劉新野 葛 媛 趙志成

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

周亞濱教授現(xiàn)任黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院紀委書記、中醫(yī)內(nèi)科學教研室主任、分子生物學實驗室主任、國家重點學科中醫(yī)內(nèi)科學學科帶頭人、國家中醫(yī)藥管理局重點學科心病學學科、心血管重點?？茙ь^人，龍江學者特聘教授、博士生導師，享受國務院政府特殊津貼。周師從事中醫(yī)臨床工作30余年，對于心血管疾病有獨到的見解，經(jīng)驗豐富，筆者有幸隨師左右，耳濡目染，現(xiàn)將周師有效而獨到的經(jīng)驗總結如下。

室性期前收縮（premature ventricular beats），又稱室性早搏，簡稱室早，是心律失常最常見的類型之一［1］，輕者可表現(xiàn)為明顯胸悶、心悸，神疲乏力，重者可誘發(fā)室性心動過速、心室顫動［2］，不僅影響患者的生活質(zhì)量，降低患者勞動能力，而且還有猝死的可能［3］。室性早搏在西醫(yī)治療上，主要應用抗心律失常的藥物和射頻消融術［4］等方法。但是臨床上常用的各種抗心律失常的藥物（如 β 受體阻滯劑［5］、CCB 等）副作用明顯，在治療心律失常的同時，有引起心臟停搏和房室傳導阻滯等其他類型心律失常發(fā)作的風險；而射頻消融術雖然治療室早療效較好，但其有創(chuàng)性與價格昂貴、對室早臨床適應證要求嚴格，也限制了它的臨床使用［6］。近年來，中醫(yī)中藥廣泛運用于室性早搏的臨床治療中，因其副作用小，不良反應少，全面整體治療，取得顯著成效。

1 病機探源——本虛標實

周師強調(diào)，中醫(yī)學雖然沒有“室性早搏”這樣的病名，根據(jù)室性早搏的臨床癥狀，中醫(yī)多將其歸屬于中醫(yī)學中“心悸”“怔忡”等范疇［7］，現(xiàn)代多稱“心悸病”，是臨床以心悸動不止，難以自制為主癥的病證［8］。其病因病機復雜，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷完善，將病因概括為外感六淫，七情所傷，飲食不節(jié)，房勞太過，它病失養(yǎng)，藥物影響等因素［9］。古代醫(yī)家對心悸病機有精確論述，如《丹溪心法·驚悸怔忡》中提出心悸當“責之虛與痰”的理論［10］；《傷寒明理論》中提出“心悸之由，不越二種，一者虛也，一者飲也”［11］。周師結合數(shù)十年臨床心得體會，認為心脾兩虛是導致室性早搏的主要原因，并提出室性早搏的病機主要為本虛標實。人之所主者心，心為五臟六腑之大主。心主血脈，心氣不充，陰陽不和，則生血行血無力；脾為后天之本，氣血生化之源［12］，脾運不足，氣血生化乏源。心脾兩虛使周身氣血陰陽俱損，致心氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)或不寧，而致悸動不安為其本；脾喜燥勿濕，脾氣虛弱，脾失健運，則痰濕、水飲停聚，阻于脈道，血行不暢，則日久成瘀。痰飲瘀血等病理產(chǎn)物阻滯心脈，內(nèi)攻于心，均可發(fā)為心悸。周師雖然強調(diào)室性早搏病因主要為心脾兩虛，但亦不排除其他臟腑對該病的影響。腎主水，腎水凌心；正如《傷寒明理論·悸》中提出“心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，故為悸也”［13］。心火居上，腎水居下，腎水上不濟火，使心火無所制，而致心火亢盛。肝藏血主疏泄，氣血疏泄無度，氣機不暢，血不養(yǎng)心［14］。肺主一身之氣，朝百脈，助心行血，若肺氣虛弱，行血無力，影響心的行血機能，易致心血瘀阻［15］。痰飲內(nèi)停、水氣凌心、氣滯血瘀、火熱熾盛阻塞心脈，以致心脈不暢可發(fā)心悸為其標。因此周師提出室性早搏病位在心，又與脾、肺、肝、腎等均有關聯(lián)，其中，與心、脾的關系最為密切［16］。

2 辨治思路——標本兼顧，虛實同治

周師認為，無論心臟本身氣血不足、氣陰兩虛、心陽不振，還是五臟六腑失和，而導致的各種病理產(chǎn)物阻于心脈，內(nèi)攻于心。最終都是損傷心肌細胞，造成心肌細胞缺血缺氧及應激性增高［17］。虛實常夾雜、轉(zhuǎn)化。在臨床上，陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯。周師以中醫(yī)治病必求于本為原則，強調(diào)對室性早搏在治療上，以補益氣血，調(diào)理陰陽為本，以活血化瘀，理氣化痰為標［18］。標本兼顧，虛實同治。

2.1 健脾寧心，同調(diào)五臟 周師在治療室性早搏過程中尤為重視中焦脾胃的調(diào)護，采取心脾同治，兼治他臟。周師常用明代王肯堂《證治準繩》中養(yǎng)心湯為基礎方加減變化治療室性早搏。養(yǎng)心湯原方組成為黃芪、茯神、白茯苓、當歸、川芎、半夏曲各一錢半；酸棗仁、遠志、辣桂、柏子仁、五味子、人參各一錢；炙甘草半錢。主治心虛血少、驚惕不安［19］。周師評價養(yǎng)心湯組方特點，心氣血陰陽并補，調(diào)暢氣血與寧心安神并施。諸藥相伍共奏益氣養(yǎng)血，養(yǎng)心安神之功［20］。加減運用健脾寧心，同時兼顧肺、肝、腎諸臟。周師強調(diào)中醫(yī)整體觀念，同調(diào)五臟，平衡陰陽。

2.2 益氣活血化瘀，理氣豁痰寬胸 室性早搏病機為本虛標實，氣血陰陽虧虛，本虛以氣虛為主；痰濕、火熱、瘀血、氣滯阻于局部，標實以痰瘀為要?；谝陨蠈κ倚栽绮恼J識，心脾氣血不足，則致痰濕內(nèi)停，氣虛血瘀，痰瘀交阻，氣機不暢，阻遏心陽、氣滯血瘀。因此周師認為痰瘀交阻是導致室性早搏的主要病機，痰瘀互結，阻于心脈，使脈道不通，血行不暢，氣機不利，則見胸悶、氣短乏力；脈力不均，脈象常見結代，弦滑澀；痰瘀日久化熱，擾動心神則心悸、失眠，舌紫暗瘀斑，苔黃厚膩等癥狀，臨床表現(xiàn)多虛實并見。治療應益氣活血化瘀，理氣化痰通絡。用藥方面善用黃芪、黨參、當歸；黃芪甘溫，補脾肺之氣；黨參歸脾、肺經(jīng)，益氣養(yǎng)血；當歸甘辛溫，養(yǎng)血補血；現(xiàn)代醫(yī)學研究也表明黃芪具有強心、正性肌力作用；黨參、當歸對心室激動具有改善作用［21］；若瘀血偏重者予三七粉、粉水蛭、桃仁、紅花、川芎、丹參活血化瘀；痰濕偏重者予半夏、陳皮、瓜蔞、薤白豁痰寬胸。氣滯偏重者善用元胡、香附、青皮理氣通脈。

2.3 耳穴壓籽，多法互參 周師認為，十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈皆直接或間接與耳相通?！秲?nèi)經(jīng)靈樞·口問》篇曰：“耳者，宗脈之所聚也”［22］。 耳部經(jīng)絡豐富，是人體周身氣血、臟腑經(jīng)絡相互溝通的部位，也是耳穴壓籽治療的主要依據(jù)?！蹲C治準繩》指出“心為耳竅之客”［23］，同時心主血脈，血液充盛則耳得濡養(yǎng)，心主神明，神明則耳明。耳與心關系密切，更與五臟六腑周身氣血病理生理息息相關，因此耳穴壓籽可以起到疏經(jīng)通絡、補虛泄實、調(diào)整陰陽，調(diào)護臟腑的作用，從而治療疾病。周師治療室性早搏過程中，善于在常規(guī)藥物治療的基礎上，外加王不留行籽壓耳穴療法。兩者相互促進，療效顯著。周師常取主穴：心、耳背心、神門；配穴：交感、小腸、內(nèi)分泌。耳穴心可補心氣血、調(diào)和陰陽，寧心定悸；耳背心主治心悸失眠常用穴；神門穴鎮(zhèn)心安神，是治療室性早搏的經(jīng)驗穴；交感穴現(xiàn)代醫(yī)學認為可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂；小腸穴可抑制心臟過度興奮；內(nèi)分泌穴可調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌［24］。

3 醫(yī)案舉例

患某，男性，63歲。主訴心悸，伴胸悶氣短1年，加重15 d，初診（2017年6月17日）心悸，胸悶氣短、乏力，自汗出，神疲倦怠，偶有頭暈、頭沉，少寐多夢，飲食及二便尚可。觀之患者面色略暗，舌淡紅，苔厚膩，脈濡細。曾就診于哈醫(yī)大二院，行相關檢查，動態(tài)心電圖示：竇性心律，室性早搏1600余次。冠脈CT示：前降支遠端淺肌橋。西醫(yī)診斷為“心律失常、室性早搏、短陣室速”。中醫(yī)診斷為心悸，痰瘀交阻證。治療予活血化瘀，理氣化痰。方用養(yǎng)心湯化裁：黃芪50 g，黨參15 g，麥冬 15 g，五味子 15 g，當歸 20 g，茯苓 15 g，茯神 30 g，酸棗仁 30 g，炙遠志 20 g，柏子仁 20 g，苦參 30 g，半夏 15 g，甘松 15 g，桔梗 10 g，升麻 10 g，枳殼 15 g，甘草15 g，共7劑水煎服。二診：患者自訴服藥后心慌、乏力自汗癥狀緩解，現(xiàn)偶有胸痛，放射至肩背部，情緒波動后明顯，偶有活動后頭暈頭痛，舌紫，苔白膩，脈滑。上方加瓜蔞20 g，枳實10 g，膽南星15 g，焦梔子10 g，7劑水煎服。三診：患者來心悸胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，諸痛均減輕，睡眠尚可，舌紫，苔白，脈細。囑原方7劑繼服。后經(jīng)隨訪，得知該患心悸胸悶等不適感均改善。

按語：患者主訴心悸，胸悶痛，自汗出，氣短乏力，神疲倦怠，偶有頭暈、頭沉，少寐多夢，均為氣血虧虛，痰瘀交阻證，病機本虛標實。氣血虧虛，氣虛無力行血，血虛不足養(yǎng)心，心氣血不足，心下空虛而為悸［25］，伴見氣短乏力，神疲倦??；心血虧虛不養(yǎng)神，故見少寐多夢；氣虛衛(wèi)表不固，故自汗出；氣虛無力化津，水停心下，痰瘀交阻，阻滯心脈，故見心悸、胸悶，面色略暗；痰濕內(nèi)阻于上，阻清氣不升，故時頭暈頭沉；舌淡紅，苔厚膩，脈濡細均為痰濕內(nèi)阻之象。

周師運用養(yǎng)心湯加減變化，補氣血、安心神，活血化瘀、豁痰寬胸。方中黃芪為君，性甘溫，大補脾氣；黨參為臣藥，益氣生津養(yǎng)血，君臣相伍，補中益氣，以資生血之源，君臣相合，共奏補氣生血之功；當歸補血和血；茯苓健脾氣鼓舞氣血生化；五味子補益心腎、寧心安神，與棗仁、柏子仁、茯神合用以安心神；麥冬、五味子相伍養(yǎng)心陽、補心陰，使陰陽相濟，助黃芪、黨參益氣生津生血；苦參燥濕；半夏燥濕化痰；桔梗宣開肺氣，祛痰利氣，升麻升舉陽氣，善引清陽之氣上升，與枳殼升降氣機，理氣寬胸；甘松行氣止痛，甘草補虛護中，調(diào)和諸藥，共奏益氣養(yǎng)血，養(yǎng)心安神之功［26］。使氣血足、心脈通，心有所倚，神有所歸，慮有所定，諸癥皆消。

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