鄭 義 賴 芳張 燕 韓 云△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

重癥肺炎是肺組織炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成的重癥感染疾病，可引起呼吸衰竭和其他多臟器功能衰竭，是導(dǎo)致ICU患者死亡的重要原因之一［1］。該病患者多為高齡、有基礎(chǔ)疾病者，預(yù)后影響因素較多，常規(guī)治療后仍有較高的死亡率，或病程遷延。部分患者病程后期的炎癥指標(biāo)雖然逐步下降，但仍反復(fù)低熱，咳嗽咯痰，原因可能是并發(fā)真菌感染，或抗生素耐藥及藥物熱，原因比較復(fù)雜，療效也不盡理想［2-5］。

重癥肺炎于中醫(yī)并無確切對應(yīng)病名，現(xiàn)代醫(yī)家多參照 “暴喘病”“喘脫”等病進(jìn)行辨證施治［6］。 后期多從“熱病傷陰”入手，用滋陰清熱藥物治之，但臨床療效亦未盡全。筆者在臨床實踐中多從“少陽”論治，臨床療效滿意。闡述如下。

1 正虛邪陷少陽是基本病機(jī)

1.1 少陽邪氣的來路 根據(jù)臨床觀察及現(xiàn)代證候研究的結(jié)果［7］，重癥肺炎初起可有太陽證，但因發(fā)病者多存在臟腑虛損的基礎(chǔ)狀態(tài)，故而傳變較快，起病即見陽明熱證，甚則熱實昏聵譫語，為熱厥之證?；蛴行皻庵敝猩訇?，神志倦怠或昏迷，四肢逆冷，脈沉微。無論病在三陽，或是病在三陰，臨床上該類患者多先給予抗感染及呼吸機(jī)輔助通氣等臟器功能支持，或兼用中藥發(fā)汗解表、清熱瀉下、活血化瘀等治療。經(jīng)過早中期治療，機(jī)體津液虧虛，邪氣極易趁虛入居少陽之地，并因其三焦部位不同，邪結(jié)部位各異。

1.2 胃氣不振，津液虧虛是本 本病后期臟腑氣血虧虛加重，正氣內(nèi)卻，根本在于胃氣不振，津液虧虛，臨床表現(xiàn)為精神疲倦，納差。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》云“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”，這提示傷寒病后，患者精神困倦嗜臥，如非疾病痊愈，又非陷入陰證，則為轉(zhuǎn)入少陽。柴胡四大證中有“默默不欲飲食”，“默默”即患者情緒低落、精神困倦，是津液內(nèi)虛的外顯，在急性外感性疾病病程中見到此證，提示疾病轉(zhuǎn)入少陽。故仲景謂“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。而納差之所以提示病轉(zhuǎn)少陽，是立足于少陽病的病機(jī)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中提到“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”，人體一身之氣，是合先天元?dú)?、后天水谷精氣即天之清氣而成，若脾胃健運(yùn)，氣有來源，即使元?dú)馓澨?，清氣衰少，正氣亦足可布敷周身御邪于外，不至于氣血?nèi)卻。反之則如《靈樞·五味》言“故谷不入人，半日則氣衰，一日則氣少矣”。重癥肺炎后期患者，胃氣不振，食少氣衰，病多陷入少陽，此為小柴胡湯治少陽病之一著力點(diǎn)，也正如近代經(jīng)方家胡希恕老言，小柴胡湯既為解熱之劑，又為健胃之劑［8］。

1.3 邪陷少陽，正邪分爭 正氣虧虛，邪氣陷入少陽后，“正邪分爭”是其特征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱。臨床這部分患者多見低熱，如瘧狀，或一日數(shù)度發(fā)，或定時發(fā)熱，多不伴惡風(fēng)寒，而喜敷被并手足冰涼者亦不多。誠然少陽病發(fā)熱之典型熱型為“寒熱往來”，但臨床能見到此證實為不多。究其原因，一則仲景不過以此表明少陽病機(jī)；二則患者經(jīng)中西醫(yī)多種治療干預(yù)，癥狀已不典型；三則疾病深淺不同，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》云“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀發(fā)作有時，小柴胡湯主之”，此即是外感后，邪氣趁虛結(jié)于血分，正邪交爭休作有時，所以見反復(fù)發(fā)熱或定時發(fā)熱，這是少陽病病情的更深一層。又參考《傷寒論·辨陰陽易瘥后勞復(fù)病脈證并治第十四》云 “傷寒瘥以后更發(fā)熱，小柴胡湯主之”，提示在急性外感性疾病后期，疾病原本幾近痊愈，卻見發(fā)熱，據(jù)其病后津液虧虛，邪氣可因此內(nèi)陷與正氣分爭，故此發(fā)熱多為邪陷入少陽地界之征象。因此，重癥肺炎經(jīng)中西醫(yī)治療后，仍有反復(fù)發(fā)熱者，若不見機(jī)體沉衰手腳厥逆下利之三陰證，無太陽表證，又非舌紅少苔，尿黃之傷陰證，病位不在表不在里，便是在半表半里，即是正氣虧虛，邪氣內(nèi)陷少陽，正邪分爭的表現(xiàn)。

1.4 三焦水火失調(diào) 重癥肺炎患者經(jīng)抗炎解痙平喘及呼吸支持等治療后，后期仍有胸悶喘促，咳嗽咯痰，或咳而胸痛，究其病機(jī)為三焦火氣衰少，氣機(jī)不利，水液代謝失調(diào)。咳喘一證，原無六經(jīng)定位的特異性，六經(jīng)病皆能使人咳喘。然而，此證出現(xiàn)在重癥肺炎的進(jìn)程中，結(jié)合其伴隨證候，亦可確定其所在病位。

少陽病之病位，以八綱分在半表半里，以經(jīng)絡(luò)分在三焦。三焦通行元?dú)猓?］，敷布于五臟六腑，且為決瀆之官，通調(diào)水道［10］，而肺居上焦胸膈之內(nèi)，既為少陽相火經(jīng)歷之處，又為水之上源，外主皮毛。當(dāng)重癥肺炎后期，三焦火衰，余邪陷留胸膈，結(jié)于胸脅，氣機(jī)不暢，故見胸滿悶不適或隱痛，正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》言“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下”。因肺氣本虛，又經(jīng)過前期御邪消耗，此時正邪交爭于上，津液不下，停飲蓄痰，肺氣失其宣肅，故發(fā)咳喘。若三焦水道不利，胸中痰飲壅盛，余邪與內(nèi)陷胸膈與痰飲互結(jié)，則成結(jié)胸證，可見胸痛，劍突下硬滿疼痛或按痛，咯吐黃痰，這又是病在少陽的更深一層［11］。

2 固護(hù)胃中津液，疏通三焦是治療重癥肺炎后期的原則

重癥肺炎后期本虛以胃中津液虧虛為根本，土能生金，固護(hù)胃中津液應(yīng)貫穿治療始終，即如李中梓所言“有胃氣則生，無胃氣則死”［12］，并在固護(hù)胃中津液的基礎(chǔ)上，疏通少陽三焦通路，調(diào)暢水火，使其氣機(jī)條達(dá)，津液代謝恢復(fù)正常。

2.1 固養(yǎng)津液，疏通三焦，方以小柴胡湯為底 方中主藥柴胡能除心腹胃腸間之結(jié)氣，即半表半里之邪氣，條達(dá)三焦少陽之氣，故本經(jīng)言其能“除寒熱邪氣，推陳致新”［13］，寇宗奭認(rèn)為真臟虛損復(fù)邪熱，用柴胡正合宜［14］。黃芩清熱燥濕，除半里之少陽郁熱，合柴胡以條達(dá)三焦氣火。半夏氣味辛平，辛能去除半表半里之結(jié)，平能降逆［15］，合生姜除上逆之水飲，通調(diào)三焦水液。方中主藥雖為柴胡，但從病機(jī)角度，其核心則在于人參和甘草。邪氣之所以內(nèi)陷，主要在于津液虛，治療首當(dāng)扶正，補(bǔ)脾益氣，藉此調(diào)節(jié)臟腑功能，托邪外出?！秱s病論》中，每每于“嘔吐”“心下痞滿”等津液虧虛、脾胃氣虛證中使用人參補(bǔ)津液，通過現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘手段可以發(fā)現(xiàn)［16］，在傷寒雜病論的邏輯里，人參主要治療嘔吐、腹瀉等體液大量丟失后引起的消化功能、呼吸功能減退為主的疾病，其中配伍甘草最為常見，其次有生姜、大棗。生姜、甘草、大棗補(bǔ)津液而鼓舞胃氣，其中生姜除飲兼能解表，透邪于外。全方的組建的思路便是通過補(bǔ)津液強(qiáng)健脾胃，補(bǔ)臟腑形質(zhì)之不足，調(diào)暢三焦水火運(yùn)行，除結(jié)于半表半里之邪。

2.2 隨六經(jīng)兼證加減 方藥的加減進(jìn)退，始終不離中焦津液。若有肢體疼痛不適，或有汗或無汗，稍稍惡寒，則為兼有太陽，合桂枝湯成柴胡桂枝湯治之?？人悦黠@者，痰白者，為兼有太陰水飲，去大棗之甘壅，改生姜為干姜溫化里飲，加五味子斂肺氣；若口干口渴，苔干，為兼陽明氣分熱，加生石膏；咯濃痰偏黃，去生姜、大棗，加蘆根、薏米仁清熱排膿；若邪陷入更深一層，見胸部隱隱作痛，咳時加重，為痰熱結(jié)胸，去生姜、大棗，加小陷胸湯，仍悶痛不解者為有瘀血，加桂枝茯苓丸。小柴胡湯并非專為少陽而設(shè)，治從少陽，也并非唯小柴胡湯是從，若胸?zé)o脹悶，見心煩失眠、面垢口臭、苔膩之上熱證而無口苦，則柴胡、黃芩可去，加黃連。關(guān)鍵在于疏通三焦水火運(yùn)行，恢復(fù)津液正常輸布。

3 病例舉隅

患某，男性，66歲，2016年12月19日因“咳嗽氣促伴發(fā)熱1 d”入院。既往無特殊病史，飲食不注重衛(wèi)生。入院癥見：神志清，精神疲倦，發(fā)熱惡寒，體溫38.1℃，咳嗽，痰黏難咯，咳時伴右側(cè)胸痛，氣促，右上腹部疼痛，無惡心嘔吐，無胸悶心悸，納眠稍差，舌紅苔黃膩，脈弦滑。查體：右肺呼吸活動度減弱，右下肺呼吸音減弱，雙肺可聞及少許濕羅音。輔助檢查如下。血常規(guī)：WBC 12.51×109/L，NEUT%89.4.0%；PCT 33.03 ng/mL；hs-CRP 478.41 mg/L。 血?dú)夥治觯簆HTC 7.387，PO2TC 47.9 mmHg，PCO2TC 36 mmHg，Lac 2.7 mmol/L。 胸部CT提示：右肺中葉、下葉炎癥，并炎癥實變；左肺下舌段及左下肺散在炎癥。中醫(yī)診斷：肺熱?。ㄌ禑巅辗危?。西醫(yī)診斷：重癥肺炎。入院后給予無創(chuàng)輔助通氣，亞胺培南西司他丁抗感染及抗炎解痙平喘等治療。中醫(yī)方面，治以清熱排膿，化痰散結(jié)，予貝母栝蔞散合葦莖湯加減，服藥兩劑后患者拒絕繼續(xù)服用中藥。

經(jīng)18 d治療，患者已脫機(jī)，期間因痰培養(yǎng)找到真菌，抗感染方案已改為鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液、奧司他韋膠囊聯(lián)合氟康唑氯化鈉注射液，患者熱峰下降，但仍有反復(fù)低熱，體溫波動于37.1～38.2℃，咳嗽咯痰，輔助檢查提示血常規(guī)及炎癥指標(biāo)下降，胸片較前無明顯變化。說服患者嘗試服用中藥?？淘\：形體消瘦，神疲體倦，語聲低微，夜間發(fā)熱汗出，伴少許惡寒，咳嗽咯痰，痰多黃白，咳甚胸脅隱痛，胸悶，胃納差，夜汗多，二便可，舌淡紅，苔黃白微膩，脈弦。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（少陽痰濁）。方擬柴胡桂枝湯合小陷胸湯加減，處方：柴胡25 g，黃芩 15 g，法半夏 15 g，黨參 30 g，大棗 10 g，生姜 10 g，炙甘草 5 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，瓜蔞皮 20 g，瓜蔞仁20 g，黃連5 g，薏苡仁 45 g，服藥1劑后仍有發(fā)熱，癥狀不減。續(xù)服用前方，改每日2劑，濃煎至100 mL，其中1劑囑于夜間發(fā)熱前服用。服2劑后次日解臭穢大便，并時時矢氣，當(dāng)晚未見發(fā)熱。服藥3 d均未再發(fā)熱，咯痰同前，胸悶胸痛則較前減輕。2017年1月14日患者要求帶藥出院。2017年1月16日及1月24日先后2次門診復(fù)診，仍有少許咳嗽咯痰，痰黃白量少，無胸悶痛及氣促，納稍進(jìn)，復(fù)查胸片較前改善。西藥給予伊曲康唑膠囊與頭孢克肟膠囊，中藥于原方基礎(chǔ)去桂枝、白芍，減柴胡、黃芩，帶中藥2周。后未再復(fù)診。2017年9月隨訪，訴1月份服西藥2 d后覺不適，自行停服，繼續(xù)服用中藥，2周后唯有少許咳嗽咯痰，納食改善，未再服藥，至今無訴明顯不適，可下地勞作。

按語：本案患者經(jīng)過早中期治療后，癥狀雖有所改善，但后期津液虧虛嚴(yán)重，神疲體倦而納差，邪氣趁虛內(nèi)陷少陽，夜間陽氣入里之時與邪交爭而發(fā)熱，邪氣于胸中痰濁互結(jié)，故咯痰黃白痰而胸痛。雖為重癥肺炎后期，但仍有惡寒汗出，是兼營衛(wèi)不和。方取柴胡桂枝湯合小陷胸湯調(diào)三焦水火兼和營衛(wèi)。方中黨參加倍補(bǔ)益氣津；咳嗽痰黃，法當(dāng)去大棗、甘草之甘壅，因津液本虛，故減量；加薏苡仁健脾清熱排膿，兼有千金葦莖湯意。因傷寒論中小柴胡湯服用法本為每日3服，故服用1劑不效改為2服。桂枝湯治定時發(fā)熱汗出時，服藥法為發(fā)熱前服用，仿此法。所以上方取效，在于切中重癥肺炎后期正虛邪陷少陽的病機(jī)，通過調(diào)節(jié)三焦水液代謝及氣機(jī)失調(diào)，從而改善患者癥狀，縮短病程。

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