初向陽(yáng)

解放軍總醫(yī)院胸外科

支氣管胸膜瘺（bronchopulmonary fistula, BPF）是肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高。隨著外科技術(shù)進(jìn)步、手術(shù)器械改進(jìn)、圍手術(shù)期處理的科學(xué)合理，BPF發(fā)病率已明顯減少，總發(fā)生率在1%左右。Wright等[1]認(rèn)為BPF應(yīng)限制在全肺切除術(shù)后，盡量避免發(fā)生在肺葉切除術(shù)后。BPF常發(fā)生在術(shù)后7天-10天，也有少數(shù)發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月以上的晚期BPF。BPF危險(xiǎn)因素包括全身因素（如糖尿?。㈤L(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥，術(shù)前接受新輔助放化療，局部因素（支氣管殘端處理不佳、腫瘤殘留、結(jié)核感染），手術(shù)能量器械使用不當(dāng)也是引起B(yǎng)PF重要原因。BPF治療有多種方法，對(duì)于病情危重或瘺口較小的BPF首選內(nèi)鏡治療、封堵劑、支架置入等[2]；對(duì)于瘺口較大且全身情況較好可耐受再次手術(shù)者，可再次進(jìn)胸直接縫合修補(bǔ)瘺口、或切除殘端再次閉合瘺口，并用帶蒂肌瓣、心包或大網(wǎng)膜加固殘端[3]。大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富，抗炎再生能力強(qiáng)，是修補(bǔ)、加固瘺口的理想材料。進(jìn)行帶蒂大網(wǎng)膜移植時(shí)需要特別注意避免血管蒂的扭轉(zhuǎn)，以確保大網(wǎng)膜血供不受影響，這是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外多家單位采用帶蒂大網(wǎng)膜治療BPF取得較好的效果。Puskas等[4]應(yīng)用大網(wǎng)膜修補(bǔ)25例BPF，成功23例；應(yīng)用帶蒂肌瓣修補(bǔ)14例BPF，成功9例，故認(rèn)為大網(wǎng)膜移植封閉瘺口效果較好。高禹舜[5]應(yīng)用大網(wǎng)膜加固＞3 mm的瘺口殘端，成功率83.3%（5/6）。成都醫(yī)學(xué)院的楊曉樽醫(yī)生應(yīng)用大網(wǎng)膜胸腔內(nèi)移植覆蓋BPF修補(bǔ)后的殘端，6例患者全部恢復(fù)良好，進(jìn)一步證實(shí)了大網(wǎng)膜在有利于促進(jìn)支氣管殘端的愈合，值得推廣。大網(wǎng)膜移植手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[6]：大網(wǎng)膜剪裁長(zhǎng)度要充分，避免蒂扭轉(zhuǎn)和過(guò)度牽拉；清除膿腔壞死組織要徹底；瘺口修補(bǔ)確切、不漏氣；重視圍手術(shù)期處理，糾正低蛋白血癥、貧血及抗感染、抗結(jié)核。由于大網(wǎng)膜體積較小，膿腔較大不能充分填塞殘腔時(shí)，可采用帶蒂肌瓣（背闊肌、胸大肌、前距?。┓忾]瘺口、填塞殘腔。

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步BPF的治療效果較前大大提高，但是，對(duì)胸外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)BPF仍然是巨大挑戰(zhàn)。降低BPF發(fā)生率十分重要，以下幾點(diǎn)需要特別注意[7,8]：①清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)，盡量不要損傷支氣管動(dòng)脈，保護(hù)好支氣殘端周圍的血供；②用合適厚度的縫釘閉合支氣管殘端，閉合后仔細(xì)檢查殘端是否有漏氣，必要時(shí)加固縫合；③若支氣管殘端處理不滿意，可用周圍組織如心包，肋間肌，甚至大網(wǎng)膜包埋殘端；④積極有效的處理胸腔積液和胸腔感染；⑤加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，如糾正貧血、低蛋白血癥、減少激素用量；⑥使用能量器械清掃淋巴結(jié)時(shí)，注意避免損傷支氣管殘端和膜部。