床獲益。其他用于NSCLC的PD-1/PD-L1抑制劑正在開發(fā)中，包括抗PD-L1抗體avelumab和抗PD-1抗體PDR001。

一項Ⅲ期研究比較了nivolumab與依維莫司治療晚期腎癌的療效，nivolumab組表現(xiàn)出更長的OS（25.0個月vs.19.6個月）、更高的ORR（25%vs.5%）及更低的3/4級不良事件發(fā)生率（19%vs.37%）［28］。2015年底，F(xiàn)DA批準nivolumab用于一線血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑治療后進展的轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌患者。

在膀胱癌中，具有抗癌活性的PD-L1抑制劑atezolizumab已獲準用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，同樣獲準的還有durvalumab［29］。近期nivolumab治療DNA錯配修復缺陷型/微衛(wèi)星不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的Ⅱ期研究顯示，nivolumab為患者提供持久的應(yīng)答和疾病控制，69%的患者疾病控制≥12個周，反應(yīng)的中位持續(xù)時間＞12個月［30］。在卵巢癌、小細胞肺癌、默克爾細胞癌和肝癌中的前期研究顯示，PD-1/PD-L1阻斷具有早期活性。

3 免疫相關(guān)不良事件及其管理

ICPIs應(yīng)用過程中表現(xiàn)出一類與免疫激活相關(guān)的新毒性，被稱為免疫相關(guān)不良事件（immune-related adverse events，irAEs），這是T細胞抑制喪失導致自身免疫耐受受損的結(jié)果。irAEs可能會波及每個器官和系統(tǒng)，皮膚、胃腸道、內(nèi)分泌和肝毒性占主導地位。

3.1 抗CTLA-4抗體

常見的ipilimumab相關(guān)皮膚毒性包括皮疹（15%～33%）和瘙癢（25%～35%）［21，31］，更常見于惡性黑色素瘤患者。腹瀉在ipilimumab治療患者中的發(fā)生率為23%～33%。當ipilimumab以10 mg/kg劑量應(yīng)用時可能引起患者因結(jié)腸炎導致腸穿孔死亡［11］，因此對于中重度腹瀉病例必須進行緊急評估和管理。最常見的內(nèi)分泌不良反應(yīng)是垂體炎和甲狀腺功能減退癥。ipilimumab誘發(fā)的垂體炎平均發(fā)病率為13%，常見于男性和高齡患者［32］。ipilimumab相關(guān)肝炎常表現(xiàn)為肝酶的無癥狀升高，重者可誘發(fā)暴發(fā)性肝炎。一些少見的不良反應(yīng)包括葡萄膜炎、結(jié)膜炎、炎癥性腸病、肌病、淋巴結(jié)病、胰腺炎和腎炎。據(jù)報道，大部分ipilimumab相關(guān)irAEs在最初給藥后12周內(nèi)發(fā)生，并在發(fā)病12周內(nèi)消退［33］。

ipilimumab相關(guān)毒性較為普遍，有超過30%的患者需要全身性皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制劑治療。早診早治有利于降低嚴重irAEs的發(fā)生率。盡管皮膚毒性常表現(xiàn)輕微，但仍有中毒性表皮壞死松解癥和史-約綜合征的罕見報道，治療時需應(yīng)用皮質(zhì)類固醇并停用ICPIs。腹瀉和結(jié)腸炎的治療取決于患者癥狀的嚴重程度，如為中度或符合2級標準，則應(yīng)中斷ICPIs；對于伴有腹痛或腹瀉頻率＞6次/d的患者，須開始應(yīng)用激素；手術(shù)證實的結(jié)腸炎經(jīng)積極治療48～72 h后仍無法改善者，須應(yīng)用英夫利昔單抗［34］。垂體炎可表現(xiàn)為頭痛、復視、眩暈等非特異性癥狀，可通過實驗室檢查和腦部MRI確認，確診患者需長期激素替代治療，如激素無效，則應(yīng)口服霉酚酸酯。

3.2 PD-1/PD-L1抑制劑

PD-1/PD-L1抑制劑的irAEs與抗CTLA-4抗體類似。據(jù)報道，單用抗CTLA-4抗體治療的患者中3/4級不良事件的發(fā)生率為10%～18%，而單用PD-1/PD-L1抑制劑者僅為7%～12%［35］。PD-1/PD-L1抑制劑的器官特異性不良事件主要包括皮膚毒性、腹瀉/結(jié)腸炎、肝毒性、內(nèi)分泌毒性和肺炎。免疫相關(guān)性肺炎雖然罕見但最嚴重，其在肺癌中比其他癌癥更常見。對于無癥狀的1級肺炎，應(yīng)延遲使用ICPIs，并且1次/2～3 d監(jiān)測患者是否出現(xiàn)癥狀；對于有癥狀者，激素是主要治療手段，需輔以經(jīng)驗性抗生素治療直至去除感染；對于2級肺炎，應(yīng)停用ICPIs，直至降到1級；對于3～4級肺炎，應(yīng)永久停藥。

ICPIs可能引發(fā)高度irAEs，尤其是聯(lián)合治療。近期研究結(jié)果顯示ICPIs治療后出現(xiàn)101例嚴重心肌炎病例，同時觀察到癥狀早期發(fā)作，多數(shù)患者合并肌炎和重癥肌無力等，病死率高達46%。而且抗PD-1聯(lián)合抗CTLA-4與抗PD-1單藥治療相比，免疫相關(guān)性心肌炎的發(fā)病率與死亡率更高［36］。有報道2例惡性黑色素瘤患者經(jīng)ipilimumab和nivolumab聯(lián)合治療后發(fā)生致死性心肌炎，接受聯(lián)合治療和nivolumab單藥治療者出現(xiàn)嚴重心肌炎的概率分別為0.27%和0.06%［37］。

4 結(jié)語

調(diào)節(jié)免疫抑制通路是癌癥治療的一項重大突破。但CTLA-4抑制劑除了獲準用于治療惡性黑色素瘤之外，在其他癌癥類型中的療效均不盡人意，同時突出的毒性以及激素治療irAEs的相關(guān)不良反應(yīng)限制了其臨床發(fā)展的進程。PD-1/PD-L1抑制劑在多種癌癥類型中表現(xiàn)出良好的臨床療效，毒性在可接受范圍。然而，由于腫瘤免疫原性較低及免疫抑制性腫瘤微環(huán)境的影響，患者會對ICPIs產(chǎn)生耐藥。對此，聯(lián)合療法可以降低腫瘤負荷并增加腫瘤抗原暴露，提高免疫原性的同時改變腫瘤微環(huán)境，是當前改善耐藥的合理手段。雖然聯(lián)合療法為患者帶來生存獲益，但是顯著增加的毒性仍然限制其臨床應(yīng)用。為此，可以通過調(diào)節(jié)給藥劑量、時間和順序等降低毒性。工程化藥物遞送系統(tǒng)能夠改善藥物在靶細胞和組織中的積聚，增強療效的同時減少非靶組織的藥物暴露，也有利于降低毒性。此外，尋找有效的預測性生物標志物，從而選擇恰當?shù)幕颊呷后w進行治療，是當前的重點與難點。目前正在探討的用于ICPIs療效預測的主要指標包括PD-L1表達水平、腫瘤浸潤淋巴細胞與腫瘤突變負荷等。其均與應(yīng)用ICPIs的有效性之間存在一定程度的關(guān)系，但均具有明顯的局限性，因此需進一步研究以確定評估各項指標的最佳標準。綜上所述，明確耐藥機制，尋找提高療效的聯(lián)合療法同時降低毒性，以及優(yōu)化預測性生物標志物仍然是該領(lǐng)域的研究重點。