白 鈺 馬鳳岐 王恒蒼 楊益萍 陳永燦

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

胡寶書（1869—1933），名玉涵，別名治安，以字行，浙江紹興人，“紹派傷寒”醫(yī)家中的杰出代表，著有《傷寒十八方》，點(diǎn)校、整理其祖父之遺著《校正藥性》，還有大量醫(yī)話、醫(yī)案等逸稿留世[1]。胡氏業(yè)醫(yī)四十余年，精研時(shí)病，亦通雜病，醫(yī)理多有發(fā)微，臨證每有效驗(yàn)，可謂學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者在閱讀胡氏留存醫(yī)案時(shí)發(fā)現(xiàn)，其在泄瀉、痢疾和脅痛、黃疸、臌脹等脾胃病的治法方藥方面頗有特色，值得研究學(xué)習(xí)，現(xiàn)就上述病癥將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 泄瀉痢疾 清補(bǔ)導(dǎo)潤各相因

胡氏治療泄瀉和痢疾的醫(yī)案不少，占有記載的脾胃病醫(yī)案的四成。泄瀉與痢疾雖病因有異，但均表現(xiàn)為大便次數(shù)增多和性質(zhì)改變，且胡氏治療泄瀉和痢疾時(shí)治法有相似之處，相互參照，更有學(xué)習(xí)價(jià)值。胡氏治療泄瀉痢疾，治法涉及利濕、補(bǔ)虛、消導(dǎo)、潤燥，頗為靈活，處方用藥也別具一格，值得體味。

1.1 清熱利濕：《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“濕勝則濡瀉?！薄渡蚴献鹕鷷酚衷疲骸按蟮至≈「杂蓾裾魺崽N(yùn)，以致氣血凝滯，漸至腸胃之病?！睗駸釣榛际切篂a和痢疾發(fā)病的主要因素，清熱利濕也是胡氏的常用治法。如治“陳某。下痢腹痛后重，時(shí)下圊血，肛門熱痛，脈沉弦。熱邪傳入厥陰，血液內(nèi)耗，宜白頭翁湯加減。白頭翁、黃柏、秦皮、金銀花各三錢，黃連一錢，陳皮一錢五分，火麻仁六錢”。白頭翁湯為治濕熱痢疾的經(jīng)效名方[2]，再加金銀花清熱解毒，陳皮化濕理氣，火麻仁潤下導(dǎo)滯，共奏清熱利濕之功。又如治“黃某。暑熱夾濕，淫亂腸胃，每利必兼腹痛后重，欲解不爽。脘悶，苔厚，脈弦滑，宜利濕分清主之。冬瓜仁、赤茯苓、瓜蔞皮、滑石各四錢，通草、陳皮各一錢五分，木香八分，焦六曲、山楂炭各三錢，荷葉半張”。暑熱相搏，夾濕蘊(yùn)結(jié)腸胃，故治以清化暑濕為主。

1.2 補(bǔ)火益土：若脾腎陽氣虛衰，脾陽不能溫煦，運(yùn)化水谷失常，從而引起瀉痢。如治“李某。脾腎虛寒，多致泄瀉，有數(shù)月未愈。至春木已動(dòng)，勢必克土。腹?jié)M氣逆，小便澀少，乃腫脹之根。若不益火生土，日吃疲藥，焉能卻病。老東參（另煎，沖）一錢，附片、益智仁各一錢，茯苓、白術(shù)、菟絲子餅各三錢”。久瀉導(dǎo)致脾腎虛寒，故用人參、附子、菟絲子溫腎補(bǔ)火，白術(shù)、茯苓、益智仁溫脾助運(yùn)，發(fā)揮溫補(bǔ)脾腎而止瀉的有效作用。又如治“朱某，下痢呃逆，兩足徹冷，兩脈虛微。此火衰于下，土虛于中，因之升降失常而泄瀉無度。飲食所生之津液，不得四布而反下泄矣！當(dāng)大劑溫補(bǔ)以恢復(fù)元?dú)猓瑪M桂附理中湯。別直參（另煎）一錢，白術(shù)三錢，甘草、桂枝各一錢五分，淡附片一錢，干姜五分”。下痢過劇導(dǎo)致命門火衰，故用桂附理中湯回陽溫中治之。

1.3 消導(dǎo)緩下：前賢有云“無積不成痢”“痢無止法”，提示瀉痢的治療要重視內(nèi)有積滯的病機(jī)，不可貿(mào)然止痢。胡氏在此方面頗有經(jīng)驗(yàn)，對于氣滯不通或內(nèi)有積滯的痢疾采用消導(dǎo)緩下法，方藥拿捏也十分到位。如治“謝某。瀉痢發(fā)于夏秋之交，癥見胸悶腹痛，苔白厚而膩，脈遲，唯右寸稍弦。此暑濕內(nèi)侵，積于腸胃，其間有飲食生冷，不能速行，以致火氣不得舒伸，逼迫于下，故見里急后重不爽。法宜消導(dǎo)利濕潤下之品。檳榔、冬瓜仁、麥芽、滑石、瓜蔞皮各四錢，焦六曲三錢，廣木香八錢，厚樸一錢五分”?；颊咭蝻嬍成浞e滯腸胃，故用檳榔、木香、厚樸理氣寬中，配合麥芽、焦六曲消食去積，冬瓜仁、瓜蔞皮、滑石緩下導(dǎo)滯，以消導(dǎo)通下而止痢。又如治“周某。脈象弦遲，濕熱潛伏太陰，陰遏氣機(jī)，以致太陰失健運(yùn)，少陽失疏達(dá)。濕蒸熱郁，傳導(dǎo)失其常度。蒸為敗濁，膿血下注，肛門熱痛，腹痛后重。氣壅不化，至圊不能便，傷氣則下白，傷血?jiǎng)t下赤。氣血并傷，赤白兼下，故擬潤下利濕之品。炒苦參、炒金銀花、赤茯苓各三錢，滑石、冬瓜仁、瓜蔞皮各四錢，火麻仁六錢，赤芍一錢五分，木香八分，荷葉半片”。此案濕熱潛伏，膿血下注，本應(yīng)以清解濕熱為主治療，但胡氏觀察到“腹痛后重”，考慮到氣機(jī)壅滯不化，因此用火麻仁、冬瓜仁、瓜蔞皮發(fā)揮通便祛濁的作用，可謂運(yùn)用“通因通用”法則的精彩示范。

1.4 潤燥滋陰：瀉痢過度，往往有傷陰之虞，因此在治療中，胡氏對保護(hù)津液十分重視。如治“茹某。下利咽痛，口渴心煩，尺脈數(shù)疾。此乃熱邪內(nèi)耗少陰，治宜豬膚湯加減。豬膚（煎湯取清汁）四兩，白蜜（沖）二匙，知母、生地黃各三錢，黃連、生甘草各一錢五分。方中知母、生地黃清熱養(yǎng)陰而不膩，黃連清熱燥濕，豬膚汁、白蜜以制黃連苦燥之性，生甘草調(diào)和諸藥，使之補(bǔ)而不礙邪，攻而不傷正”。此案與《傷寒論》310條所敘之證相合，由于熱盛內(nèi)耗少陰之陰，故上見咽痛，下為下利。胡氏宗仲景豬膚湯加味，柔潤滋陰為治。又如治“楊某。診得脈細(xì)數(shù)而微，舌干黃而下利，身焦燥而不潤。此為下多亡陰，熱邪因之而內(nèi)陷，大可慮也！治法輕以清其邪，苦以泄其熱，未識應(yīng)否！川黃連一錢，人中黃、金銀花各三錢，鮮生地黃、淡豆豉各四錢，通草一錢五分”。舌干身燥乃熱勢鴟張、津液不足之候，在清熱的同時(shí)，胡氏用鮮生地潤燥滋陰，保存生機(jī)，頗為高明。

2 脅痛疸臌 化濕利水與扶正

胡氏治療脅痛、黃疸和臌脹的醫(yī)案雖不是最多，但有一定代表性，一些識證辨病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和遣方用藥的心得體會(huì)，很值得學(xué)習(xí)和借鑒。對此三種病癥的認(rèn)識，胡氏多著眼于水濕，濕滯經(jīng)絡(luò)可致脅痛，濕熱熏蒸多發(fā)黃疸，水飲內(nèi)停而致臌脹，同時(shí)也關(guān)注由病久傷正、體質(zhì)虛弱、失治誤治等因素引起的正虛，并對化濕利水和扶正關(guān)系的把握十分到位?；谶@種認(rèn)識，其在確立治則治法時(shí)就顯得恰如其分，遣方用藥上就顯得靈活自如。

2.1 化濕養(yǎng)陰緩脅痛：對于濕熱致脅痛，留得一分陰液，即有一分生機(jī)，而化濕藥多為香燥之品，易傷津耗液；若欲養(yǎng)陰，滋膩之物又礙濕。如何既能化濕，又能保陰，是臨證的棘手問題。胡氏所言卓爾不群，頗有見地：“南方偏熱，陰液?？嗖蛔悖氏阍锞?、傷津耗液之品務(wù)須慎用，率爾誤投，則亡陰動(dòng)風(fēng)之險(xiǎn)立至，救之不易，誠不如保之為妥也。南方又多濕邪，中宮常苦不運(yùn)，故陰柔滋膩、呆脾滯胃之品務(wù)戒勿用，否則健運(yùn)失職，生氣日索，及藥力亦未能運(yùn)至病所，欲病之愈，不易難哉！”[3]故胡氏所選清熱化濕藥多為連翹、枳殼、碧玉散、藿香、佩蘭、西瓜翠衣等輕清之品，既無香燥耗液之虞，亦無滋膩礙胃之弊；而對于熱病后期津液匱乏者，常用茯苓、扁豆衣、薏苡仁、川石斛、川貝母等助運(yùn)化而清潤養(yǎng)陰。如治“黃某。初診：脈數(shù)重按無力，左脅腰痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔白邊紅，心中熱悶，不欲食，是濕邪滯著，經(jīng)絡(luò)阻痹。宜進(jìn)氣分輕清之藥，庶幾不傷正氣。生薏苡仁、西瓜翠衣各四錢，川貝母、佩蘭各一錢五分，杏仁三錢。二診：脈數(shù)無力，左腰脅疼未止，舌色轉(zhuǎn)紅，是病邪雖稍緩，卻陰氣已經(jīng)不振，進(jìn)清余熱，略兼養(yǎng)陰”。此案一診化濕瀉熱而清中有潤，二診養(yǎng)陰補(bǔ)虛而兼清余熱，祛邪與扶正的處理十分得當(dāng)。

2.2 除濕運(yùn)中退黃疸：對于濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦的黃疸，胡氏在除濕蒸、解郁熱的同時(shí)，還注重調(diào)補(bǔ)中焦。如治“陸某。面目悉黃，微見黑滯，煩渴腹?jié)M。左脈弦數(shù)，右脈空大。此內(nèi)傷發(fā)黃，為厥陰肝木、太陰脾土兩臟交傷之候也。夫肝為風(fēng)臟，其性喜伸而惡屈，郁則木不得伸而屈矣！郁極而氣盛，而風(fēng)乃發(fā)。風(fēng)發(fā)必挾其勢以賊脾，脾為濕土之司，土受克而氣不行則濕勝矣！風(fēng)性雖善變，其遇濕以留之，反壅滯經(jīng)絡(luò)而不解。由此濕郁、熱留、瘀阻而煩渴有加，其發(fā)黃也必矣！古曰：風(fēng)濕所致，實(shí)由木亢而不寧，土困而不舒，非外來風(fēng)濕可比，況黑色見于面則知并傷其腎，反將脾中濁氣下流，故于黃中見黑滯耳。即其腹痛，亦是中氣不行，虛熱內(nèi)壅，非結(jié)熱當(dāng)下之比。若誤下之，則臟氣空虛，風(fēng)從內(nèi)生也。若誤汗之，則陽氣外泄，濕愈不能行也。為商治法，平肝之亢，扶土之虛，兼解郁熱，以清氣道，除濕蒸而和中氣。白術(shù)、白芍、丹皮、秦艽、半夏曲各一錢五分，川黃連五分，焦梔子、當(dāng)歸身各三錢，茵陳四錢，柴胡八分，甘草一錢”。此案因肝郁而木不得伸，化火生風(fēng)，以致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，累及中宮，造成脾困而濕盛，病機(jī)較為復(fù)雜。胡氏通過嚴(yán)謹(jǐn)推理，理清治療思路，取丹梔逍遙意，用黃連、梔子、秦艽、半夏、茵陳清熱除濕，白芍、白術(shù)、柴胡、當(dāng)歸、丹皮解肝郁而健脾運(yùn)，巧妙處理濕熱熏蒸和肝郁脾虛的關(guān)系，從而撥亂治平。

2.3 利水溫陽治臌脹：濕邪浸淫日久會(huì)耗傷陽氣，陽氣失于溫煦則水氣更易泛溢，面對水濕盛而陽氣傷的臌脹病，胡氏治療常利水溫陽同施，祛邪扶正兼顧。如治“程某。脈沉，尚有水氣，腹脹氣逆，直至胸前。急宜五苓、五皮合參溫陽化氣之劑。淡附片八分，豬苓、焦白術(shù)、大腹皮、車前子各三錢，桂枝、生姜各一錢，茯苓皮、澤瀉各四錢，陳皮一錢五分，陳葫蘆（煎湯代水）一兩”。脈沉主里，為陰逆陽虛之候，水濕浸淫和脾腎陽虛同時(shí)存在，故胡氏用桂枝、附子溫陽，五苓散利水，五皮飲消脹，攻補(bǔ)并用，以合病機(jī)。