潘曉明 白昱旸 楊小清

（1.廣東省云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

缺血性進(jìn)展型性腦卒中（PIS）是指發(fā)病72 h內(nèi)，經(jīng)治療神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)仍然逐漸加重進(jìn)展的急性缺血性腦卒中［1］。其發(fā)病率占腦梗死發(fā)病率的30%～40%［2］。其由于發(fā)病率、致殘致死率高于一般腦梗死，常規(guī)治療效果一般，引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。PIS屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)藥對(duì)“中風(fēng)”的治療安全、有效，歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的深入認(rèn)識(shí)，更多學(xué)者開(kāi)始探討中醫(yī)藥治療PIS，取得了較多的進(jìn)展。本文就中醫(yī)藥治療PIS的進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 中藥湯劑和中成藥膠囊辨證治療PIS進(jìn)展

1.1 風(fēng)痰阻絡(luò)證 馬曉玲等認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死以風(fēng)痰阻絡(luò)為最常見(jiàn)，對(duì)于PIS早期，如果有較多危險(xiǎn)因素，早期用祛痰通絡(luò)藥物不但可以預(yù)防腦梗死進(jìn)展，且對(duì)已發(fā)生進(jìn)展的腦梗死有治療作用［3］。路文杰認(rèn)為，今人多嗜食肥甘，少勞作，導(dǎo)致氣虛脾胃運(yùn)化失常，內(nèi)生痰濁，痰濁化熱生風(fēng)，故現(xiàn)代人PIS中以風(fēng)痰阻絡(luò)證多見(jiàn)，予滌痰湯加減，通過(guò)祛風(fēng)滌痰、疏通經(jīng)絡(luò)治療，改善卒中神經(jīng)功能癥狀，改善預(yù)后［4］。

1.2 氣滯血瘀證 張德華在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用速效救心丹治療PIS，和常規(guī)西藥治療PIS比較，2周后，速效救心丹組改善PIS患者的NIHSS評(píng)分、降低血清超敏C反應(yīng)蛋白及D二聚體的水平更優(yōu)［5-6］。

1.3 痰瘀阻絡(luò)證 肖愉愉等［7］將PIS患者116例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組予抗血小板和控制血壓、血糖、血脂等西藥治療，并予以低分子肝素鈣皮下注射，每日2次。治療組在此基礎(chǔ)上加服化瘀通絡(luò)湯，連續(xù)治療7 d。7 d后治療組的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力、臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

林道增以半夏、茯苓、白術(shù)、橘紅、膽南星、丹參、水蛭、地龍、川芎、大黃等藥物組方，予化痰通絡(luò)為治法，對(duì)30例急性腦梗死痰瘀阻絡(luò)證患者進(jìn)行治療，結(jié)果與對(duì)照組相比，患者神經(jīng)功能缺損積分、血流有顯著改善作用，對(duì)中醫(yī)證候的療效改善也較為明顯；同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明該方的中藥有擴(kuò)血管、鈣拮抗、抗凝、抗血小板凝聚、降壓、溶栓、抗血栓、清除自由基、腦保護(hù)等多種作用［8］。

郝秋艷等認(rèn)為PIS主要病機(jī)為痰濁、血瘀痹阻于經(jīng)絡(luò)，將PIS患者60例分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予以常規(guī)抗血小板治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用化痰通絡(luò)治療，以清半夏、茯苓、炒白術(shù)、膽南星、天竺黃、天麻、香附、丹參、大黃組方，治療15 d后比較療效及神經(jīng)功能缺損評(píng)分；治療組總有效率高于對(duì)照組，治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）［9］。 趙延剛將PIS患者110例隨機(jī)分為對(duì)照組（48例）和治療組（62例），兩組常規(guī)抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)劑、改善微循環(huán)、甘露醇等西藥治療。同時(shí)控制血壓、血糖、支持對(duì)癥治療。治療組在此基礎(chǔ)上加服逐瘀通絡(luò)湯，每日1劑。連續(xù)治療2周，兩周后比較治療前后大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）的血流速度和血液流變情況。結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組；治療組治療后ACA、MCA患側(cè)血流速度明顯增加，而對(duì)照組的ACA、MCA血流速度無(wú)明顯變化；治療組血漿黏度、全血黏度（高切和低切）、纖維蛋白原和對(duì)照組比較有明顯差異［10］。

1.4 陰虛風(fēng)動(dòng)證 鮑英杰認(rèn)為，PIS主要為肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng)、氣血不足、血枯不榮、痰迷心竅，故聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林等西藥的基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合地黃飲子、當(dāng)歸、阿膠、五味子等藥物治療100例PIS，第3、7、14天的神經(jīng)功能缺損改善、顯效率和總有效率均優(yōu)于單用阿司匹林的對(duì)照組（100例）［11］。

1.5 氣虛血瘀證 王二偉選取70例PIS患者，治療組和對(duì)照組各35例，對(duì)照組予西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予益氣化瘀法（黃芪、黨參、雞血藤、當(dāng)歸、丹參、地龍、川芎、水蛭、炙甘草）聯(lián)合針灸治療，治療后治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（10.2±2.8）分，顯著低于對(duì)照組的（13.1±3.0）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。 腦心通膠囊具有益氣活血、化瘀通絡(luò)功效，用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)。邵麗芬等將PIS患者240例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各120例，對(duì)照組常規(guī)抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血壓血糖治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用腦心通膠囊治療。治療組治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，Barthel指數(shù)評(píng)分明顯升高，降低或升高幅度大于對(duì)照組，治療組總有效率高于治療組；治療后兩組頸動(dòng)脈斑塊造影顯示TTP延長(zhǎng)，EI明顯減低、BI明顯增加，優(yōu)于治療前，治療組的改善好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13-14］。消栓腸溶膠囊由黃芪、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、地龍、紅花等藥物組成，具有益氣活血通絡(luò)的功效。趙文靜在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用消栓腸溶膠囊治療PIS 40例，與常規(guī)治療PIS的40例比較，消栓腸溶膠囊組的總治療有效率、NIHSS評(píng)分改善、血小板聚集率改善均優(yōu)于單用常規(guī)西藥治療組［15］。

1.6 其他 徐成森等將PIS患者96例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自制愈腦丹（由益母草、倒扣草、水蛭、地精草、石菖蒲、茯苓、膽南星、土鱉、三七、紅景天、西洋參、前仁等組成）口服或者鼻飼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損評(píng)分、中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。愈腦丹具有消腫逐瘀、豁痰熄風(fēng)、補(bǔ)虛的功效，治療PIS效果肯定［16］。

吳玉芙等在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上中醫(yī)辨證給予中藥治療（治療組）110例，和常規(guī)西藥治療組（對(duì)照組）110例比較，治療組治療后的第7、14、21天NIHSS評(píng)分降低程度更為明顯，得出結(jié)論：在常規(guī)西藥規(guī)范治療上進(jìn)行中醫(yī)辨證治療能更好提高PIS的療效［17］。林曉敏等將60例PIS患者進(jìn)行隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，每組30例，對(duì)照組采取西醫(yī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證治療，分為風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、風(fēng)火上擾、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)證，分別予以溫膽湯加減、星蔞承氣湯加減、天麻鉤藤飲加減、補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療，治療30 d后，治療組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善、治療有效率、中醫(yī)證候評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。中醫(yī)辨證取得了較好的臨床療效［18］。

2 中藥注射劑治療PIS的研究進(jìn)展

查閱的文獻(xiàn)中治療PIS的中藥注射液主要為活血祛瘀通絡(luò)類、益氣類藥物。

2.1 疏血通注射液 疏血通治療PIS的文獻(xiàn)較多，以“疏血通”和“進(jìn)展型腦卒中”或“進(jìn)展性腦卒中”、或“進(jìn)展型腦梗死”或“進(jìn)展性腦梗死”為關(guān)鍵詞，搜索知網(wǎng)和萬(wàn)方2012年1月至2017年12月31日的文獻(xiàn)，剔除無(wú)關(guān)及錯(cuò)誤文獻(xiàn)，共檢索到疏血通治療PIS的文章共13篇。這些文章均得出了疏血通注射液治療PIS是安全有效的結(jié)論。

2.2 丹參多酚酸鹽 趙志江將130例PIS患者隨機(jī)分為觀察組合對(duì)照組各65例，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽治療，連續(xù)治療2周后，對(duì)比兩組的治療總有效率，觀察組比對(duì)照組占優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組的治療不良反應(yīng)均較少［19］。趙麗艷等將PIS患者86例，按就診順序奇數(shù)和偶數(shù)分為觀察組和對(duì)照組各43例，觀察組在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽聯(lián)合依達(dá)拉奉靜滴治療，對(duì)照組在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用血塞通和胞磷膽堿滴注，兩組治療2周后觀察組的NIHSS評(píng)分改善、總有效率均優(yōu)于對(duì)照組。丹參多酚酸鹽聯(lián)合依達(dá)拉奉治療PIS 是有效的［20］。

2.3 丹紅注射液 萬(wàn)鴻平等選取PIS患者84例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予以尤瑞克林治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用丹紅注射液，兩組均連續(xù)治療2周，治療當(dāng)日、1周、15 d測(cè)定血超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸水平（Hcy），并行NIHSS評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組比較，NIHSS評(píng)分明顯改善、hs-CRP、Hcy水平明顯下降，且NIHSS評(píng)分改善和hs-CRP、Hcy水平呈正相關(guān)。丹紅注射液聯(lián)合尤瑞克林可能通過(guò)降低 hs-CRP、Hcy水平改善 PIS的預(yù)后［21］。

曾有儒以丹紅注射液和低分子肝素鈉治療后循環(huán)PIS患者42例作為治療組，與低分子肝素鈉治療的42例對(duì)照組比較，結(jié)果治療組的治療有效率明顯高于對(duì)照組，治療組治療后CSS較治療前明顯改善（P＜0.05），較對(duì)照組治療后CSS也明顯改善。丹紅注射液聯(lián)合低分子肝素鈉治療后循環(huán)PIS療效好，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少［22］。

2.4 血塞通注射液 楊金蘭將PIS患者80例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組均予以常規(guī)西藥治療，包括根據(jù)病情予以脫水、腦保護(hù)、控制血糖和血壓治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用阿加曲班連續(xù)治療7 d，同時(shí)加用血塞通注射液每日滴注，兩組治療14 d后比較神經(jīng)功能缺損，治療組較對(duì)照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后的日常生活活動(dòng)能力評(píng)分較治療前均明顯升高，治療前后相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后治療組明顯高于對(duì)照組。觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組［23］。史麗巖等將PIS40例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例，對(duì)照組予以低分子肝素連續(xù)皮下注射14 d及川芎嗪連續(xù)滴注21 d，觀察組予以小劑量尿激酶每日靜滴，連續(xù)7 d及血塞通每天靜脈滴注，連續(xù)21 d。結(jié)果治療后觀察組的神經(jīng)功能缺損程度明顯改善，與對(duì)照組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組臨床有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。血塞通聯(lián)合小劑量尿激酶治療 PIS安全有效［24］。

2.5 銀杏葉注射液 齊敬玲將PIS患者70例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，治療組予以銀杏葉注射液和高壓氧聯(lián)合治療，對(duì)比兩組的臨床治療效果，兩組治療前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后與治療前的神經(jīng)功能缺損改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不良反應(yīng)少，發(fā)生率低。銀杏葉注射液聯(lián)合高壓氧治療PIS安全有效［25］。李文杰將60例PIS隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上予以加用銀杏葉注射液聯(lián)合高壓氧治療，治療組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少值明顯高于對(duì)照組，治療組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，兩者比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組發(fā)生不良反應(yīng)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。銀杏葉注射液聯(lián)合高壓氧治療 PIS 安全有效［26］。

2.6 大株紅景天注射液 姜曉蕊等隨機(jī)將PIS患者80例分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣皮下注射，觀察組在此基礎(chǔ)上加用大株紅景天注射液靜滴，兩組連續(xù)治療2周后，觀察組NIHSS評(píng)分改善、血液流變學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組［27］。

2.7 燈盞細(xì)辛注射液 陳彩虹將PIS患者316例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各158例，對(duì)照組予以?shī)W扎格雷鈉治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用燈盞細(xì)辛滴注，兩組治療2周后，觀察組的總有效率、治愈率明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組出現(xiàn)頭暈惡心等不良反應(yīng)少，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［28］。李慧慧將PIS患者200例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組100例，對(duì)照組予以?shī)W扎格雷鈉治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用燈盞細(xì)辛滴注，兩組治療2周后，觀察組的總有效率、起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，兩組上述幾項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。奧扎格雷鈉聯(lián)合燈盞細(xì)辛治療PIS安全有效［29］。楊明波治療96例PIS患者，亦采用奧扎格雷鈉聯(lián)合燈盞細(xì)辛，也是取得相類似的結(jié)果及結(jié)論［30］。

2.8 參附注射液 穆婧等予以參附注射液聯(lián)合奧扎格雷鈉注射液治療PIS 42例作為治療組，單用奧扎格雷鈉注射液治療的42例作為對(duì)照組，兩組治療2周后的NIHSS評(píng)分、血液流變學(xué)指標(biāo)、治療總有效率比較，均是治療組優(yōu)于對(duì)照組［31］。

2.9 兩種中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用 丁文濤在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用丹紅注射液和生脈注射液靜脈滴注治療60例PIS患者為觀察組，常規(guī)西藥治療聯(lián)合羥乙基淀粉酶注射液為對(duì)照組，治療兩周后觀察組的NIHHS評(píng)分改善更為明顯。丹紅注射液聯(lián)合生脈注射液治療 PIS 安全有效［32］。

3 中藥3種劑型聯(lián)合治療

張玉松等在西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)醒腦開(kāi)竅（水蛭膠囊、清開(kāi)靈注射液、大黃粉）治療PIS患者45例，對(duì)照組45例僅采用西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療。比較治療前、第7日、第14日的神經(jīng)功能缺損和日常生活能力。治療14 d后，治療組的總體有效率高于對(duì)照組，治療組的日常生活能力評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組。醒腦開(kāi)竅、清熱活血的中藥治療能提高PIS患者的臨床療效，而不良反應(yīng)未有明顯增加，治療安全有效［33］。

4 中醫(yī)針刺治療

張利斌在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用醒腦開(kāi)竅針?lè)ǎ?0例）作為治療組，與常規(guī)西藥組（40例）作為對(duì)照組，做比較，治療14 d后，治療組的BI指數(shù)和NIHSS評(píng)分較同期明顯改善，PT和APTT水平較同期的對(duì)照組升高明顯，得出醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合西藥治療PIS療效明顯，能提高生活能力、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［34］。

5 小結(jié)及展望

PIS是急性腦梗死治療的難點(diǎn)，致死、致殘率高，目前的西醫(yī)治療療效欠滿意。中醫(yī)藥治療PIS的依據(jù)，主要是從病因病機(jī)上探討，多集中在痰、瘀、火、風(fēng)為多，其中以前三者為多，中藥湯劑治療上予以活血祛瘀化痰、清熱除濕通腑、祛風(fēng)活絡(luò)解毒等治法為主取得了不錯(cuò)的療效。中藥注射液主要是活血類及益氣溫陽(yáng)類藥物治療為主，或兩者聯(lián)合應(yīng)用。也可看到醒腦開(kāi)竅針刺方面的針灸治療。目前中醫(yī)藥治療PIS的依據(jù)停留在中醫(yī)病因病機(jī)和中西醫(yī)結(jié)合方面的辨證分型的探討，而基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室方面的研究幾乎空白，這極大程度上限制了中醫(yī)藥治療PIS機(jī)制方面的研究和推廣應(yīng)用。中醫(yī)藥治療方面以中藥的進(jìn)展為主，而針灸等其他治法的進(jìn)展甚少，治療手段單一。

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