孟永久 沈欽榮

浙江省紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

沈欽榮主任中醫(yī)師，系全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)骨傷工作30余載，學驗俱豐，在診治小兒骨傷方面經(jīng)驗獨到。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將其診治小兒骨傷經(jīng)驗簡述如下。

1 望問觸比，細察傷情

古稱小兒科為“啞科”，有“寧治十婦人，不治一小兒”之說，診斷小兒骨傷疾病較成人更難，沈師在臨證過程中將“望、問、觸、比”四法貫穿整個過程。

1.1 望：首先望神色及全身活動情況，通過對患兒神色的觀察可以初步診斷疾病的輕重及預后。其次觀察局部腫脹、畸形以及受傷后出現(xiàn)的特殊姿勢，作出初步診斷。如鎖骨骨折，患兒往往表情痛苦，頭偏向傷側，同時用健側手托住傷側的前臂及肘部。

1.2 問：除詢問小兒本人外，沈師十分重視與其家長溝通。詢問有無外傷、是否經(jīng)過治療、既往病史等初步了解病情。詢問受傷原因，外力的大小、方向、性質(zhì)，受傷時患兒的體位，分析受傷機制，為手法復位提供參考。

1.3 觸：沈師常通過觸摸患處腫脹、畸形、壓痛及體溫改變，診斷是否骨折。一般來說，畸形、腫脹明顯者骨折可能性大；對于沒有移位的骨折或骨骺損傷，雖腫脹及畸形不明顯，若環(huán)周壓痛陽性，則骨折可能性大；對四肢長干骨，輕輕旋轉(zhuǎn)肢體遠端，若疼痛明顯，骨折可能性大。沈師也指出，對于畸形明顯者，為減少患兒痛苦不必過多檢查。

1.4 比：小兒骨骼無機鹽比成人少，柔軟易彎曲，且在生長發(fā)育中骨骺未閉，骨骼受外力后可出現(xiàn)小兒特有的彎曲骨折、青枝骨折、骨骺損傷，對于這些體征比較隱匿的損傷，沈師非常重視影像學在診斷中的作用。特別對于好發(fā)骨骼損傷的肘、腕關節(jié)，通過拍攝傷側標準的正、側位片，傷側與健側的影像學資料進行對比來明確診斷。沈師特別強調(diào)，對于當時不能明確診斷但又高度懷疑有骨折者，可通過復查拍片進行前后比較來確診，兒童骨折7～10天后即可出現(xiàn)骨膜反應，這是診斷兒童無移位骨折的重要依據(jù)。

2 壓端牽捋，巧施手法

沈師在繼承“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”正骨八法的基礎上有所創(chuàng)新，特別是采用“壓、端、牽、捋”手法整復兒童橈骨遠端骨折療效顯著。具體方法：整復時囑患肢屈肘90°，先讓兩助手輕輕握住患兒的腕部和肘部，但不用力，術者用兩拇指按壓斷遠端背側用力向下“壓”，兩食指和中指頂住斷近端掌端向上“端”提，待術者感覺斷遠、近端背側皮質(zhì)相遇時，一上一下同時用盡力（拇指向下按，食指、中指往上端），與此同時，術者喊“一二三”，兩助手同時發(fā)力將患臂伸直，并保持牽引，即可復位，復位完成后予以適當?shù)睦斫钍址ǎ稗邸表樄钦壑車鷵p傷的筋脈，減輕攣縮和疼痛。沈師實施手法整復前，必先仔細閱片，準備好所需材料，遵循“一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”的古訓。強調(diào)整復時手指定位要準，只有將手指準確定位于骨折斷端處，方能用得出力，用力要在“點”上，而不是在“面”上。二是術者、助手要協(xié)調(diào)好，術者剛開始整復時，助手要適當放松，便于術者整復，同時助手一定要維持牽引至固定完畢，防止復位后再移位。三是切忌用蠻力，要根據(jù)骨折類型巧施手法，善用巧力，善于借力，減少患兒的痛苦。沈師特別指出，復位時盡可能一次成功，不可為了強求解剖復位反復整復，以免造成額外損傷。

3 簡便有效，固定創(chuàng)新

為了保持整復效果，整復后必須進行有效固定，為骨折愈合創(chuàng)造相對靜止的環(huán)境。沈師喜用竹片夾板固定，認為竹片具有較好的韌性，能起到堅強固定作用，并有一定彈性，質(zhì)輕易于塑形，適合小兒體型的要求。十分重視棉墊的作用，強調(diào)棉墊的大小、厚度要適宜，位置要準確，固定要牢固，因小兒皮膚嬌嫩，一定要勤觀察，觀察有無對皮膚壓迫損傷。整復后沈師非常重視患肢的放置體位。如利用屈肘130°肱三頭肌的“合頁”作用，沈師采用屈肘130°繃帶懸吊固定治療兒童伸直型肱骨髁上

骨折，不僅骨折端固定穩(wěn)定，且操作簡便，患兒易于接受，不用小夾板、石膏固定，有利于局部瘀腫消退、功能恢復。兒童橈骨遠端骨折的治療中，沈師通過解剖學分析，傳統(tǒng)的前臂旋前腕關節(jié)掌屈位固定時，可使肱橈肌處于一個最容易收縮而產(chǎn)生斷端畸形的位置，為了避免該肌的牽拉而造成再次移位，沈師創(chuàng)新性的將橈骨遠端骨折整復后旋后背伸位固定，不僅可減少骨折端的移位，同時背伸位為腕關節(jié)功能位，有利于后期腕、指關節(jié)的功能恢復。

4 循序鍛煉，重視外治

小兒“臟腑柔弱，五臟六腑，成而未全，全而未壯”的生理特點及小兒對藥物有天生的恐懼，尤其是中藥湯劑，沈師遵循吳師機“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”之說，重視外治法。骨傷早期，患處腫脹及疼痛明顯，沈師常用云南白藥膠囊5～6粒取其膠囊內(nèi)藥粉或用三七、大黃、丹參各等分，共研細末，以茶水調(diào)勻，敷于患處，以涼血散瘀，消腫止痛。骨折中后期，患處腫痛緩解，關節(jié)屈伸不利，沈師給予中藥熏洗，處方：全當歸、海桐皮、羌活、獨活、桑寄生、廣地龍、威靈仙、伸筋草各15g，川桂枝、嫩桑枝各10g，路路通20g，以活血通絡為法，促進患肢功能恢復。功能鍛煉古稱導引，醫(yī)家歷來重視。沈師指出小兒骨折的功能鍛煉應嚴格掌握循序漸進的原則，發(fā)揮患者家屬的主觀能動性，指導家屬分期分部位進行鍛煉。骨折早期，患兒疼痛、恐懼，家屬緊張、擔憂，應先向患兒家屬講明正確的功能鍛煉不僅不會引起骨折端的移位，而且能活血化瘀，加快腫脹減退，在盡量保持患肢制動的前提下，指導家長對患兒進行被動地關節(jié)活動，如上臂骨折屈伸腕關節(jié)，前臂骨折鍛煉手指關節(jié)，下肢骨折進行踝關節(jié)、足趾關節(jié)的伸屈活動。骨折中后期，隨著腫脹、疼痛的緩解，小兒活潑好動的天性逐漸顯現(xiàn)，家長緊張的心理也漸漸麻痹，對于患兒的功能鍛煉也不再那么重視，沈師指出骨折中后期是危險期，要告知家長若不進行正確的功能鍛煉，可發(fā)生骨折端再移位或造成關節(jié)僵硬，因此除保證外固定穩(wěn)定可靠，可逐漸加大鍛煉幅度，以患處出現(xiàn)疼痛感、但停止鍛煉疼痛消失為度，負重鍛煉應慎重，不可過量、不可急進。

5 小結

沈師在診治小兒骨傷時經(jīng)常告誡吾輩，醫(yī)者要有“三心”。首先要有“責任心”，臨證中要多溝通、勤查體、細閱片，盡量避免漏診；其次要有“信心”，對于小兒骨傷疾病大可不必敬而遠之，只要診斷明確，手法得當，仍可取得滿意的療效；最后要有“惻隱之心”，要充分考慮小兒骨折的愈合和塑形能力，手術治療應慎之又慎。