陳婕 趙春艷 朱媛媛 王燕賢 郝曉妹

[摘要] 目的 探討案例教學(xué)法對(duì)提高社區(qū)護(hù)士糖尿病運(yùn)動(dòng)管理的影響。 方法 選取2017年11月～2018年1月上海市各家社區(qū)衛(wèi)生中心篩選出參加培養(yǎng)實(shí)踐的80名社區(qū)護(hù)士，運(yùn)用案例教學(xué)法對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，采用糖尿病知識(shí)問卷和糖尿病運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃問卷，對(duì)培訓(xùn)前后社區(qū)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。 結(jié)果 糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證與禁忌證、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式評(píng)分和總評(píng)分培訓(xùn)后均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；糖尿病?？谱o(hù)士糖尿病知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分培訓(xùn)后均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 通過案例教學(xué)法在?？婆嘤?xùn)中的應(yīng)用，使社區(qū)糖尿病?？谱o(hù)士在?？评碚撝R(shí)、溝通技巧、運(yùn)動(dòng)方案的制訂能力明顯提升，為社區(qū)護(hù)士在糖尿病運(yùn)動(dòng)管理工作中奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 案例教學(xué)法；社區(qū)護(hù)士；糖尿病運(yùn)動(dòng)；案例教學(xué)法

[中圖分類號(hào)] R47；G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（b）-0149-04

[Abstract] Objective To explore the effect of case teaching method on improving the management of diabetes in community nurses. Methods From November 2017 to January 2018， 80 community nurses from community health centers in Shanghai and participated in the training practice were selected. They were trained with the case teaching method， and surveyed the community nurses before and after the training with diabetes knowledge questionnaire and the diabetes sports management plan questionnaire. Results The scores of basic knowledge of diabetes mellitus， sports adaptation and contraindications， exercise frequency， exercise time， exercise intensity， exercise mode， and total scores after training were higher than before training， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the scores of diabetes mellitus specialist nurses diabetic knowledge， attitude， behavior after training were higher than before training， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Through the application of case teaching method in the specialty training， in the specialty theory knowledge， the communication skill， the exercise plan establishment ability of the community diabetes specialist nurses are obvious enhancement， it has laid the solid foundation for the community nurse in the diabetes movement management work.

[Key words] Case teaching method； Community nurses； Diabetes sports； Case teaching method

2型糖尿病是終身性代謝性疾病，與糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)[1]。我國(guó)現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式下，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期、有針對(duì)性的專業(yè)指導(dǎo)已成為該病護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，社區(qū)護(hù)士在提高糖尿病管理水平、糖尿病患者生活質(zhì)量等方面起著引領(lǐng)和指導(dǎo)的作用[2]。目前臨床上，社區(qū)護(hù)士對(duì)糖尿病運(yùn)動(dòng)管理方法不一[3]，患者難以理解并且持久的實(shí)施。譚月輝等[4]通過應(yīng)用專題研討方式對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，它是以授課和聽課為共同教育主體，實(shí)現(xiàn)參與者最大限度地就某一研究主題進(jìn)行認(rèn)識(shí)互動(dòng)的一種交互式培訓(xùn)路徑，但單一的專題研討培訓(xùn)由于沒有典型案例為載體，缺乏實(shí)踐性。本研究探討以案例教學(xué)（case-based learning，CBL）為基本培訓(xùn)模式，為改善社區(qū)護(hù)士對(duì)糖尿病運(yùn)動(dòng)管理能力提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2017年11月～2018年1月上海市各家社區(qū)衛(wèi)生中心篩選出80名社區(qū)護(hù)士參加培養(yǎng)實(shí)踐，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊(cè)護(hù)士，從事社區(qū)工作5年以上，工作表現(xiàn)突出；②自愿成為社區(qū)糖尿病管理護(hù)士，并履行相應(yīng)職責(zé)；③護(hù)師及以上職稱；④大專及以上學(xué)歷；⑤具有一定組織、協(xié)調(diào)能力；⑥每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩選1名。排除標(biāo)準(zhǔn)：上海市二、三級(jí)醫(yī)院及老年病院的護(hù)理人員。護(hù)士基本情況：均為女性，平均年齡為（35.79±4.61）歲；其中護(hù)師38名，占47.5%，主管護(hù)師42名，占52.5%；從事社區(qū)護(hù)理工作平均年限為（13.14±6.08）年；本科46名，占57.5%，大專34名，占42.5%；曾參與科研相關(guān)工作者22名，占27.5%。

1.2 方法

培訓(xùn)前給予80名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行“糖尿病知識(shí)”和“糖尿病運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃”問卷前測(cè)，時(shí)間45 min，結(jié)束后立即回收試卷，收集考核數(shù)據(jù)，運(yùn)用案例教學(xué)法進(jìn)行2 d的培訓(xùn)，培訓(xùn)后再進(jìn)行“糖尿病知識(shí)”和“糖尿病運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃”問卷后測(cè)，收集培訓(xùn)前后測(cè)試數(shù)據(jù)。

培訓(xùn)方案：①理論課：8學(xué)時(shí)，第1天上午培訓(xùn)內(nèi)容是基于糖尿病治療相關(guān)指南新進(jìn)展、糖尿病運(yùn)動(dòng)概述、糖尿病運(yùn)動(dòng)治療目的、糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證與禁忌證；第1天下午培訓(xùn)內(nèi)容個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案、糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng)，示范糖尿病運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制訂。每部分以PPT講座形式進(jìn)行，45 min/次，每項(xiàng)內(nèi)容所占學(xué)時(shí)為1個(gè)學(xué)時(shí)，培訓(xùn)方式是全脫產(chǎn)，為期1 d。②臨床實(shí)踐：5學(xué)時(shí)，第2天上午培訓(xùn)內(nèi)容為上午選擇2個(gè)治療方式及病程接近的患者，每位學(xué)員為患者制訂符合患者實(shí)際需要的糖尿病運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃，包括：①糖尿病運(yùn)動(dòng)評(píng)估表，評(píng)估一般資料、身體狀況及病情評(píng)估、飲食、運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；②糖尿病運(yùn)動(dòng)日記；③糖尿病運(yùn)動(dòng)禁忌評(píng)估；④糖尿病運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)。第2天下午培訓(xùn)內(nèi)容為將案例以PPT形式呈現(xiàn)并且口頭匯報(bào)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：

1.3.1 糖尿病知識(shí)問卷 采用王小芳等[5]設(shè)計(jì)的糖尿病知識(shí)測(cè)試問卷，該問卷重測(cè)信度為0.983，內(nèi)部一致性檢驗(yàn)Cronbach′s α系數(shù)為0.747，效應(yīng)尺度為1.050，問卷包含了糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證與禁忌證、糖尿病運(yùn)動(dòng)頻率、糖尿病運(yùn)動(dòng)時(shí)間、糖尿病運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、糖尿病運(yùn)動(dòng)方式，問卷均采取選擇題，每小題5分，共20題。

1.3.2 糖尿病運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃 采用楊玲鳳等[6]設(shè)計(jì)的護(hù)士糖尿病知識(shí)、態(tài)度、行為問卷，共45個(gè)條目。其中知識(shí)性問題29個(gè)，設(shè)5個(gè)選項(xiàng)，答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)不計(jì)分，分別從基礎(chǔ)知識(shí)（7題）、飲食指導(dǎo)（3題）、運(yùn)動(dòng)療法（3題）、口服藥治療（3題）、胰島素注射（6題）、并發(fā)癥知識(shí)（7題）進(jìn)行評(píng)價(jià)；態(tài)度性問題8個(gè)條目，前7個(gè)條目采用Iikert 5級(jí)計(jì)分，賦值1～5分，最后1個(gè)為培訓(xùn)項(xiàng)目的選擇，共12個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)1分，態(tài)度總分為47分；行為性問題8個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)計(jì)分，從“從不”到“總是”賦值1～4分，總分32分。知信行標(biāo)準(zhǔn)分=平均分/總分×100%。正式調(diào)查前，對(duì)該問卷的內(nèi)容效度（CW）進(jìn)行評(píng)定，測(cè)得CV工值為0.711。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后社區(qū)護(hù)士在糖尿病知識(shí)測(cè)試評(píng)分比較

分別對(duì)問卷7個(gè)維度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證與禁忌證、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式、總分高于培訓(xùn)前，其中，基礎(chǔ)知識(shí)部分提升程度最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 培訓(xùn)前、后社區(qū)護(hù)士在糖尿病?？谱o(hù)士糖尿病知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分比較

分別對(duì)問卷4個(gè)維度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：糖尿病專科護(hù)士糖尿病知識(shí)、態(tài)度、行為均高于培訓(xùn)前，其中，糖尿病態(tài)度部分提升程度最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 案例法對(duì)糖尿病知識(shí)測(cè)試的影響

糖尿病知識(shí)測(cè)試包括糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證與禁忌證、糖尿病運(yùn)動(dòng)頻率、糖尿病運(yùn)動(dòng)時(shí)間、糖尿病運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、糖尿病運(yùn)動(dòng)方式。

3.1.1 案例教學(xué)法對(duì)糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)影響 案例教學(xué)[7-8]源于古代希臘、羅馬時(shí)代的“啟發(fā)式問答法”，逐漸運(yùn)用到護(hù)理教育中，王麗君等[9]研究通過在糖尿病患者的護(hù)理應(yīng)用中，有效提高了學(xué)生對(duì)護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、案例書寫方面能力。蔣燕等[10]研究顯示，護(hù)理專業(yè)（專升本）126名學(xué)生通過案例教學(xué)法，在教學(xué)理論考核、案例分析考試中提升明顯（P < 0.05），學(xué)生對(duì)案例的研討性教學(xué)法感興趣程度88.7%，相關(guān)結(jié)果均與此次結(jié)果相同。本研究通過案例教學(xué)法培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)士在糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)方面高于培訓(xùn)前（P < 0.05），這與培訓(xùn)中輔導(dǎo)員講解詳細(xì)，結(jié)合案例鼓勵(lì)社區(qū)護(hù)士表達(dá)自己的看法及處理意見，引導(dǎo)社區(qū)護(hù)士多動(dòng)腦筋獨(dú)立思考，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性[11-12]。

3.1.2 案例教學(xué)法對(duì)糖尿病運(yùn)動(dòng)方式的影響 通過案例教學(xué)法培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)士在糖尿病運(yùn)動(dòng)方式制定能力方面高于培訓(xùn)前（P < 0.05），這可能與培訓(xùn)中引導(dǎo)社區(qū)護(hù)士學(xué)會(huì)收集患者各方面的資料和信息，并且對(duì)已有的資料進(jìn)行多方面的分析，進(jìn)而促使社區(qū)護(hù)士的思維不斷深化。

3.1.3 案例教學(xué)法對(duì)制訂糖尿病運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的影響 通過案例教學(xué)法培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)士在糖尿病運(yùn)動(dòng)頻率制定能力和運(yùn)動(dòng)時(shí)間（P < 0.05）方面高于培訓(xùn)前，這可能與培訓(xùn)中運(yùn)用了專題培訓(xùn)方式，再配合實(shí)際工作中的真實(shí)情景，如利用病房走廊的6 m步行線、情景模擬演練等，使社區(qū)護(hù)士能運(yùn)用多種方式教育患者有關(guān)。

3.1.4 案例教學(xué)法對(duì)制訂糖尿病運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證及禁忌證的影響 通過案例教學(xué)法培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)士在制訂糖尿病運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制訂能力、認(rèn)識(shí)糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證及禁忌證評(píng)分高于培訓(xùn)前（P < 0.05），這可能與培訓(xùn)中應(yīng)用較多培訓(xùn)模式，如小組授課、個(gè)案討論、錄像觀賞、學(xué)術(shù)講座等，使社區(qū)護(hù)士對(duì)糖尿病理論部分有直觀的認(rèn)識(shí)和理解，并力圖對(duì)問題尋找多種解答的過程中培養(yǎng)和形成社區(qū)護(hù)士的創(chuàng)造性思維能力有關(guān)。

3.2 案例法對(duì)糖尿病運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃的影響

糖尿病五架馬車教育是糖尿病治療過程的基石[13-14]，糖尿病運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃包括糖尿病知識(shí)（基礎(chǔ)知識(shí)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)療法、口服藥治療、胰島素注射、并發(fā)癥知識(shí)），態(tài)度、行為。

3.2.1 案例教學(xué)法對(duì)以糖尿病五駕馬車知識(shí)的影響 本研究通過案例教學(xué)法，社區(qū)護(hù)士在糖尿病五駕馬車相關(guān)知識(shí)方面評(píng)分高于培訓(xùn)前（P < 0.05），這可能與以下因素有關(guān)：①培訓(xùn)方式的多樣性豐富了培訓(xùn)內(nèi)容，提高了社區(qū)護(hù)士的積極性；②飲食治療與糖尿病運(yùn)動(dòng)密不可分，合理飲食可預(yù)防運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低血糖；③臨床實(shí)踐后，結(jié)合患者實(shí)際需求制訂FITT運(yùn)動(dòng)方案，有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素；④通過制訂運(yùn)動(dòng)處方，幫助患者將有氧運(yùn)動(dòng)與力量訓(xùn)練相結(jié)合，從而有效提高胰島素敏感性，調(diào)整糖和脂質(zhì)代謝，有助于血糖得到長(zhǎng)期平穩(wěn)的控制[15-16]。

3.2.2 案例教學(xué)法對(duì)糖尿病運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)信念的影響 本研究中，社區(qū)護(hù)士通過學(xué)習(xí)，增長(zhǎng)了專科知識(shí)，提升個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制訂能力以，將理論與臨床實(shí)踐貫通，提升糖尿病運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的信念（P < 0.05），繼而，將學(xué)習(xí)的理論知識(shí)和實(shí)際操作技能運(yùn)用到臨床中。

3.2.3 案例教學(xué)法對(duì)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)行為的影響 本研究顯示，通過培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)士對(duì)糖尿病運(yùn)動(dòng)處方制訂能力高于培訓(xùn)前（P < 0.05），這可能與案例教學(xué)中，護(hù)士和患者一起評(píng)估運(yùn)動(dòng)方案可行性，并且鼓勵(lì)患者參與制訂、發(fā)表自己的看法，并且解決運(yùn)動(dòng)中可能發(fā)生的問題，最后把制訂的糖尿病運(yùn)動(dòng)方案以PPT形式呈現(xiàn)并且口頭匯報(bào)等模式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，學(xué)員之間取長(zhǎng)補(bǔ)短。

糖尿病是終身性疾病，運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病綜合治療的基石[17-18]，需要患者長(zhǎng)期執(zhí)行。有效，科學(xué)的指導(dǎo)是患者長(zhǎng)期堅(jiān)持的關(guān)鍵。從本研究看出，案例教學(xué)法將社區(qū)糖尿病?？谱o(hù)士引入一個(gè)特定的真實(shí)情境，提升了社區(qū)護(hù)士的糖尿病?？评碚撝R(shí)，溝通技巧，運(yùn)動(dòng)方案的制訂能力，為社區(qū)護(hù)士在糖尿病運(yùn)動(dòng)教育工作中奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)，并由此帶來了社區(qū)糖尿病?？谱o(hù)士分析和解決實(shí)際問題能力的提高[19-20]。但本次研究因時(shí)間和人力的限制，僅評(píng)價(jià)了社區(qū)糖尿病護(hù)士的基礎(chǔ)?？浦R(shí)、態(tài)度、行為和技能水平，在今后的研究中要對(duì)患者血糖控制情況、整體護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，以全面評(píng)價(jià)教育團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)效果。

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（收稿日期：2018-03-19 本文編輯：蘇 暢）