葛盈盈劉 虹（指導(dǎo)）

1 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300100 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300100

劉虹主任醫(yī)師在辨治小兒疑難雜癥過(guò)程中，擅于結(jié)合患兒體質(zhì)，辨證與辨病相結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)，療效顯著。茲舉案如下，以饗同道。

1 光澤苔癬

肖某，男，5歲。2015年8月18日初診。主訴：周身白色斑丘疹進(jìn)行性加重1年余?；純?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手肘白色斑丘疹，粟粒大小，平頂，閃爍發(fā)亮，孤立存在，互不融合，偶有瘙癢，未予重視及治療，后皮疹增多，軀干四肢均出現(xiàn)類似皮疹，以肘、膝、頸部為多，偶有瘙癢，食欲欠佳，寐安，大便偏干，1～2日1行。查體：精神好，形體偏瘦，面色少華，肌膚干燥，心音有力，雙肺呼吸音清，腹軟，舌淡、苔黃膩，脈數(shù)。西醫(yī)診為光澤苔癬；中醫(yī)診為斑疹，辨證屬脾虛夾滯，濕熱中阻證。治以益氣健脾，開(kāi)胃化濕。方用保和湯合四君子湯加減：焦山楂、焦麥芽、雞內(nèi)金、陳皮、半夏、連翹、山藥、生白術(shù)、黨參、厚樸、佩蘭、竹茹、火麻仁、紅花各10g，川芎6g。14劑。每日1劑，水煎服。并囑患兒忌服生冷油膩。9月1日二診：皮疹漸平，周身無(wú)新起皮疹，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。于上方去半夏、竹茹、佩蘭，加枳殼、生地各10g。7劑。9月8日三診：皮疹明顯變平，食欲好轉(zhuǎn)，面色漸潤(rùn)，仍周身肌膚干燥，舌紅、苔薄白，脈數(shù)。于9月1日方中去雞內(nèi)金、焦麥芽，加白芍、當(dāng)歸各10g，制首烏3g。14劑。9月22日四診：患兒皮疹明顯減少，軀干、下肢皮疹基本消退，僅遺留雙手肘內(nèi)側(cè)白色斑丘疹，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。于9月8日方中去紅花，加砂仁6g，枸杞、焦麥芽、萊菔子各10g。繼服1月。10月22日五診：患兒皮疹完全消退，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)。舌紅、苔薄白，脈平。停藥觀察。1年后隨訪，患兒未有新起皮疹，面色紅潤(rùn)，周身皮膚細(xì)膩有彈性。

按語(yǔ)：光澤苔癬是一種原因尚未明確的較少見(jiàn)的無(wú)自覺(jué)癥狀的慢性炎癥性丘疹性皮膚病。好發(fā)于兒童和青少年。中醫(yī)學(xué)對(duì)此病尚無(wú)詳細(xì)論述，陳實(shí)功《外科正宗》言“內(nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根于其內(nèi)也”。劉虹主任醫(yī)師認(rèn)為，本病的發(fā)生與患兒脾胃功能密切相關(guān)，或因先天稟賦不足，脾胃素虛，或因飲食不節(jié)，傷及脾胃，致胃不受納，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)肌膚，發(fā)為本病。本例患兒，患病日久，遷延不愈，屬虛實(shí)夾雜證。初診時(shí)觀其形體偏瘦，面色少華，肌膚干燥，又兼食欲欠佳，是為脾胃不足之侯，李東垣云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！被純浩剿仨成溆湍仯罘e胃中，中焦壅塞，以致胃不受納，脾失健運(yùn)，日久而化濕化熱，濕熱搏結(jié)，蘊(yùn)結(jié)肌膚而成斑疹；又正當(dāng)長(zhǎng)夏季節(jié)，暑濕當(dāng)令，驗(yàn)其舌象，舌淡而苔黃膩，是為濕熱中阻，故辨證為脾虛夾滯、濕熱中阻。治以益氣健脾，開(kāi)胃化濕，標(biāo)本兼治。予保和湯消食和胃，四君子湯益氣健脾，加竹茹、佩蘭以化濕和中。三診時(shí)患兒皮疹明顯變平，面色漸潤(rùn)，食欲好轉(zhuǎn)，舌苔薄白，是為脾氣漸運(yùn)、積滯漸消、濕邪已去，觀其肌膚仍干燥粗糙，考慮乃濕熱久郁生燥，津虧血燥，肌膚失養(yǎng)所致，故去消導(dǎo)之味，加白芍、當(dāng)歸、首烏養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥。治療2月，患兒皮疹消褪，脾氣健，食積消，氣血和，病愈停藥。

2 心律失常

魏某，男，2歲。2015年8月19日初診。主訴：心律不齊20天?；純?0天前因“咳嗽伴發(fā)熱3天”于外院就診，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心律不齊，無(wú)胸悶憋氣，無(wú)頭暈胸痛，查心電圖示：竇性心律，室性早搏頻發(fā)，診為上呼吸道感染、心肌炎，予抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌治療半月，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，仍有頻發(fā)早搏，遂于我院就診，就診時(shí)患兒面色少華，口周發(fā)紺，倦怠乏力，無(wú)胸悶憋氣、頭暈胸痛等癥，精神好，咽紅，雙肺呼吸音清，心音可，率108次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，未聞及雜音。舌紅、苔薄黃，脈結(jié)代。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，室早頻發(fā)；理化檢查：心肌酶：CKMB32IU/L，余值-；Holter：共計(jì)心搏149735次，平均心率106bpm，室性早搏單發(fā)19142次、二聯(lián)律628次、三聯(lián)律1054次，晝多夜少；心臟彩超未見(jiàn)異常；西醫(yī)診斷：心肌炎，心律失常。中醫(yī)診斷：心痹。證屬氣陰兩虛證。治以益氣復(fù)脈，育陰潛陽(yáng)。方用三甲復(fù)脈湯加減：鱉甲（先煎）、生牡蠣（先煎）各15g，龜版（先煎）10g，玄參、玉竹、

生地、白芍、太子參、麥冬、桂枝、黃芩、丹參各10g，五味子、連翹、炙甘草各6g。14劑。水煎服，每日1劑。9月2日二診，服藥2周后患兒面色好轉(zhuǎn)，乏力好轉(zhuǎn)，仍口周發(fā)紺，精神好，咽不紅，心音可，心率108次/分，律不齊，聞及頻發(fā)早搏，時(shí)發(fā)三聯(lián)律，舌紅、苔薄白，脈結(jié)代。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏頻發(fā)。于初診原方去玄參、桂枝，加葛根、柴胡各10g。14劑。9月19日三診，患兒口周發(fā)紺減輕，體力明顯增強(qiáng)，精神好，咽不紅，心音可，心率104次/分，律不齊，偶聞早搏，舌紅、苔薄白，脈結(jié)代。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，偶發(fā)室性早搏；Holter：共計(jì)心搏93978次，平均心率88bpm，室性早搏6442次，晝多夜少，有105陣室性二聯(lián)律、42陣室性三聯(lián)律，室上性早搏1次；繼予上方化裁治療2月。11月20日四診，服藥2月，患兒口周發(fā)紺明顯減輕，面色稍蒼白，體力可，精神好，咽不紅，心音可，心率98次/分，律齊，未聞早搏，舌紅、苔薄白，脈數(shù)。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率104次/分。上方去五味子、黃芩、玉竹，加當(dāng)歸、川芎、炙黃芪各10g。14劑。12月21日五診，患兒面色好轉(zhuǎn)，口周無(wú)發(fā)紺，精神好，咽不紅，心音有力，心率90次/分，律齊，未聞早搏，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。復(fù)查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率86次/分；Holter：共計(jì)心搏86396次，平均心率90bpm，未見(jiàn)早搏。遂停藥觀察。1年后隨訪，患兒面色紅潤(rùn)，一般情況良好，心音有力，律齊，未聞及早搏，復(fù)查心電圖及Holter均未見(jiàn)異常。

按語(yǔ)：心律失常是兒童心肌炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，本例患兒上呼吸道感染后出現(xiàn)室性早搏頻發(fā)、聯(lián)律，竇性心動(dòng)過(guò)速，結(jié)合其他化驗(yàn)室檢查及發(fā)病前上呼吸道感染病史，可診斷為心肌炎，屬中醫(yī)學(xué)“心痹”“心悸”范疇?；純焊惺軠?zé)嵝皻猓伎陀诜涡l(wèi)，但因其正氣虛弱，無(wú)力抗邪，使熱邪入里釀毒，逆?zhèn)饔谛?，正如葉天士所云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！比肜镏疅岫竞臍鈧?，暗耗營(yíng)血，使?fàn)I血不足，不能榮養(yǎng)四肢百脈，心氣不足而不能鼓動(dòng)血液正常運(yùn)行，故面色少華、口周發(fā)紺、乏力倦怠；心陰不足，虛火內(nèi)燔，灼傷腎陰，導(dǎo)致腎水不足，心陽(yáng)獨(dú)亢，陰不制陽(yáng)，故室性早搏頻發(fā)。治宜益氣復(fù)脈、育陰潛陽(yáng)。方擬三甲復(fù)脈湯加減。方中鱉甲、龜版、牡蠣滋陰潛陽(yáng)，玄參、玉竹滋陰清熱，五藥合用以制虛火，太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，生地、白芍滋陰養(yǎng)血補(bǔ)腎水，佐以桂枝溫通心脈，丹參活血化瘀，考慮患兒咽紅，仍有余邪留戀，故加連翹、黃芩清心解毒。二診時(shí)仍可聞及頻發(fā)早搏，時(shí)發(fā)三聯(lián)律，劉虹醫(yī)師認(rèn)為心律失常發(fā)無(wú)常態(tài)，出沒(méi)不定，類風(fēng)邪善行而數(shù)變的發(fā)病特點(diǎn)，故于去玄參、桂枝，加葛根、柴胡平肝息風(fēng)以治其標(biāo)。四診時(shí)患兒早搏基本消失，是為心陰漸復(fù)，腎水漸足，上制心火，陰平陽(yáng)秘，考慮患兒面色仍稍蒼白，故去五味子、黃芩、玉竹，加當(dāng)歸、川芎、黃芪以加強(qiáng)益氣養(yǎng)血之功。

3 神經(jīng)性尿頻

劉某，女，6歲。2017年5月12日初診。主訴：小便頻數(shù)1周，加重2天?；純河?周前始出現(xiàn)小便頻數(shù)，約30分鐘1次，伴尿急，時(shí)不能自控，無(wú)尿痛尿灼熱，尿量少而色清白，甚則量少至數(shù)滴，入睡之后癥狀消失，時(shí)腹部疼痛，喜溫喜按。近2日尿頻癥狀加重，甚則數(shù)分鐘1次，納欠佳，寐安，大便量少不暢，日2～3行?；純浩剿卦诩蚁藏潧?。查體：精神可，面黃少華，形瘦，舌淡、苔薄白膩，脈沉細(xì)。各項(xiàng)理化檢查未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性尿頻；中醫(yī)診斷：尿頻，證屬脾腎陽(yáng)虛，下元虛寒證。治以健脾溫腎，固脬縮尿。方以補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減：炙黃芪、陳皮、茯苓、粉葛根、烏藥、炒粉萆薢、焦山楂、炒萊菔子、火麻仁、白術(shù)各10g，黃芩、肉桂、炙甘草各6g，升麻、柴胡、鹽小茴香各5g。7劑。水煎服，每日1劑。5月19日二診：患兒小便次數(shù)明顯較前減少，排尿間隔時(shí)間延長(zhǎng)，腹痛好轉(zhuǎn)，食欲漸佳，大便量可，日1行。面色好轉(zhuǎn)，形瘦，舌淡、苔薄白，脈沉。于初診原方去萆薢、焦山楂、火麻仁，加白果仁5g，山藥10g。7劑。5月26日三診：服藥2周，患兒排尿正常，食欲可，大便調(diào)。舌淡、苔薄白，脈緩。二診原方去鹽小茴香、炒萊菔子，加益智仁、木香各10g，高良姜6g。7劑?；純号拍蛞颜?，遂1周后停藥。1月后隨訪，患兒尿頻未復(fù)發(fā)。

按：神經(jīng)性尿頻屬中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，其病位在膀胱，病機(jī)多由氣虛下陷，氣化失司，下元不固所致。本例患兒，無(wú)明確感染史，表現(xiàn)為小便頻數(shù)，伴尿急，尿量少而色清白，時(shí)腹部疼痛，喜溫喜按，舌淡、苔薄白膩，脈沉細(xì)。辨證屬脾腎陽(yáng)虛，下元虛寒證。方用補(bǔ)中益氣合縮泉丸加減。方中黃芪、茯苓、陳皮、白術(shù)健脾益氣，升麻、葛根、柴胡升陽(yáng)舉陷，肉桂、小茴香、烏藥溫腎散寒，患兒舌苔稍膩，食欲不佳，大便不暢，故加萆薢以利水滲濕，焦山楂、萊菔子以健脾消食，火麻仁以通大便，佐以黃芩以制約溫藥辛燥之性。藥僅7劑，癥狀即明顯改善，且大便已通，舌苔薄白不膩，故原方去萆薢、焦山楂、火麻仁，加白果仁、山藥以加強(qiáng)健脾溫腎之效。三診時(shí)尿頻基本消失，脾腎陽(yáng)氣漸復(fù)，考慮“小兒脾常不足”，故去鹽小茴香、炒萊菔子，加益智仁、高良姜以增強(qiáng)溫中之功效，加木香以理氣健脾。服藥3周，患兒脾腎陽(yáng)氣漸復(fù)，排尿正常，病愈停藥。