陳中沛 指導(dǎo) 張西儉

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

3 臨床表現(xiàn)

濕滯互結(jié)證的臨床表現(xiàn)有主證和兼證之分，主證是濕滯互結(jié)證自身病機(jī)所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，是此證必須具備的證候。兼證則是濕滯互結(jié)證之外，患者其他病證與其并病，不是濕滯互結(jié)證必須具備的臨床表現(xiàn)。濕滯互結(jié)證主證又分為反映濕滯互結(jié)于中焦和與濕滯互結(jié)因果相關(guān)的后續(xù)病變兩大類表現(xiàn)。分別是該證中焦病機(jī)和所衍生的其他部位病變的臨床現(xiàn)象，兩者是同一臨床證候系統(tǒng)中的組成部分。

3.1 主證臨床表現(xiàn) 1）中焦病象：其主證的病機(jī)按邪正虛實(shí)理論歸為邪氣盛實(shí)，按有無(wú)虛實(shí)理論則是氣痹壅滯、有者為實(shí)。這是濕滯互結(jié)證的主要病機(jī)環(huán)節(jié)。其臨床表現(xiàn)（1）脈像：弦、沉、郁、滑、滿、澀、細(xì)。往往在弦、郁、細(xì)基礎(chǔ)上以兼脈形式出現(xiàn)，如弦滿、弦滑、弦澀、弦細(xì)、郁滑、郁滿、郁澀、細(xì)滑、細(xì)澀、細(xì)滿或弦滿郁、弦滑細(xì)、沉弦滑甚至沉弦細(xì)滑、沉弦郁滿、弦郁細(xì)滿等。脈位多出現(xiàn)在關(guān)尺和中位、沉位。脈力多較重，但也有脈力并非顯著有力，而是以略滑、略滿的形式出現(xiàn)，故當(dāng)脈象沉細(xì)、郁細(xì)、及輕微弦郁時(shí)需仔細(xì)注意關(guān)尺和中沉位的脈象表現(xiàn)，只要兼略滑、略滿，或重壓下脈的余力不消，就有濕滯互結(jié)證的可能。濕滯互結(jié)證易郁火中生，故其脈在上述脈象基礎(chǔ)上多兼數(shù)，但脈力較重也是郁火的一種表現(xiàn)?；L(fēng)之脈在上述脈象基礎(chǔ)上見諸浮勢(shì)（脈氣上張而不及浮位）和寸部氣點(diǎn)氣團(tuán)?；局}則多兼剛堅(jiān)不柔，或郁促如喘息樣脈氣不寧之象?？傊?，濕滯互結(jié)證的主脈以關(guān)、尺部和中、沉位脈氣郁束內(nèi)壅為特點(diǎn)，是中焦?jié)駵ソY(jié)、氣機(jī)郁滯的病機(jī)在脈象上的反映?；?、化毒、化風(fēng)等脈另有相兼之脈象。（2）舌苔：無(wú)論舌苔厚薄和多寡，必見膩象，而且大多膩而粗糙少津，稱之為糙膩苔。膩與糙有時(shí)全舌一致，也有在膩的基礎(chǔ)上部分兼糙象。糙膩苔或滿舌皆是，或分布于舌體的中后部。舌苔之膩緣由濕濁中阻，舌苔變糙，因濕滯互結(jié)之后，中焦之邪的形質(zhì)發(fā)生變化，故糙膩苔尤其舌體中后部的糙膩苔是有質(zhì)無(wú)形之濕與有形有質(zhì)的積滯合邪于中焦的病機(jī)在舌苔上的反映。其次，濕滯互結(jié)易化火，火易灼津，舌苔因而少津，這是形成糙象的因素之一。當(dāng)痰飲與滯合邪，則其苔的糙象被膩象掩蓋而不太明顯，但這種膩苔必然舌體中后部明顯厚于其他部位，反映痰飲中阻之外還有積滯于胃腸的變化。濕滯互結(jié)證之糙膩苔的苔色或白或淡黃或黃，除瀕危病例外，罕見灰、黑苔色（嗜煙者例外），痰（飲）滯互結(jié)證的膩苔苔色如濕滯互結(jié)證，但往往偏暗晦，甚至污晦，提示中焦有傷食腐化的病變。因此，濕滯互結(jié)證舌苔以糙膩尤其是舌體中后部糙膩增厚為特征，少數(shù)表現(xiàn)為舌體中后部增厚的膩苔。（3）脾胃中焦功能失調(diào)癥狀：濕滯互結(jié)證因關(guān)鍵病機(jī)在中焦，脾胃（包括腸道）的受納、運(yùn)化和傳導(dǎo)功能失常，氣機(jī)升降不調(diào)，因而常見胃脘痞滿、脘腹脹痛、納呆、口臭、噯氣、反酸、大便溏粘、或溏瀉、或不暢、矢氣頻頻、氣味臭穢等等癥狀。這些癥狀常有濕濁中阻和傷食證混合的特征。以上脈象、舌象和脾胃中焦功能失調(diào)癥狀在大多數(shù)情況下三象合一，可以充分證實(shí)存在濕滯互結(jié)于中焦的病變。根據(jù)臨床觀察，也有少數(shù)患者脾胃中焦功能失調(diào)癥狀不明顯，但脈象和舌象上述變化必定出現(xiàn)，結(jié)合脾胃中焦以外部位的火癥、風(fēng)癥、毒癥、血癥等癥狀，也可以判斷濕滯互結(jié)證的形成。所以判斷濕滯互結(jié)證，脈象和舌象的重要性較大。上述脈象雖是濕滯互結(jié)證必備的表現(xiàn)，但并非為濕滯互結(jié)證所專有，其他病證，如果產(chǎn)生氣機(jī)壅滯中焦，如里熱、痰火內(nèi)郁也有可能見到相似的脈象，因此判斷是否為濕滯互結(jié)證，上述脈象與舌象并見是必須的條件，如再結(jié)合脾胃中焦功能失調(diào)癥象以及化火、化風(fēng)、化毒、犯血、傷津等癥狀，則毋庸置疑診斷的正確性。2）中焦之外的臨床表現(xiàn)：其臨床表現(xiàn)是濕滯互結(jié)產(chǎn)生后，病機(jī)變化以因果鏈方式向其他部位擴(kuò)散的結(jié)果。（1）化火：中焦局部火郁證，系濕滯互結(jié)于中焦，氣機(jī)郁滯，化生的里火在中焦的局部火灼癥狀，如胃脘灼燒，腹壁灼熱，大便熱灼、溏黏、臭穢，肛周紅糜疼痛。郁火上炎，火性上炎，郁火雖由中生，卻具升騰之性，上犯頭面心胸、頭皮、耳廓?jiǎng)t生瘡紅腫，面部痘疹，懊憹，心煩易怒，失眠，潮熱上沖，咳嗽，氣喘，胸悶作痛等。郁火外發(fā)，即火動(dòng)于體表，可見肢體關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，泄汗陣作，發(fā)熱，手足心熱燙等。郁火下迫：尿頻、尿急、尿痛，尿液臭濁，月經(jīng)過多、崩漏、月經(jīng)先期，經(jīng)澀而暗，帶下濁赤，下腹或陰器紅腫發(fā)瘡等。（2）郁火化風(fēng)：頭目昏脹、脹痛、耳鳴，皮膚風(fēng)團(tuán)驟發(fā)，丘疹累累，瘙癢，皮損脂水流淫及關(guān)節(jié)腫痛等。（3）郁火犯血：各種血證，紅斑，紫癜。（4）郁火傷津：口干舌燥，雙目干澀，大便干結(jié)，尿液澀少，肌膚粗糙干澀，毛發(fā)枯折，舌苔糙干少津，舌紅絳。（5）郁火化毒：與毒素入體、微生物侵襲、免疫異常、惡性腫瘤等相關(guān)的瘡疹、潰爛、劇痛、肌膚焮紅腫痛、結(jié)節(jié)腫痛、惡癢等癥有病勢(shì)劇烈、頑痼、進(jìn)展迅速、后果嚴(yán)重、脈象數(shù)急或發(fā)堅(jiān)失柔等為火毒之象。濕滯互結(jié)證中焦以外部位的癥象十分多樣，是誤診的主要原因。這一類癥象與上述相關(guān)的脈、舌苔和脾胃中焦功能失調(diào)癥象合一成為濕滯互結(jié)證完整的臨床表現(xiàn)，各自反映該證病機(jī)系統(tǒng)的不同環(huán)節(jié)。中焦以外部位的癥象雖非濕滯互結(jié)證所專有，但如果缺乏相關(guān)病變，則只是通常的濕濁中阻或傷食證，或病機(jī)發(fā)育不完整，處于濕滯互結(jié)證早期。

3.2 痰（飲）滯互結(jié)證的臨床表現(xiàn) 痰（飲）滯互結(jié)證與濕滯互結(jié)證一樣表現(xiàn)為中焦和中焦以外部位的癥象兩類，癥象大多相同。在咳喘痰稠量多，頭目昏沉，失眠，口眼歪斜，肌膚淺深感覺異常，中風(fēng)、昏仆等情況下，有痰濁與積滯互結(jié)合邪的脈舌特征，則一般應(yīng)考慮痰滯互結(jié)證。如咳喘或嘔吐痰涎清稀量多，或胸悶懸飲，或腸鳴漉漉、腹瀉稀液量多，或胸脘痞滿、悸動(dòng)或堅(jiān)痛不可觸，或面目四肢陰囊甚至胸背腹水腫等等，又有水濕與積滯互結(jié)的脈舌特征，為飲滯互結(jié)的表現(xiàn)。由于濕滯互結(jié)或痰（飲）滯互結(jié)的中焦以外癥象多樣性及兩者病機(jī)上的近似、錯(cuò)雜、相互包含，故臨床表現(xiàn)的區(qū)分原則是，典型可別者，診斷與治法相異，難以區(qū)別者，診斷與治法可相通。

3.3 兼證臨床表現(xiàn) 兼證既是促成濕滯互結(jié)中焦病機(jī)的病證，又是其他相對(duì)獨(dú)立的臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)與濕滯互結(jié)證形成并病關(guān)系的病證。外感病中外感寒濕、濕熱、暑濕產(chǎn)生濕滯互結(jié)證的機(jī)會(huì)較多。脾氣虛證，在飲食不節(jié)條件下也是造成濕滯互結(jié)證的原因之一，則感證和脾虛可成為濕滯互結(jié)證的兼證。又如肝氣郁亢之體，一旦形成濕滯互結(jié)證，其肝郁陽(yáng)亢的病機(jī)往往并見其間，則濕滯互結(jié)主證之外可兼有脈象剛弦亢勁、頭目昏脹、心煩氣燥等癥狀，其中頭目昏脹、心煩氣躁等癥狀與脈象剛弦亢勁同見，就不能純以濕滯互結(jié)化火、化風(fēng)上逆去理解，其中必兼肝郁氣火上亢的因素。如果所表現(xiàn)之癥在情緒激動(dòng)或夜間加重，也可以判斷肝郁氣亢的存在。鑒于兼證之多，余例從略。脈象分析對(duì)主證和兼證的識(shí)別有較大價(jià)值。如左右脈，其一側(cè)表現(xiàn)主證特點(diǎn)、另一側(cè)表現(xiàn)兼證特點(diǎn)，這是主證與兼證脈象相兼的表現(xiàn)形式。又如一側(cè)或兩側(cè)關(guān)尺部中沉位脈象呈主證特征，而寸脈或浮位具兼證特點(diǎn)，也是主證兼證兩證相兼之脈等。

4 治則治法

主法當(dāng)化濕消導(dǎo)，疏泄痹窒，清散郁火。主方為柴平加減方：柴胡 15 g，黃芩 15 g，蒼術(shù) 15 g，厚樸 15 g，陳皮 10 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，茵陳蒿 30 g，藿香10 g，郁金 10 g，石菖蒲 10 g，枇杷葉 10 g，萊菔子 30 g，炒山楂、炒神曲、炒麥芽各15 g（注：此為成人劑量，小兒酌減）。按：柴平加減方由柴平湯變化而來。考柴平湯又名柴平散、柴平煎，見于（宋）駱龍吉原著，經(jīng)（明）劉浴德、朱練增訂的《內(nèi)經(jīng)拾遺方論》（又名《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》），由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、生姜、紅棗組成，主治濕瘧，手足沉重，寒多熱少，一身盡痛者。此外（明）施沛《祖劑·卷之四》記載有“柴平散”一方，注明即平胃散合小柴胡湯，主治同上?？梢姽欧讲衿綔闹髦文巳∑轿干⒒瘽衽c小柴胡湯表里寒熱雙解之功，屬外感方。與本文柴平加減方的應(yīng)用不同，但兩者在方理上有相關(guān)之處。

4.1 方解 濕滯互結(jié)證郁火癥象多樣多變，本方以柴胡黃芩為主藥，苦辛合化、清散兼施，立清泄郁火大法，系針對(duì)本證病機(jī)氣痹化火這一點(diǎn)。郁火之生則因中焦?jié)裥芭c積滯（食積）相互膠結(jié)，因而既以蒼術(shù)厚樸的平胃散法與半夏茯苓二陳湯法及藿香茵陳蒿，分別從苦燥、苦降、芳化3個(gè)途徑化濕和中，又以萊菔子、炒山楂、炒神曲、炒麥芽消積，共同消除引發(fā)郁火的原因。濕滯互結(jié)于中焦，其氣必郁窒不暢，上述清泄、苦燥、苦降、芳化之味本已具備通調(diào)氣機(jī)的作用，再輔以郁金、菖蒲、枇杷葉3味辛苦通調(diào)中焦氣機(jī)以增宣通之能。本方共配置6組藥物（柴胡黃芩、蒼術(shù)厚樸、半夏茯苓、藿香茵陳蒿、萊菔子炒山楂、炒神曲、炒麥芽及郁金菖蒲枇杷葉），均針對(duì)濕滯之因，中焦之位，氣機(jī)之痹，火郁之性，協(xié)調(diào)發(fā)揮化濕消導(dǎo)、疏泄痹窒、清散郁火的功用。

4.2 主方加減 1）發(fā)熱：尤其發(fā)熱甚者，加柴胡、黃芩各 24～30 g，另加葛根 30 g，銀花藤 50 g；發(fā)熱又口干苦甚，去藿香，加青蒿10 g，淡竹葉15 g，蘆竹根15 g；脈洪加知母15 g，石膏50 g；脈細(xì)加生地黃30 g，玄參15 g。2）舌苔糙干重者，去半夏、蒼術(shù)，加石斛、天花粉、浙貝母、杏仁、桔梗、蠶沙、冬瓜子，或玄參、生地黃、火麻仁、大黃。3）舌苔膩厚或辨證為痰滯互結(jié)證者，酌選草豆蔻或草果、檳榔、豬苓、通草、滑石、車前子等；飲滯互結(jié)證者尚需加淡滲下水之味，如五皮飲、葶藶子、商陸。4）郁火加減。（1）火郁中焦：酌選防風(fēng)、葛根、川芎、當(dāng)歸、黃連、知母、魚腥草。（2）郁火上炎：有兩種方法，一為酌選清上之味如桑葉、梔子、菊花、連翹、蔓京子、黃芩、黃連、黃柏、大黃。二為酌選降火之味如砂仁、黃柏（此2味意取之封髓丹）、苦參。（3）郁火外發(fā)：外發(fā)肌膚酌選金銀花、牡丹皮、紫草、黃柏、千里光、牛蒡子、豨薟草。外發(fā)肢節(jié)酌選銀花藤、知母、桑枝、秦艽、腫節(jié)風(fēng)、絲瓜絡(luò)。（4）郁火下迫：酌選龍膽草、梔子、黃柏、漏蘆、荊芥。（5）郁火犯血：酌選水牛角、丹皮、大青葉、生地黃、玄參、生或炒槐花、白茅根。（6）郁火化風(fēng)：酌選荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蜈蚣、地龍、石決明。（7）郁火化毒：火毒酌選天葵子、連翹、蒲公英、金銀花或黃芩、黃連、黃柏、蜂房、蜈蚣、僵蠶、紫草、白花蛇舌草。濕火毒酌選制白附子、制南星或薏苡仁、赤小豆、白鮮皮、土茯苓。

4.3 兼證加減 主證所致郁火可影響他臟功能或本有他臟功能紊亂，而與主證相并，形成兼證。以治療主證為重點(diǎn)，適當(dāng)兼顧兼證，待主證解，方可將治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移于他臟病機(jī)之治。肺失宣降：杏仁、貝母、桔梗、紫蘇子。心火旺：黃連、生地黃、川木通、珍珠母。肝火旺：龍膽草、梔子、黃芩、青黛。肝陽(yáng)亢：夏枯草、生石決、黃芩、鉤藤、天麻、野菊花。肺胃津傷：石斛、天花粉、天門冬、麥門冬、玄參、生地黃、南沙參、北沙參。腎陰不足：生地黃、熟地黃、玄參、女貞子、五味子。脾陰不足：南沙參、黨參、茯苓、山藥、玉竹、麥門冬。脾氣不足：人參、南沙參、黨參、白術(shù)。脾陽(yáng)不足：干姜、桂枝。腎陽(yáng)不足：附片、干姜、肉桂（注：扶陽(yáng)壯火之味一般宜小劑量使用）。腦神失寧：酸棗仁、延胡索、蟬蛻、丹參等。

5 驗(yàn)案舉隅

病案1：患某，女性，50歲，2013年9月19日首診。診脈沉郁弦而滿濁，左關(guān)尤為滿盛，脈氣緩。舌象體大而滿，苔黃厚膩，以舌根堆積為甚。主訴清晨腹部脹滿不適，日中稍有緩解，偶爾自覺咽喉如有物梗塞感。納食欠佳，大便欠暢，近日舌右側(cè)出現(xiàn)小潰瘍。起因于日前家人祝壽，進(jìn)食較多膏粱厚味之品。素有“慢性胃炎”病史。病機(jī)辨證：濕滯互結(jié)證。處方：柴胡10 g，蒼術(shù)15 g，厚樸 15 g，黃芩 15 g，藿香 10 g，防風(fēng) 10 g，茵陳蒿 30 g，石菖蒲 10 g，玄參 10 g，魚腥草 30 g（后下），排風(fēng)藤 15 g，桔梗 10 g，蠶沙 10 g（包煎），萊菔子 30 g，制大黃6 g。服藥6劑而諸癥大減。

按：脈沉郁弦為氣機(jī)郁束，滿濁示痰濁內(nèi)盛，左關(guān)滿盛、舌根堆積苔膩提示病位在中焦，濕滯互結(jié)中焦。觀其癥，癥狀晨重而午輕，顯然脾運(yùn)受日中陽(yáng)氣之隆盛而稍健，亦屬脾運(yùn)失健之象，咽梗、口瘡、大便欠暢則為郁火上下相迫所致，脈癥合參為一典型濕滯互結(jié)證。治以柴平加減方，柴胡、蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾疏邪；藿香、茵陳蒿、石菖蒲芳香化濕；“風(fēng)能勝濕”，故加防風(fēng)、排風(fēng)藤；桔梗上宣肺氣，通利氣道；魚腥草既能清肺化痰又可化濁除濕；大黃通腑泄?jié)幔o邪以出路；玄參養(yǎng)陰而不膩。特別需要指出的是萊菔子一藥，其消食化積、降氣化痰，并有除脹之力，于食積氣滯、脘腹脹滿者，療效頗佳。

病案 2：患某，男性，26歲，2010年 10月 16日首診。脈浮弦滑小數(shù)。舌紅，苔白膩滿舌。主訴：咳嗽2周，伴胸痛、口干苦飲水不解、心中煩熱。已靜脈輸注抗生素類藥物10 d不解。因1年前患肺炎，故心情緊張之慮肺炎再發(fā)。飲食、大便正常。病機(jī)辨證：濕滯互結(jié)。處方：柴胡 24 g，黃芩 24 g，藿香 10 g，茵陳蒿 30 g，蒼術(shù)15 g，厚樸 15 g，法半夏 10 g，化橘紅 10 g，茯苓 15 g，竹茹 15 g，蠶沙 15 g（包煎），石菖蒲 15 g，莪術(shù) 15 g，魚腥草 30 g（后下），忍冬藤 50 g，炒山楂 15 g，炒神曲15 g，炒麥芽15 g，6劑。此方服后諸癥基本消失，于2010年10月23日復(fù)診原方加減，并減少劑量又6劑痊愈。

按：本例除咳嗽外，胸痛、口干苦飲水不解、煩熱為上焦郁熱之象。脈浮弦滑小數(shù)為陽(yáng)熱郁邪，結(jié)合舌苔，則其郁力來自中焦?jié)駵ソY(jié)。舌苔不燥，為濕較重。脈舌癥合參，上焦諸癥均源自中焦?jié)駵ソY(jié)化生的郁火。故予柴平加減方出入。雖處方無(wú)一味化痰止咳藥，而且已經(jīng)抗生素治療10 d無(wú)效，仍獲得滿意療效。

病案3：患某，女性，60歲，2011年4月27日首診。右寸關(guān)部弦滿勁，具浮亢小數(shù)氣。關(guān)部尤其滿亢形成一氣團(tuán)。左關(guān)同右，程度較輕。左寸稍細(xì)而以郁弦滑滿為主。兩尺均沉郁弦勁。舌苔白厚膩滿舌。舌紅暗，布瘀斑。訴：干咳1月，好發(fā)于凌晨3點(diǎn)左右，伴頭昏、目糊。患高血壓病5年，服藥控制良好。病機(jī)辨證：濕滯互結(jié)，肝郁化火。處方：青黛15 g（包煎），炒梔子10 g，柴胡 24 g，黃芩 24 g，茵陳蒿 30 g，藿香 10 g，浙貝母15 g，川貝母粉 6 g（沖服），蒼術(shù) 15 g，化橘紅 10 g，瓜蔞皮 30 g，訶子 10 g，海蛤殼 30 g，杏仁 12 g，竹茹 15 g，枇杷葉 10 g，炒山楂 15 g，炒神曲 15 g，炒麥芽 15 g，萊菔子30 g，魚腥草30 g（后下），6劑。此方藥后，咳嗽即止，頭昏也減。于2011年5月13日再次來診調(diào)治高血壓病頭昏。

按：本患者脈象弦勁亢數(shù)，尺部兼沉郁，為肝郁氣火旺的表現(xiàn)，關(guān)部滿亢成團(tuán)，反映中焦存在有形實(shí)邪，結(jié)合舌苔象，可斷為濕滯互結(jié)。濕滯互結(jié)必生郁火，與肝亢之郁火共同上逆犯肺，則形成咳嗽。夜半后好發(fā)咳嗽，經(jīng)常頭昏、目糊，更說明濕滯互結(jié)相兼了肝火之證。故治法即化濕消滯又兩清郁火與肝火，療效顯著。

病案4：患某，女性，61歲，2011年10月10日首診。診脈細(xì)而郁弦，舌苔白膩滿舌。主訴手足心和全身發(fā)熱、乏力6年余。病機(jī)辨證：中虛失運(yùn)，濕滯互結(jié)。處方：西洋參 3 g，炒白術(shù) 15 g，炒蒼術(shù) 10 g，黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，炒山楂 15 g，炒神曲 15 g，炒麥芽 15 g，豆豉 15 g，葛根 15 g，柴胡 10 g，法半夏 10 g，茵陳蒿 30 g，藿香 10 g，知母 15 g，黃連 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g。6劑。藥后癥減，而且脈來轉(zhuǎn)細(xì)、虛弦，但右關(guān)仍沉郁，舌苔未化。2011年10月17日復(fù)診時(shí)原方加青蒿10 g，7劑。病消。

按：本例病癥不復(fù)雜，脈郁束，舌苔膩而滿舌，自感熱自內(nèi)蒸為內(nèi)生的郁火，郁火之脈郁束，兼苔膩則為濕滯互結(jié)證。脈細(xì)，又是中虛之象。此證濕滯互結(jié)由中虛失運(yùn)所致，但中虛與濕滯又形成兼證。

病案 5：患某，女性歲，2013年3月10日首診。脈沉滑數(shù)，舌紅，苔淡黃厚膩。主訴患兒較同齡孩童個(gè)子偏小，家長(zhǎng)經(jīng)常喂食各種高蛋白類食物。此次因飽餐后外出玩耍，熱則減衣，旋即發(fā)熱，現(xiàn)已12 h，熱未退，遂來診?？滔乱姡好娉喟l(fā)熱，鼻塞流涕，嘔吐酸腐，大便順，初硬后溏。查體見扁桃體Ⅱ°腫大，未見膿點(diǎn)。此乃風(fēng)寒外襲，肺胃濕滯互結(jié)之證。處方：紫蘇葉3 g，杏仁 4 g，桔梗 5 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，厚樸 5 g，炒枳殼 3 g，姜半夏 3 g，葛根 10 g，忍冬藤 30 g，蒲公英10 g，紫花地丁 10 g，連翹 10 g，魚腥草 15 g（后下），板藍(lán)根10 g，炒山楂5 g，炒神曲5 g，炒麥芽5 g。3劑熱退，瀉下惡臭大便，后調(diào)理脾胃而安。

按：本案脈沉而滑數(shù)為氣火亢郁之象，病由小兒脾胃不健，過食則無(wú)以運(yùn)化，積食于內(nèi)，復(fù)感風(fēng)寒之邪，內(nèi)傷外感合而發(fā)病，癥見高熱不退。面赤發(fā)熱，鼻塞流涕，乃風(fēng)寒兼肺胃合邪，嘔吐酸腐為中焦積食腐敗不運(yùn)，舌苔淡黃膩為中焦?jié)駵ソY(jié)化熱。以柴平加減方化濕消積，疏導(dǎo)氣機(jī)，取杏蘇散意發(fā)散風(fēng)寒，宣肺化痰，銀花藤、蒲公英、紫花地丁、板藍(lán)根清解肺胃，連翹、魚腥草、銀花藤、均有良好的清熱解毒作用，既能透熱達(dá)表，又能清里熱，魚腥草、炒山楂、炒神曲、炒麥芽消食和胃。

病案6：患某，男性，63歲，2013年5月22日首診。兩手脈中位，兩寸虛弦小澀，寸前端分別見氣團(tuán)（左）和氣點(diǎn)（右）。兩關(guān)尺弦勁滿數(shù)。測(cè)BP 122/80 mmHg。舌苔鮮黃、厚糙膩，根部尤厚，舌紅甚。主訴畏寒、頭昏痛數(shù)十年之久，易感冒，咳嗽咯痰，每1～2日一發(fā)。常腹瀉、尿頻。嗜煙，好油膩重味。病機(jī)辨證：中陽(yáng)不足，濕滯互結(jié)。處方：柴胡10 g，桂枝10 g，干姜10 g，炒白術(shù)10 g，炒蒼術(shù) 10 g，藿香 10 g，厚樸 15 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，法半夏 10 g，炒枳殼 10 g，蟬蛻 10 g，生山楂 15 g，石菖蒲 10 g，黃芩 15 g，黃連 10 g，魚腥草 30 g（后下），7劑。藥后又略事加減14劑，頭痛減輕，惡寒依舊。2013年6月14日三診，原方加制白附子10 g（先煎），防風(fēng)10 g，14劑。服畢頭痛消、惡寒顯減。2013年7月3日加桃仁10 g，三七粉3 g（沖服），又14劑。病愈。

按：本例惡寒、頭昏痛病程較長(zhǎng)，其脈象特征為上虛（寸）下實(shí)（關(guān)尺），關(guān)尺脈弦、勁、滿、數(shù)而血壓正常，這是氣郁陽(yáng)亢之脈，但不一定在肝之位，結(jié)合鮮黃糙膩苔和紅甚的舌色，應(yīng)為濕滯互結(jié)于中焦，氣郁化火之象?；颊邭鈾C(jī)內(nèi)郁內(nèi)壅，不達(dá)于表，故寸脈虛弦小澀為上焦失宣失暢之象，因而惡寒、頭昏痛。治療借用柴平加減方與柴胡桂枝干姜湯出入，既化濕消滯、清泄郁火，又溫陽(yáng)暢氣，共調(diào)治49劑，終獲愈。

病案7：患某，男性，47歲。2015年7月8日首診。脈氣上傾，細(xì)弦郁勁數(shù)，尺部耐重壓。苔黃膩滿舌。測(cè)BP 101/87 mmHg。主訴全身丘疹密布1月余，以前胸上腹部為主，瘙癢，部分丘疹帶水皰。無(wú)既往史。病機(jī)辨證：濕滯互結(jié)，化火化風(fēng)。處方：柴胡10 g，黃芩24 g，藿香 10 g，茵陳蒿 30 g，蒼術(shù) 15 g，黃柏 15 g，土茯苓15 g，生山楂 15 g，蠶沙 15 g（包煎），蛇蛻 5 g，浮萍15 g，金銀花 30 g，板藍(lán)根 30 g，萊菔子 30 g，防風(fēng) 15 g，6劑。2015年7月25日二診，脈沉細(xì)滑，獨(dú)寸部浮，且有氣結(jié)之勢(shì)。苔薄黃膩。言上方服完皮疹顯減。原方又6劑。藥畢皮疹消褪。囑從根治計(jì)議，即使病隱未發(fā)，仍需堅(jiān)持治療半年以上至1年為好。可由每日1劑逐步過渡為1周2劑。

按：本例為癢疹初患病例。皮疹密布，瘙癢難忍，部分細(xì)疹見水皰，通常從風(fēng)、熱、濕入血辨證。但患者苔黃膩滿舌，脈細(xì)弦郁而勁數(shù)，尺部雖沉細(xì)，卻重壓不絕，均指示濕滯互結(jié)，郁火內(nèi)發(fā)的存在，因而呈現(xiàn)沉束有力脈象，郁火化風(fēng)外泛皮膚，故脈氣上傾，呈尺沉寸浮之狀。治法需兼顧濕、滯、郁火與風(fēng)。

病案8：患某，女性，47歲，2015年2月14日首診。脈沉細(xì)小弦，關(guān)尺重壓不絕，兩寸有氣點(diǎn)小堅(jiān)，郁而不揚(yáng)。舌苔黃糙厚膩，中心呈醬黃色，舌紅。訴：喉部異物感、咽壁灼熱、聲嘶1月。伴脘腹壓痛、失眠、咳嗽而不暢。病機(jī)辨證：濕滯互結(jié)。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，藿香 10 g，茵陳蒿 30 g，蒼術(shù) 15 g，厚樸 15 g，廣木香10 g，石菖蒲 10 g，蠶沙 15 g（包），桔梗 10 g，射干 10 g，山豆根 6 g，玄參 15 g，蘆竹根 15 g，茯苓 15 g，板藍(lán)根30 g，忍冬藤 30 g，炒山楂 15 g，炒神曲 15 g，炒麥芽15 g，3劑。1周后因脘腹部脹滿來診，言上方3劑畢諸癥均消。藥效十分顯著。

按：患者病癥除脘腹痛之外，余癥咽喉異物感、咽灼、聲嘶、咳嗽、失眠均集中在上焦，癥狀屬性都是火逆于上之癥。脈象寸部存小堅(jiān)的氣點(diǎn)，說明確有火逆于上，而且又火郁于上。脈氣郁束，關(guān)尺耐重壓，為陽(yáng)郁氣盛于下的表現(xiàn)，結(jié)合舌象，病機(jī)在中焦，由濕滯互結(jié)、郁而化火上炎上壅所致。用方以柴平加減方合利咽諸味，為因果標(biāo)本兼顧之法，但重點(diǎn)在中焦?jié)?、滯和郁火（方中蘆竹根系重慶所產(chǎn)有蘆竹根而非蘆葦根，其功用同蘆葦根，清潤(rùn)肺胃）。

（本文來源：張西儉名中醫(yī)工作室）

［1］龔志賢.龔志賢臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：77-78.

［2］明·王倫.明醫(yī)雜著［M］.南京：江蘇科技出版社，1985：40.

［3］宋·陳言.三因極一病證方論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：174.

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