沈秀偉王建康王楊帆鮑平波

1 浙江省寧波市海曙區(qū)西門望春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 寧波 315016

2 浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

3 浙江省寧波市奉化溪口醫(yī)院 浙江 寧波 315502

4 浙江省寧波市海曙區(qū)中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

“諸氣膹郁，皆屬于肺”出自《素問·至真要大論》，為病機(jī)十九條之一。歷代醫(yī)家多從胸中滿悶咳喘之證多屬肺病解釋。如王冰將“膹”注釋為膹滿；張介賓注釋“郁”為痞悶，均不離肺主呼吸之氣失司的本臟病變。全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)王建康認(rèn)為，此條病機(jī)理論具有病機(jī)指向多元性，泛指全身氣機(jī)病變與肺氣郁滯相關(guān)，呈現(xiàn)多種臨床病癥。臨床上某些臟腑氣機(jī)郁滯之證，若疏肝理氣不效，可求助宣通肺氣。王氏對此病機(jī)理論體會頗深，每多效驗(yàn)，本文擇其醫(yī)案四則介紹如下。

1 郁證

王某某，女，49歲。2017年3月5日初診?；颊?年前因與人爭吵后心緒不寧，喜悲欲哭，眠差納呆，時感胸中滿悶。診見：口干口苦，尿少色黃，舌苔薄黃、舌尖紅，脈弦細(xì)數(shù)。其余檢查均正常。曾服疏肝健脾、寧心安神中藥乏效。病為郁證，辨證為心肺陰虛型郁證。治擬養(yǎng)陰潤肺、寧心安神為法。處方以百合地黃湯加味：百合、生地、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30g，麥冬、柏子仁、北沙參各15g，五味子5g，川連3g。服藥7劑，患者睡眠和口干口苦癥狀有好轉(zhuǎn)，但胸中滿悶及情緒不佳依然。此雖陰虛得滋，但肺氣郁滯未解。治擬養(yǎng)陰寧心、宣通肺氣。原方去川連、五味子，加桔梗5g，全瓜蔞、炒麥芽各30g，郁金15g。服藥14劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。繼以養(yǎng)陰宣肺法調(diào)治1月而愈。

按：本案首診時未重視肺氣郁滯之病機(jī)而僅用養(yǎng)陰安神，故療效不顯。二診參入宣通肺氣之桔梗、全瓜蔞、郁金、炒麥芽等藥物，取效滿意。肺氣郁滯與肝氣郁積的不同之處在于前者胸中滿悶，后者主要表現(xiàn)為兩脅脹滿。故前醫(yī)投用疏肝理氣之品無效，且疏肝解郁藥易辛燥傷陰，使其肺陰更傷，而宣通肺氣之品則無此弊端。

2 梅核氣

夏某某，女，42歲。2017年3月26日初診?；颊哐屎聿慨愇锒氯邪肽?，吞之不下吐之不出，伴有胃脘痞滿，干咳便干，身重乏力，形寒肢冷，舌苔薄白膩、舌質(zhì)淡紅，脈弦滑。喉鏡檢查無殊。胃鏡檢查示淺表性胃炎伴糜爛。曾用半夏厚樸湯、逍遙散等方藥未效。病為梅核氣，辨證為肺陽不展、肺氣郁滯、痰氣交阻。治擬宣通肺氣、化痰開結(jié)。處方：姜半夏、厚樸、茯苓各12g，蘇葉、薤白、杏仁、枳殼各10g,白芷、青皮、檳榔各15g，全瓜蔞、太子參各20g，桔梗、生甘草各5g。7劑后諸癥減輕。后繼服1個月而愈。

按：本案雖按常規(guī)應(yīng)用半夏厚樸湯理氣化痰散結(jié)，看似方藥對證，但實(shí)未抓住肺氣郁滯本質(zhì)?；颊甙橛行魏?，非僅痰氣交阻，而病本肺陽不展，肺氣郁滯，故宜在半夏厚樸湯基礎(chǔ)上加用薤白、杏仁、枳殼、白芷、全瓜蔞、桔梗等宣通肺陽之品，佐用青皮、檳榔導(dǎo)滯通腑，太子參、生甘草健胃和中，共奏理氣化痰、宣肺通陽、導(dǎo)滯散結(jié)之功。此案提示宣通肺氣要著眼通達(dá)肺陽，陽不痹阻方能肺氣通暢。

3 習(xí)慣性便秘

董某某，女性，28歲。2017年3月12日初診。患者習(xí)慣性便秘3年。診見：大便每5～6天1行，便質(zhì)不干，欲便不爽，時有胸脘脹滿，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦滑。曾做腹部B超、腸鏡檢查無殊。曾用六磨飲子、麻仁丸等加減效果不顯。辨證為肺氣郁滯，傳導(dǎo)失司之便秘證。治擬肅肺降氣、通便導(dǎo)滯。處方：木香、烏藥各10g，檳榔、枳殼、杏仁各12g，萊菔子、桑白皮各15g，瓜蔞仁、蘇子各20g，制軍5g。服用7劑，1周內(nèi)解大便3次。原方加減調(diào)理半月大便正常。

按：本案便秘時間雖長，但便質(zhì)不干，欲便不爽，非腸燥使然。并伴胸脘脹滿，亦屬肺氣郁滯所致。然通達(dá)肺氣，有宣通、肅降之異。本案選用萊菔子、桑白皮、瓜蔞仁、蘇子、杏仁等潤肺下行之品，具有肅降肺氣、潤腸通便之功，與其他理氣導(dǎo)滯之品相配通便療效顯著。

4 前列腺增生癥

王某某，男性，76歲。2017年3月5日初診?；记傲邢僭錾?0年余，伴咳喘5年。診見：小便量少頻數(shù)，夜尿5～6次，小腹脹滿，咳喘胸悶，咳痰白稠量少。舌苔黃膩、舌質(zhì)偏紅，脈弦滑。辨證為痰熱阻肺、肺失通調(diào)、水道失利。治擬清熱化痰，肅肺調(diào)水。處方：炙麻黃、杏仁、龍膽草、柴胡、浙貝各9g，黃芩、石韋各12g，生地、牡蠣（先煎）各30g，山梔、當(dāng)歸、莪術(shù)、烏藥各10g，車前子（包煎）20g，桔梗6g。以此方為主治療3個月，小便次數(shù)轉(zhuǎn)常，咳喘減輕。B超復(fù)查前列腺較前縮小。后以麥味地黃丸滋腎養(yǎng)肺善后。

按：本案患者尿頻，病在下焦，但單用清熱利濕、化痰散瘀方藥恐難達(dá)到最佳效果。若上溯本源，下病上治，配用肅肺降氣之品，或能增加療效，故以龍膽瀉肝湯加石韋、莪術(shù)、烏藥清熱利濕、化瘀散結(jié)基礎(chǔ)上合用麻黃、杏仁、桔梗、浙貝、牡蠣等肅肺降氣之藥，既治咳喘，又助調(diào)水。