舒 靜 陳 芳 閆慧敏

（國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

近年來兒童難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的發(fā)病率逐漸增加［1-2］，容易發(fā)生壞死性肺炎，遺留肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)/支氣管炎等［3-5］，造成日后反復(fù)感染，影響患兒生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療兒童RMPP，可發(fā)揮各自的優(yōu)勢，縮短病程，改善預(yù)后［6-8］。筆者于前期總結(jié)了近3年來81例RMPP住院患兒中醫(yī)證型特點(diǎn)，本文進(jìn)一步就兒童RMPP證型特點(diǎn)做理論分析及探討。

1 兒童RMPP以痰熱壅肺之實(shí)證為主，同時(shí)可見肺脾氣虛兼痰熱之本虛標(biāo)實(shí)證

兒童RMPP屬于中醫(yī)學(xué) “肺炎喘嗽”“馬脾風(fēng)”“風(fēng)溫”等范疇。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能較差，六淫之邪易由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，郁閉肺氣，正邪交爭則出現(xiàn)發(fā)熱，肺失宣肅，水液輸化無權(quán)，則凝滯為痰，外邪侵襲入里化熱，痰熱互阻，氣道壅遏，肺氣上逆，故而出現(xiàn)熱、咳、痰、喘等肺炎喘嗽的臨床癥狀。81例兒童RMPP證型研究提示RMPP中痰熱壅肺證所占比例最大，共46例（56.8%），符合肺炎支原體肺炎（MPP）中以“痰熱內(nèi)蘊(yùn)”為主的證型規(guī)律［9］。 但位居第2的是肺脾氣虛證，15例（18.5%），提示兒童RMPP證型有不同于普通肺炎之處，并非僅在肺炎恢復(fù)期出現(xiàn)肺脾氣虛證。結(jié)合中醫(yī)理論及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，閆慧敏教授認(rèn)為兒童RMPP證型中，之所以肺脾氣虛證比較常見，原因如下，1）邪氣盛。葉天士《溫?zé)嵴摗吩啤皽匦吧鲜?，首先犯肺”。肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，上通鼻竅，為五臟之華蓋，故外邪從口鼻而入，侵犯肺衛(wèi)，若有邪氣盛，則衛(wèi)氣同病，或營衛(wèi)合邪，或外邪直入營血。部分RMPP患兒發(fā)病后即有反復(fù)高熱，痙咳不止，夜間尤甚，或伴斑疹隱隱，神昏抽搐等表現(xiàn)，即為邪氣盛表現(xiàn)。MPP有一定的傳染性和流行性，RMPP病變不局限于肺部，可累及皮膚、心臟、肝臟、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中乳酸脫氫酶、C反應(yīng)蛋白等顯著升高，均體現(xiàn)了RMPP多組織、多臟器損害及炎癥反應(yīng)劇烈程度［10］，當(dāng)屬中醫(yī)“烈風(fēng)”“風(fēng)溫毒邪”。發(fā)生 RMPP 的因素包括：肺炎支原體（MP）型別與載量；MP耐藥；混合細(xì)菌或病毒感染等［11］，此為邪氣盛在病原學(xué)方面的體現(xiàn)。吳鞠通《溫病條辨》中說“小兒肢薄，神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，不奈三氣發(fā)泄，邪之來勢如奔馬，其傳變亦如掣電”。若患兒感邪深重，則更易傳變迅速，易虛易實(shí)，易寒易熱，發(fā)病1周內(nèi)即可見肺脾虛證。2）正氣虛?！夺t(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》中“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也？蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也”。兒童稟賦不同，對(duì)疾病反應(yīng)亦不同，先天體質(zhì)較弱者易多病、重病，遷延反復(fù)。正如《溫病條辨·解兒難》中談到“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。此外，小兒時(shí)期生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，營養(yǎng)需求較高，若喂養(yǎng)不當(dāng)，或飲食結(jié)構(gòu)不合理，恣食生冷、甜膩食物等，則損傷脾胃。“胃虛則臟腑、經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病”“脾胃即傷，百病尤生”。小兒脾胃虛弱，水谷運(yùn)化失常，濕聚成痰，上儲(chǔ)于肺，阻塞肺道，加重肺炎，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。脾為肺之母，肺主氣，脾益氣，肺所主之氣要依靠脾所運(yùn)化的水谷精微來充養(yǎng)，土不生金，致使肺氣不足，肺氣弱則衛(wèi)外功能不固，易導(dǎo)致肺炎的反復(fù)發(fā)生。從臨床觀察中亦可知，脾胃虛弱患兒更易患反復(fù)呼吸道感染，且起病后病情更重，病程更長。3）治療不當(dāng)。MPP初期主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱伴刺激性頻繁咳嗽，故臨床多見以抗生素配合大量清熱解毒、肅肺止咳中藥治療，祛邪同時(shí)也損傷人體之正氣；或者更有部分患兒素體正氣不足，不耐攻伐。邪氣傷肺，過用抗生素及苦寒藥物又重傷脾胃之氣，致使肺脾氣虛證。此類患兒在急性期臨床表現(xiàn)雖有反復(fù)高熱、咳嗽頻繁難息，但咯痰無力，食欲不振，神疲乏力，面白少華，動(dòng)則汗出，便溏，舌淡苔膩，脈沉滑；在恢復(fù)期臨床表現(xiàn)有低熱起伏，咳嗽延續(xù)不愈，痰白色清，肺部啰音持續(xù)存在，納少乏力，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。辨證當(dāng)屬肺脾氣虛兼痰熱之本虛標(biāo)實(shí)證，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中該組患兒CRP、LDH也顯著升高，但均值低于痰熱壅肺、風(fēng)熱犯肺等邪實(shí)證。此外，兒童RMPP中陰虛肺熱證最為少見，僅2例，虛證以肺脾氣虛證為主，與李貴教授［12］及楊曉等［9］臨床觀察相一致。

2 證型與年齡、病程有一定相關(guān)性

81例兒童RMPP證型研究中發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒襲肺組病程最短，且病例數(shù)較少，共6例（7.4%），主要原因是兒童RMPP發(fā)病急，進(jìn)展迅速，病程中很快演變?yōu)槠渌C型。在RMPP早期可出現(xiàn)風(fēng)寒襲肺表現(xiàn)，如惡寒發(fā)熱，鼻堵流清涕，無汗不渴，頻繁單聲咳嗽，氣急，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。但小兒體屬純陽，風(fēng)寒之邪襲表，易速化熱，故臨床上多呈現(xiàn)出風(fēng)熱犯肺和痰熱壅肺證。風(fēng)寒襲肺組患兒年齡大于其他證型組，推測可能與年長兒表達(dá)癥狀更清楚準(zhǔn)確有一定關(guān)系。雖肺脾氣虛組患兒病程最長，但病程在2周以內(nèi)的RMPP急性期仍有9例（占60%）；病程超過2周者6例（40%），均為院外治療后肺部病變吸收不理想或遺留肺不張，擬來本院進(jìn)一步行電子支氣管鏡灌洗治療者。由此可見，RMPP急性期及恢復(fù)期均可存在肺脾氣虛證。RMPP急性期的肺脾氣虛證多屬本虛標(biāo)實(shí)，如前所述。RMPP恢復(fù)期余邪未清，正氣未復(fù)，多屬肺脾氣虛、痰濁留戀［13］。脾氣虛則運(yùn)化失司，肺氣虛則無以布津，水濕停滯，痰濁內(nèi)生，常見神疲乏力、面色萎黃不華、動(dòng)則多汗、咳嗽遷延、咯痰不消、食欲不振、大便溏薄、舌淡苔膩，肺部濕啰音難消等。《醫(yī)學(xué)心吾·傷寒兼論》云“久咳不已，必須補(bǔ)脾胃以生肺金”。81例兒童RMPP研究中，肺外合并癥以腹痛、納差、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀最為常見，共52例（64.2%），提示我們應(yīng)注意固護(hù)“胃氣”，適時(shí)施以益氣健脾化痰之法，使脾氣旺，肺氣健，痰無以生，氣機(jī)得暢，利于患兒康復(fù)。正如陳士鐸《石室秘錄》所云“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。

3 瘀血是貫穿兒童RMPP的重要病理因素

81例兒童RMPP中，所有證型患兒D-二聚體（DDimer）均明顯高于正常，升高可達(dá)十余倍以上，各證型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示瘀血是貫穿兒童RMPP中的重要病理因素。肺主氣而朝百脈，心主血脈。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。肺氣郁閉，氣機(jī)不暢，加之熱邪內(nèi)蘊(yùn)，“熱之所過，血為之凝滯”，則血流不暢，脈道澀滯，形成血瘀之病理產(chǎn)物。血瘀既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，瘀血阻于肺絡(luò)，更致氣機(jī)擁塞，痰瘀膠結(jié)，使病情纏綿，遷延難愈。肺炎恢復(fù)期，久咳傷氣，氣虛不運(yùn)，亦可致血瘀。臨床可見患兒喘憋、胸痛、咯血、無氧療條件下口周發(fā)紺、舌質(zhì)暗紅，伴發(fā)斑疹等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MP感染可致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，促進(jìn)凝血過程；血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落后膠原暴露，也可激活凝血系統(tǒng)和血小板而導(dǎo)致高凝狀態(tài)。此外，嚴(yán)重肺部病變?nèi)毖?，使紅細(xì)胞增多，血黏度增加，微循環(huán)血流淤滯，易使微血栓形成［14］。D-Dimer作為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，提示活動(dòng)性纖溶的存在，對(duì)血栓形成性疾病具有早期診斷價(jià)值，其濃度的升高可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的分子標(biāo)志之一。RMPP患兒，不管病程長短均有D-Dimer升高，平均高達(dá)（1.84±1.59） mg/L，由此可見，瘀血是貫穿兒童RMPP肺炎中的重要病理因素，從發(fā)病初期至恢復(fù)期始終存在。侯安存［15］亦從理論、實(shí)驗(yàn)和臨床研究等方面證實(shí)了肺炎支原體肺炎存在血瘀證。

綜上，臨床上辨證兒童RMPP時(shí)要知常達(dá)變，分清表里虛實(shí)、標(biāo)本緩急。識(shí)別常見痰熱壅肺證的同時(shí)，不能忽視部分患兒以肺脾虧虛為本，兼加熱邪、痰濁、瘀血等實(shí)邪，發(fā)病急，傳變快。對(duì)于這部分患兒，治療時(shí)尤其要用藥精當(dāng)、寒溫適宜、劑量合適，正如吳鞠通所說“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對(duì)證，則莫知其鄉(xiāng)”。臨床必須及時(shí)把握疾病變化關(guān)鍵，準(zhǔn)確辨證，合理選藥，才能充分發(fā)揮醫(yī)師中醫(yī)藥治療兒童RMPP的優(yōu)勢。

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