胡亞南， 羅亞文

布魯菌病屬人畜共患傳染病，不同種類的布魯菌致病力也不同，目前，我國(guó)以羊種最為多見(jiàn)，其病情較重，并發(fā)癥較多[1]。近年來(lái)由于畜牧業(yè)的發(fā)展，遵義地區(qū)由羊種布魯菌感染的非疫區(qū)轉(zhuǎn)為疫區(qū)，由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，常導(dǎo)致誤診，尤其是對(duì)有并發(fā)癥的患者。布魯菌感染引起的心內(nèi)膜炎較少，但死亡率高，預(yù)后不佳[2-3]，我院經(jīng)血培養(yǎng)及心臟彩超確診布魯菌感染心內(nèi)膜炎1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，49歲。因“間歇發(fā)熱伴咳嗽、咯痰2個(gè)月”，于2017年3月31日入我院呼吸內(nèi)科，2個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)間歇發(fā)熱，最高體溫38.2 ℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，伴全身乏力、多汗、頭痛。查體無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)（WBC）4.07×109/L，中性粒細(xì)胞占0.76，血小板總數(shù)（PLT）80×109/ L，余無(wú)異常；血沉（ESR）24 mm/L；血生化：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）56 U/L，丙氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）84 U/L，白蛋白（ALB）33.7 g/L；抗核抗體譜：抗RO-52抗體+，抗核抗體（ANA）（1∶100）弱陽(yáng)性（核顆粒型）。尿常規(guī)：尿潛血++，尿蛋白+，尿紅細(xì)胞 8/μL，尿白細(xì)胞12/ μL，血培養(yǎng)：人葡萄球菌人亞種（對(duì)萬(wàn)古霉素、慶大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、替加環(huán)素、利福平敏感）。胸部CT：右肺中葉少許肺纖維化；縱隔淋巴結(jié)增大；心臟稍增大，二尖瓣區(qū)小片高密度影。心臟彩超：心臟瓣膜病變，二尖瓣中重度狹窄并輕度返流，三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低，收縮功能測(cè)值在正常范圍。主要診斷為：肺部感染？治療上主要予以頭孢米諾鈉抗感染，患者仍間歇發(fā)熱，最高體溫達(dá)39 ℃，結(jié)合目前結(jié)果，考慮革蘭陽(yáng)性菌感染性心內(nèi)膜炎可能性大，但心臟彩超未見(jiàn)瓣膜贅生物，本擬進(jìn)一步檢查及治療，但患者拒絕并簽字出院。出院后就診于其他醫(yī)院予以相關(guān)治療后上述癥狀有所改善（具體治療不詳）。出院后追訪血培養(yǎng)報(bào)告為“羊布魯菌”，就診于我院感染科門診，予以口服“多西環(huán)素、利福平”抗感染治療，后再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.6 ℃，伴上腹部脹痛及納差，偶有惡心、反酸，于2017年4月27日入我院感染科，詳細(xì)詢問(wèn)病史，訴3個(gè)月前發(fā)熱伴有關(guān)節(jié)酸痛，以踝關(guān)節(jié)為主，且有長(zhǎng)期羊接觸史。查體無(wú)陽(yáng)性體征。血常規(guī)：WBC 5.41×109/L，中性粒細(xì)胞占0.70，血紅蛋白（Hb）113g/L，PLT 69×109/ L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞 86/μL，上腹部CT：脾臟病變考慮脾梗死。主要考慮診斷：布魯菌病。予以多西環(huán)素0.1 g口服2次/d、利福平 0.45 g口服1次/d、左氧氟沙星 0.3 g靜脈滴注2次/d抗感染及對(duì)癥支持治療，經(jīng)治療后無(wú)發(fā)熱，病情好轉(zhuǎn)，于5月5日出院，院外繼續(xù)服用多西環(huán)素和利福平6周，停藥后2 d再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.0 ℃，再次于我院感染科住院，查體：體溫 37.9 ℃，血壓 90/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心尖區(qū)聞及收縮期噴射樣雜音及舒張期嘆氣樣雜音，肺、腹查體無(wú)特殊。查血常規(guī)：WBC 7.71×109/ L，中性粒細(xì)胞占0.85，Hb 111 g/L，PLT 77×109/ L；C反應(yīng)蛋白（CRP）43.90 mg/L，白細(xì)胞介素（IL）-6 8.97 pg/mL，降鈣素原（PCT）0.39 ng/mL。考慮布魯菌病復(fù)發(fā)，再予以多西環(huán)素0.1 g口服2次/d、利福平675 mg/ d口服治療，患者仍反復(fù)發(fā)熱，伴全身多關(guān)節(jié)疼痛，血培養(yǎng)提示羊布魯菌生長(zhǎng)（培養(yǎng)至第5天），胸部CT示雙肺炎癥并部分纖維化灶，縱隔及雙肺門淋巴結(jié)增多、增大，心臟增大，二尖瓣區(qū)鈣化灶，雙肺胸膜增厚，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)顯示增多?？紤]重癥肺炎，加用頭孢噻肟鈉抗感染，心臟彩超示心臟瓣膜損害病變，二尖瓣中度狹窄并中度返流伴贅生物，三尖瓣輕度返流，肺動(dòng)脈高壓。心電圖示正常心電圖。主要診斷：①亞急性感染性心內(nèi)膜炎；②風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，全心衰，心功能Ⅲ級(jí)；③肺部感染；④布魯菌病。轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，繼續(xù)予以上述藥物抗感染治療，同時(shí)對(duì)癥治療，病情有一定好轉(zhuǎn)，本擬進(jìn)一步治療，但患者經(jīng)濟(jì)困難簽字出院。出院后1個(gè)月復(fù)查心臟彩超提示：心臟瓣膜損害病變，二尖瓣前瓣穿孔，部分脫垂并重度返流，前瓣贅生物；二尖瓣中度狹窄；三尖瓣輕度返流；輕度肺動(dòng)脈高壓。電話追蹤患者建議治療，但患者繼續(xù)服用多西環(huán)素和利福平5個(gè)月停藥，至今未再發(fā)熱及不適，拒絕隨診。

2 討論

布魯菌病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、全身乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝腫大、脾腫大，其中以發(fā)熱最為常見(jiàn)，其典型的熱型為波狀熱，但較少見(jiàn)，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故確診主要是根據(jù)試管凝集試驗(yàn)（tube agglutination test，SAT）陽(yáng)性（其SAT陽(yáng)性可高達(dá)98.8%）及血培養(yǎng)，但因培養(yǎng)技術(shù)、方法、帶菌量不同，報(bào)道顯示培養(yǎng)陽(yáng)性率為15%～70%[4]，而行SAT及血培養(yǎng)的依據(jù)是具有流行病學(xué)資料。

患者第1次住院過(guò)程中，以發(fā)熱伴咳嗽為主要表現(xiàn)，疑診為肺部感染，但胸部CT提示的纖維化灶及抗感染療效欠佳使肺部感染診斷證據(jù)不足，而血培養(yǎng)提示人葡萄球菌人亞種生長(zhǎng)及心臟基礎(chǔ)病，常規(guī)抗感染效果欠佳，故疑診為革蘭陽(yáng)性球菌感染的心內(nèi)膜炎，此次的誤診體會(huì)：由于患者未表現(xiàn)典型的波狀熱，尤其是臨床醫(yī)師忽視了對(duì)長(zhǎng)期接觸羊的流行病學(xué)史的詢問(wèn)，且布魯菌生長(zhǎng)緩慢，在常規(guī)培養(yǎng)基中無(wú)法生長(zhǎng)及臨床常見(jiàn)的操作不當(dāng)致血標(biāo)本污染有關(guān)，由于缺乏流行病學(xué)資料，故未行SAT檢測(cè)。

患者第2次入院結(jié)合外院提示血布魯菌陽(yáng)性、其長(zhǎng)期的羊接觸史及發(fā)熱、盜汗、關(guān)節(jié)疼痛、頭痛等表現(xiàn)不難診斷布魯菌病，在使用多西環(huán)素、利福平、左氧氟沙星聯(lián)合用藥后病情好轉(zhuǎn)后出院。遺憾的是在第2次住院過(guò)程中，由于體溫下降，未考慮心臟基礎(chǔ)病及病程已較長(zhǎng)，未行是否合并感染性心內(nèi)膜炎及其他并發(fā)癥的檢查。文獻(xiàn)報(bào)道布魯菌病的并發(fā)癥主要有關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、神經(jīng)炎、附睪炎等[5-6]，而有心臟基礎(chǔ)疾病的患者，更易患心內(nèi)膜炎[7]。故按常規(guī)療程服藥停藥后很快復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者第3次入院，且出現(xiàn)心衰并進(jìn)一步出現(xiàn)了肺部感染。

回顧本例患者，病程長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月且治療效果欠佳，追蹤末次心臟彩超示心臟病變呈惡化趨勢(shì)，考慮主要與以下方面有關(guān)：①目前，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病很多，布魯菌病感染在本地區(qū)并不太常見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尤其對(duì)非感染科的醫(yī)師，常常忽視流行病學(xué)資料的詢問(wèn)，僅依據(jù)血培養(yǎng)診斷，但由于該菌生長(zhǎng)緩慢，且培養(yǎng)條件導(dǎo)致部分患者血培養(yǎng)陰性或定植菌污染而出現(xiàn)誤診；②臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，忽略了行SAT特異性檢驗(yàn)；③由于該病抗菌療程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，故在規(guī)范抗菌診斷后出現(xiàn)再發(fā)熱易單純考慮為復(fù)發(fā)而忽視并發(fā)癥存在的可能性，尤其是有心臟基礎(chǔ)病的患者。

對(duì)于布魯菌病的治療，無(wú)并發(fā)癥的布魯菌病首選多西環(huán)素（療程45 d）加氨基糖苷類（療程7～10 d）治療，備選推薦多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療，療程45 d，但復(fù)發(fā)率（15%）高于多西環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類（6%）[8]。對(duì)于布魯菌感染性心內(nèi)膜炎的治療，是應(yīng)選擇藥物還是手術(shù)治療，目前尚有爭(zhēng)議。對(duì)于藥物治療，其方案與無(wú)并發(fā)癥的布魯菌治療方案相同[8]。但有研究者主張使用藥物聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療[9-11]。本例患者從診斷為布魯菌病后第1次抗感染使用多西環(huán)素及利福平抗感染共7周左右，停藥后迅速?gòu)?fù)發(fā)，并再次使用多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療，動(dòng)態(tài)觀察心臟彩超，發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)呈進(jìn)行性惡化趨勢(shì)，主要與未考慮到布魯菌感染性心內(nèi)膜炎，抗菌藥物療程不足及未聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療有關(guān)。由于該患者經(jīng)濟(jì)原因未行瓣膜置換術(shù)治療，予延長(zhǎng)抗菌療程達(dá)5個(gè)月，隨訪患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，亦有文獻(xiàn) 報(bào)道單純藥物可治愈布魯菌感染性心內(nèi)膜炎[12-13]，對(duì)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)困難不能行瓣膜置換術(shù)治療的患者延長(zhǎng)療程可能是可以考慮的治療方案。

綜上所述，由于本地區(qū)布魯菌感染已呈小流行趨勢(shì)，對(duì)反復(fù)發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛等患者，需警惕布魯菌感染可能，應(yīng)追問(wèn)牛羊等接觸史，除血培養(yǎng)應(yīng)重視特異度及靈敏度均較高的SAT試驗(yàn)以提高布魯菌病的診斷率，避免誤診，對(duì)病程較長(zhǎng)、常規(guī)療程欠佳及合并基礎(chǔ)病的患者應(yīng)警惕合并并發(fā)癥可能。