張 妍 趙長勝 李春耕

（1.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院，河北 唐山 064000；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山063000）

中毒性表皮壞死松解癥（TEN）是一種發(fā)病率較低、死亡率較高的重癥藥疹，臨床以表皮與真皮分離為主要特點(diǎn)，死亡率高達(dá)30%～50%，尚缺乏特異性治療藥物，以大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白治療為主［1-5］。筆者長期從事皮膚科臨床工作，通過對TEN臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后的分析，結(jié)合中醫(yī)皮膚病學(xué)基本理論，總結(jié)出清熱解毒、益氣養(yǎng)陰法輔助治療本病，取得了一定療效。

1 病因病機(jī)

TEN病因主要為致敏藥物，常見于復(fù)方新諾明、頭孢類抗生素、非甾體類抗炎藥、抗癲癇及抗痛風(fēng)類藥物［6-9］。中醫(yī)學(xué)沒有TEN病名的記載，但認(rèn)識疾病必先審證求因，認(rèn)為人體發(fā)病的因素主要是人體內(nèi)因與致病外因所致，強(qiáng)調(diào)人體內(nèi)因在發(fā)病過程中起主導(dǎo)作用?！靶爸鶞?，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”的記載充分體現(xiàn)了人體內(nèi)因的重要性。致敏藥物屬于外邪范疇，其發(fā)病為稟賦不耐，外邪侵襲，火毒熾盛，燔灼營血，外發(fā)皮膚，內(nèi)功臟腑，病久熱度灼傷津液，氣陰兩傷，肌膚失養(yǎng)，久久不能愈合?；蜿幰汉慕?，陽氣無義依附，浮越于外，病重而危殆。TEN臨床主要表現(xiàn)為大片表皮炎癥、紅斑、水皰、滲出，繼而松解壞死、剝脫，可大體將其分為兩個階段，首先是表皮出現(xiàn)炎癥、紅斑、水皰、滲出等皮損階段，其次是表皮壞死、脫落，新生表皮難以生長或生長緩慢階段。筆者認(rèn)為，表皮紅斑、滲出等皮損階段屬于血熱熾盛，壅滯肌表，侵襲腠理，致使皮膚出現(xiàn)滲出糜爛；表皮壞死、脫落、新表皮難以生長等皮損階段屬于血熱熾盛，耗氣傷陰，氣血虧虛，不能達(dá)于肌表，皮膚失于陽氣之溫煦、陰液之濡養(yǎng)，因此表皮難以生長。因此，筆者認(rèn)為TEN的病因病機(jī)為外邪侵襲，正不勝邪，血熱熾盛，壅滯肌表，致使皮膚紅斑、滲出、糜爛；血熱日久，耗傷氣陰，皮膚失于濡養(yǎng)，表皮難以生長或生長緩慢。

本病病位在皮膚，與肺、脾密相關(guān)。肺主氣屬衛(wèi)，具有宣發(fā)衛(wèi)氣，輸精于皮毛的功能，《素問·五臟生成篇》說“肺之合皮也，其榮毛也”。肺臟之精微，有賴于脾臟的化生與輸布，《素問·經(jīng)脈別論》說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。TEN病性為虛實(shí)夾雜，初期以實(shí)為主，以虛為輔助，后期以虛為主，以實(shí)為輔。疾病初期，表皮紅斑、滲出等較為明顯，為血熱熾盛為主，氣陰耗損尚不顯著；疾病后期，表皮脫落，新表皮難以生長，實(shí)為氣陰耗損嚴(yán)重，余熱未清，皮膚失于濡養(yǎng)。

2 治則治法

TEN病性為虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)標(biāo)本兼治，根據(jù)邪正的盛衰變化，可采用先祛邪后扶正、先扶正后祛邪、扶正與祛邪并重。依據(jù)TEN病因病機(jī)及虛實(shí)轉(zhuǎn)化的疾病階段，治療總以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為法，因病變皮損紅斑、滲出，清熱解毒、益氣養(yǎng)陰應(yīng)重在營血，但發(fā)病初期與后期略有側(cè)重。發(fā)病初期以血熱熾盛為主，氣陰兩虛為輔，治療重在清熱解毒，兼以益氣養(yǎng)陰；發(fā)病后期以氣陰兩虛為主，邪熱留戀為輔，治療重在益氣養(yǎng)陰，兼以清熱解毒。

3 遣方用藥

根據(jù)TEN病因病機(jī)及治則治法，筆者臨床中以芩連梔子飲合黃芪桂枝五物湯為基本方進(jìn)行加減化裁?；痉剑狐S芩 15 g，黃連 12 g，梔子 12 g，桔梗 6 g，甘草 9 g，生地黃 15 g，柴胡 10 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，升麻 9 g，黃芪 15 g，桂枝 12 g，芍藥 12 g，生姜 12 g，大棗10 g。在基本方的基礎(chǔ)上通過藥味及劑量的加減變化，實(shí)現(xiàn)初期重在清熱解毒，后期重在益氣養(yǎng)陰的治療原則，同時兼顧他癥，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)及遣方用藥的靈活性。疾病初期重用芩連梔子飲，輔以黃芪桂枝五物湯，疾病后期重用黃芪桂枝五物湯，輔以芩連梔子飲。

基本方中黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，止血，《本草匯言》云“清肌退熱，柴胡最佳，然無黃芩不能涼肌達(dá)表。上焦之火，山桅可降，然舍黃芩不能上清頭目。所以方脈科以之清肌退熱，瘡瘍科以之解毒生肌”。黃連清熱燥濕、瀉火解毒，梔子瀉火除煩、清熱涼血解毒，二者相合，增強(qiáng)黃芩清熱解毒之功。柴胡解肌退熱，合黃芩能和解樞機(jī)。赤芍清熱涼血化瘀，升麻清熱解毒、升舉陽氣，二者相合，增強(qiáng)清熱解毒之功，兼能升發(fā)清陽，以助濡養(yǎng)肌膚之功。川芎活血止痛，兼能行氣。桔梗宣肺祛痰、利咽排膿、補(bǔ)氣血。生地黃清熱養(yǎng)陰生津。黃芪補(bǔ)氣固表，托毒排膿，斂瘡生肌，《神農(nóng)本草經(jīng)》說“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛”。佐以大棗增強(qiáng)補(bǔ)益之力。桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜增強(qiáng)升陽之功。芍藥入營理血，柔肝緩急止痛。甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芩、黃連及梔子均具有解熱、抗炎作用，梔子及黃芩上具有保肝作用［10-12］。黃芪桂枝五物湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛及增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善局部微循環(huán)等作用［13］。川芎、當(dāng)歸、赤芍能夠抑制血小板聚集，增加血流速，具有抗血栓作用［14-15］。通過靈活調(diào)整藥味及劑量，充分發(fā)揮其清熱解毒、益氣養(yǎng)陰之功，實(shí)現(xiàn)解熱抗炎，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善微循環(huán)等治療作用。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

預(yù)防本病的關(guān)鍵是合理用藥。用藥前必須詢問患者有無藥物過敏史。用藥過程中嚴(yán)密觀察患者用藥后的反應(yīng)，遇到皮膚瘙癢、出疹者，要考慮藥疹的可能，及時診斷與處理。臨床中患者熱退、脈靜、身涼、皮膚逐漸生長者，多能逐漸愈合，預(yù)后較好。反之，若熱極、脈數(shù)不減、體若燔炭、皮膚難以生長者，多難以愈合，預(yù)后不良。一旦患有本病，采用中藥積極干預(yù)能夠起到較好的治療作用。中藥治療的關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，用藥靈活，善于根據(jù)疾病的階段特征，及時調(diào)整藥物。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，23歲，2016年3月10日收入院。主訴：發(fā)熱伴周身多發(fā)性紅斑、水皰3 d?，F(xiàn)病史：患者10 d前于外院診斷為腦外傷繼發(fā)性癲癇，給予卡馬西平0.1 g口服，每日2次治療。期間未服用其他藥物，2 d前患者軀干部開始出現(xiàn)皮膚瘙癢，次日前胸及后背出現(xiàn)彌漫性暗紅色斑片，迅速擴(kuò)展至全身伴有發(fā)熱。否認(rèn)既往食物、藥物過敏史。入院檢查：體溫39.5℃，全身彌漫性暗紅色斑片，散在分布水皰，部分水皰破潰，表皮脫落，創(chuàng)面色紅滲出糜爛，Nikolsky征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查示：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6×109/L，乳酸脫氫酶241 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶124 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶198 U/L，白蛋白28.3 g/L。入院診斷：卡馬西平過敏所致TEN。治療：立即停用卡馬西平，予甲潑尼龍、復(fù)方甘草酸苷注射液、人免疫球蛋白、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉等對癥治療。3月15日，患者表皮剝脫面積增大，水皰增多?？紤]單純西醫(yī)常規(guī)治療效果欠佳，擬輔以中藥治療。根據(jù)周身紅斑伴有表皮剝脫、創(chuàng)面色紅糜爛滲出，結(jié)合氣短懶言，口渴多飲，舌紅而干，少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證屬血熱熾盛，兼氣陰兩虛，治宜清熱解毒，兼益氣養(yǎng)陰。方用芩連梔子飲合黃芪桂枝湯五物加減：黃芩15 g，黃連 12 g，梔子 12 g，甘草 6 g，生地黃 15 g，柴胡10 g，牡丹皮 15 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，白芍 15 g，升麻 10 g，黃芪 12 g，桂枝 5 g，當(dāng)歸 12 g，麥冬 12 g，五味子6 g。水煎取300 mL，早晚飯后分服，7劑，每日1劑。3月22日，發(fā)熱明顯緩解，未見新水皰，創(chuàng)面轉(zhuǎn)為淡紅色，滲出液明顯減少，仍口渴多飲，舌略紅而干，少苔，脈細(xì)略數(shù)。復(fù)查外周血白細(xì)胞、乳酸脫氫酶及肝功能恢復(fù)正常?？紤]創(chuàng)面進(jìn)入修復(fù)階段，結(jié)合臨床癥狀及舌脈，辨證為氣陰兩虛，兼邪熱留戀。上方去牡丹皮、赤芍、麥冬，黃芩、黃連、梔子分別減量至 6 g，3 g，10 g，加玄參 12 g，大棗 10 g，生姜 6 g，黃芪、桂枝、五味子分別增量至25 g，9 g，10 g，繼服7劑。同時，甲潑尼龍逐漸減量。3月30日，藥疹大部分消失，表皮大部分修復(fù)，考慮要以奏效，繼服7劑。4月6日藥疹全部消失，表皮修復(fù)，皮損處略有色素沉著，眼、口腔及生殖器皮膚與黏膜糜爛滲出處愈合，患者出院。

按語：本例患者在服用卡馬西平10 d后出現(xiàn)藥疹，期間未服用其他藥物，依據(jù)開始服藥至藥疹出現(xiàn)時間，結(jié)合藥疹特點(diǎn)，卡馬西平過敏所致TEN診斷明確。治療初期單純應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療，效果欠佳，擬考慮增加中醫(yī)輔助治療。根據(jù)糜爛滲出皮損顏色，結(jié)合口渴多飲，氣短懶言及舌象、脈象等，辨證為血熱熾盛，兼氣陰兩虛證。方用芩連梔子飲合黃芪桂枝湯五物加減，其中重用芩連梔子飲，側(cè)重于清熱解毒以祛邪，而黃芪桂枝五物湯藥量較小，兼以益氣養(yǎng)陰、生津止渴。隨著創(chuàng)面顏色變淡，體溫的恢復(fù)，結(jié)合舌脈，辨證為氣陰兩虛，兼邪熱留戀，方仍用芩連梔子飲合黃芪桂枝湯五物加減，但重用黃芪桂枝五物湯以益氣養(yǎng)陰，以資氣血生化之源，托毒生肌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，兼清未盡之邪熱。

6 結(jié) 語

綜上所述，對于TEN的治療，應(yīng)充分認(rèn)識疾病不同階段的特點(diǎn)，在熟練掌握西醫(yī)治療常規(guī)的基礎(chǔ)上，善于發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，謹(jǐn)守病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，靈活用藥，提高療效。

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