陳永燦 白 鈺 馬鳳岐 吳娟娟

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

張碩甫（1897-1970年），浙江杭州人，乃杭城一代名醫(yī)。張氏臨證主張四診合參，擅于分析病因病機，辨證準確，不僅善用古方，更能變通用藥，臨證結合情志疏導。張氏在治療脾胃病方面積累豐富經驗，尤其對噎膈反胃的診治有獨到見解。然張氏一生忙于診務，傳世文字資料極少，今據(jù)后學整理的《張碩甫醫(yī)案》［1］資料，將其噎膈反胃證治經驗總結介紹如下。

1 病機總括

噎膈反胃的發(fā)病原因復雜，主要與七情內傷、酒食不節(jié)、久病年老有關［2］。張氏認為噎膈反胃病位在胃，病機總屬中虛氣逆，喜用旋覆代赭湯化痰理氣，降逆止吐，體會單用旋覆花、代赭石、生姜、半夏之通降而不用人參以建立中氣，往往效果不著。因為氣之升降，往往賴脾胃之氣斡旋于中，若不建中而純用降氣，則虛者益虛，于病無益，強調補益中焦的重要性。這與清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中所論“總緣中氣不治，所以升降反作，出納無靈也”［3］異曲同工。至于如何補中建中，則尚有陰陽之分。張氏指出“古來噎膈治法，偏于陽結而陰寒者，宜通陽氣；偏于陰結而陽衰者，宜滋津液”?？梢?，本病除痰濁留滯，氣逆不降外，中虛是本，且陰損及陽，陽損及陰，陰陽損傷互為因果，臨證施治時不能單純補陽或滋陰，而應辨證分析，抓住主要矛盾，或滋陰為主，照顧溫陽；或溫陽為主，兼顧滋陰，目的是通潤散結，提高臨床療效。

2 治法分述

2.1 滋陰養(yǎng)血，和胃通幽 噎膈反胃乃本虛標實之證。平素飲酒無度或過食辛香燥熱之品，易致胃腸積熱，津傷血燥，陰液枯槁。日久則瘀熱停留，食道干澀，以致食不能入，阻塞其中，而成噎膈反胃之證。如《醫(yī)碥》云“好熱飲人，多患膈證”“酒客多噎膈，食熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不得入也”［4］。 《寓意草》說“過飲滾酒，多成膈癥，人皆知之”［5］。 《雜病源流犀燭》言“噎塞原于脾家氣血兩虛，而多半血液枯干……津液壅滯而陰血不榮，故致噎膈”［6］。針對此種證型，張氏主張先治以滋陰養(yǎng)血復其陰液，再行和胃降逆之法降其逆氣。滋陰善用五汁飲，降逆常以旋覆代赭湯治之。

病案：患某，女性，47歲。初診：嗜酒吸煙，積熱消爍，致津傷血燥，陰液枯槁，形體消瘦，動輒乏力，日久瘀熱停留，賁門阻塞，食難下膈，但進湯水，遷延月余矣。近則病由賁門而及幽門，大便干結不通。脈象細弦，舌光苔少，宜滋陰養(yǎng)血，和胃通幽。用五汁飲加減：炒黨參、麥冬、川石斛、郁李仁、茯神各3錢，姜半夏、廣郁金各2錢，陳海蜇2兩，牛乳1杯，白蜜4錢，韭汁2匙，鮮藕汁半杯。5劑。二診：藥后大便得通，但仍形瘦神怯，欲食難下，食則嘔吐，脈象弦滑，舌苔薄白。宜通和胃氣，改用旋覆代赭湯加減：旋覆花、半夏、炒黨參、茯苓、炒白芍各3錢，生赭石、煅瓦楞子各4錢，陳皮、淡甘草各錢半，海蜇4兩。5劑。三診：前日起，已能稍進米粥，惟仍噫氣不舒，嘔吐酸水，脈象沉細，舌苔淡薄。再以益氣和胃，潤腸宣府：炒黨參、麥冬、川石斛、廣郁金各3錢，姜半夏、竹茹各2錢，淡甘草、陳枳殼各錢半，姜汁2匙，海蜇2兩，白蜜（沖）5錢，牛乳1杯。5劑。四診：病情已有改善，能進少量軟食，脈苔如前，仍用原方劑。5劑。

按：患者起病月余，食物難下，但飲湯水，大便干結、旬日不通，且形體消瘦，肢軟乏力，舌光苔少，脈象細弦。經檢查確診為賁門痙攣，經按氣陰不足用五汁飲及旋覆代赭湯治療后，病情日漸改善，四診時已能進軟食。旋覆代赭湯中降逆消痰與益氣補脾之品同用，標本兼治，鎮(zhèn)降逆氣不傷胃，益氣補中不助痰。辨證后考慮津傷血燥，陰液枯槁，加上舌象脈象，給予其滋陰養(yǎng)血，和胃通幽。二診后用旋覆代赭湯，著重和胃，循序漸進。日常遇到的患者病情大多不是單一的，診病有循序漸進過程，先考慮主要矛盾，最重要的還是辨證準確。

2.2 通陽散結，開上潤下 張氏認為，古來治療噎膈之法，有偏于陽結和偏于陰結之分，陽結而陰寒者，宜通陽氣；陰結而陽衰者，當滋津液。對于本病飲食難下，形瘦神倦，大便燥結之狀，雖有陰涸于下，陰液不足之機，但其主要病機仍在于脾胃不振，濁飲留踞，氣機阻滯，陽氣不能布散，津液不得流行。如《靈樞·四時氣》云“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”［7］。故治療當溫通陽氣，振奮脾胃，理氣散結，祛濁化飲，開上而潤下。張氏臨床常用肉桂、干姜、半夏、姜汁、刀豆子、陳皮、茯苓等藥。

病案：患某，女性，14歲。初診：脾胃不振，濁飲內踞，阻滯氣機。結陽于上，致津液不得輸流，飲食難于下行，陰涸于下，致形瘦神倦，大便燥結，脈象細弦，舌苔淡白。法宜辛開苦降，先通陽絡。處方：肉桂（飯丸）6分，炒干姜8分，姜半夏2錢，刀豆子（煨）3錢，茯苓、瓦楞子、生赭石各4錢，青鹽制陳皮錢半，韭汁半杯，荸薺汁半杯，姜汁半匙另沖。5劑。二診：是癥以脾胃無火，痰濁內留。始于陽結，氣失流通，漸致陰衰，液涸腸燥，故飲食不能從上竅進，繼而糞垢難從下竅出，治宜溫脾化濁，通陽散結，開上潤下：茯苓4錢，炒黑干姜8分，姜半夏2錢，炒吳茱萸3分，川連5分，陳皮、陳枳殼各錢半，生赭石8錢，煨刀豆子、火麻仁各3錢，韭汁1匙，姜汁半匙。5劑。三診：嘔吐已緩，大便得通，惟形瘦面黃，神色倦怠，脈象細弱，左手帶弦，舌苔淡黃、中間微白。宜再進原法。炒黨參、茯苓、炒白芍、火麻仁、姜半夏各3錢，炙甘草2錢，生赭石4錢，陳皮錢半，吳茱萸8分，韭汁半匙，姜汁半匙。5劑。

按：患者病飲食下咽，片刻后便吐出，但湯水仍能下咽，如此遷延4年之久，致形瘦面黃，精神軟弱，經食道鋇餐檢查：食道賁門部呈鷹嘴狀，食道中下段擴張，有潴留液，食道邊緣光滑，黏膜規(guī)則，鋇劑潴留在食道賁門部未見進入胃底，上中段有逆蠕動，經注射阿托品0.5 mg后，15 min仍未緩解，但1 h后進食，便能入胃，未有嘔吐。此為賁門痙攣，經張氏用通陽散結，開上潤下法后，病情得以緩解。

2.3 溫中化飲，啟膈開關 對于高年噎膈重癥，若平素嗜茶多濕，痰濕體質，中陽不足，濁飲內留，阻塞胃口，氣失通降，反致逆上。雖有津傷血燥之象，但苔厚白，脈沉細，當責之氣虛陽微，脾運不及?？脊湃苏摯俗C，雖以積熱消陰、津傷血燥為多見，然陰陽氣血本相依戀，由陰耗及陽者亦不少見。有學者［8］對歷代醫(yī)家的認識進行了剖析，指出噎膈反胃的病機本質上屬中焦陽虛，寒濕內生。故治當以溫中化飲為主，張氏常用瓜蔞薤白半夏湯加味，適時采用旋覆代赭湯降逆啟膈，韭汁牛乳飲潤燥通下，加用急性子等通滯開關，以緩解臨床癥狀。

病案：患某，男性，74歲。初診：脈象沉細，舌苔厚白，中脘痞滿、作脹隱痛，食入則吐，嘔吐清水，起已匝日。近數(shù)日來，隔拒不通，飲水難下，元氣無水谷為之充養(yǎng)，則形體日益羸瘦矣。細查病原，因于高年中陽不振，平素嗜茶多濕，于是濁飲內踞，阻塞胃口，氣失通降，旋復逆上，治以溫通，以啟胸膈：薤白頭、瓜蔞仁各3錢，姜半夏、姜竹茹各2錢，炒枳殼、陳皮、廣郁金各錢半，茯苓4錢，炒黑干姜、上猺桂（飯丸）各1錢，路路通7個。3劑。二診：前進溫中化濁，使?jié)裉挡慌c氣相阻，藥后嘔泛清水已止，惟脘部痞塞，飲食不下，面部白，形寒氣短，脈象沉細，舌苔白厚。今癥脈合參，氣虛陽微，脾運不及顯然，再溫中化飲，借通上下：上猺桂（飯丸）1錢，薤白頭、焦六神曲各3錢，全瓜蔞、茯苓各4錢，姜半夏、娑羅子、姜汁炒竹茹各2錢，干姜8分，陳皮、陳枳實各錢半。4劑。三診：脘悶痞滿，水飲難下，食入反出，嘔吐清涎，雖屢進藥石而效果不顯，今更溲少便秘。上關下格，屬陰陽乖離不得相榮，老年患此，最為可慮，脈轉弦，苔白兼黃，舌邊帶膩。再擬溫中搜飲，潤燥通幽：制吳茱萸4分，川連6分，上猺桂（飯丸）、炒黑干姜各1錢，姜半夏、火麻仁各3錢，蓽澄茄、姜汁、炒竹茹各2錢，枳實、陳皮各錢半，煅瓦楞子6錢，海螵蛸、茯苓各4錢，另用：韭汁沖牛乳，緩緩頻服。3劑。四診：前方藥后病情雖無出入，而精神更形狼狽，以無糧之師不耐久戰(zhàn)矣，今宗前法加入開關之品以承胃氣下行，希冀納谷為幸。姜半夏、火麻仁各3錢，炒吳茱萸5分，川連7分，上猺桂（飯丸）、炒黑干姜各1錢，陳枳實、急性子、陳皮各錢半，蓽澄茄2錢，生代赭石1兩，茯苓4錢，另用：韭汁沖牛乳，緩緩頻服。3劑。五診：進前方啟關格藥后，嘔吐清水已止，飲食稍能咽下，府氣得通，燥矢亦調，脈象弦滑而細，舌苔厚黃較退。再以溫中和胃，宣氣通腑：薤白、姜半夏、旋覆花各3錢，全瓜蔞、茯苓各4錢，代赭石、煅瓦楞子各6錢，蓽澄茄2錢，火麻仁5錢，炒吳茱萸4分，川連7分，西黃醒消丸（吞）1錢。5劑。六診：胃能進食，食則作脹，大便得通，嘔水亦止，然病延日久，胃必受傷，飲濁之邪未盡，陽氣猶未曠達，脈象細滑，舌苔中黃。再以前法出入，然氣結必致血結，宜稍佐破結行瘀之品。

按：患者來張氏處治療前，1月來嘔吐，食不得下癥狀日益加重，呈進行性趨向，曾經食道鋇餐透視和攝片見食道下1/3處充盈缺損，診斷為食道癌。經過瓜蔞薤白半夏湯、旋覆代赭湯、韭汁牛乳飲等，特別在加用急性子及加重代赭石后，使患者的癥狀得到一定程度的改善。

3 結 語

噎膈反胃以“飲食不下”“食飲入而還出”為主癥，與現(xiàn)代醫(yī)學中的賁門痙攣、食管癌、胃食管反流病、胃癌等疾病十分相似，借鑒噎膈反胃的證治經驗，有助于提高現(xiàn)代臨床對這些疾病的辨治水平［9-10］。現(xiàn)代醫(yī)家治療該病多主張審證求因，在注重整體的同時，強調辨證論治［11-13］。張氏總結多年臨床實踐，認為本病雖表現(xiàn)為痰濁留滯，氣逆不降，但總以中虛為本，并有陰陽互損之虞。治療當以補益中焦為重，并視陰陽損傷情況而定，俾結散氣通，食飲入胃，則疾病有向愈之機。現(xiàn)代有學者對古方中治療噎膈的藥作了研究［14-15］，四君子湯為常用之藥，該方為治療脾胃氣虛的基本方劑，化裁頗多［16］，顯示了補益脾胃在治療噎膈中的重要性。在具體治療上，張氏根據(jù)疾病的不同證候，給予相應治法?；蜃剃庰B(yǎng)血，和胃通幽；或通陽散結，開上潤下；或溫中化飲，啟膈開關。法隨證立，方依法出，靈活變通，堪為借鑒。

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