李琳 崔雅飛 李珍宇 符婷 李立人 顧志峰

【摘 要】 性生活作為人類生活重要組成部分，對生活質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。風(fēng)濕病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、纖維肌痛綜合征、硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡會顯著影響女性性功能，導(dǎo)致性功能障礙，降低其生活質(zhì)量?，F(xiàn)就性功能障礙的定義、研究工具、研究現(xiàn)狀，及治療進(jìn)行探討，以期為女性性功能障礙的診斷和治療提供一定的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕??；女性；性功能障礙；研究探討

風(fēng)濕病女性性功能障礙（female sexual dysfun-ction，F(xiàn)SD）的發(fā)生與社會人口學(xué)、疾病、心理和治療等因素相關(guān)。不同的風(fēng)濕病可能會因疾病癥狀導(dǎo)致不同的FSD發(fā)生率，其影響因素和治療措施也不相同。本文就FSD的定義、診斷與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各種疾病對性功能的影響因素，及針對各因素的具體干預(yù)措施分析總結(jié)。

1 FSD的定義、診斷及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.1 FSD定義 美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-IV）定義FSD為：“性欲受損，以及性反應(yīng)周期改變并造成患者痛苦和人際交往困難為特征的心理社會改變?！痹诿绹癫W(xué)會及國際共識會議討論下，最終將FSD分為性欲低下、性喚起障礙、性高潮障礙、性交疼痛、陰道濕潤障礙和性滿足障礙6項(xiàng)[1]。

1.2 FSD的診斷及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) FSD有主觀和客觀評價(jià)兩種方法?？陀^評價(jià)方法主要通過儀器測量，其準(zhǔn)確性較高，但由于操作復(fù)雜和價(jià)格高等原因，并未廣泛運(yùn)用。臨床上可以通過光學(xué)體積描記法、多普勒超聲等體格檢查全面評估患者的性功能狀況，其他評價(jià)女性生殖器充血的方法還包括測量陰道內(nèi)溫度和感覺變化、陰道內(nèi)松弛度、陰唇溫度和陰蒂血流等[2]。

主觀評價(jià)方法主要包括量表測量法，因其經(jīng)濟(jì)實(shí)用，便于管理、記錄和標(biāo)準(zhǔn)化，成為評價(jià)FSD的首選方法。風(fēng)濕病FSD的量表評價(jià)主要包括以下幾種：①女性性功能指數(shù)量表（FSFI），是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的FSD評測工具，共包含6個(gè)維度，分別為性欲、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性生活滿意度和性交疼痛，一般認(rèn)為FSFI總分 < 26.55分時(shí)，患者存在FSD[3]。②女性性痛苦量表（FSDS），用于評估女性因性造成的心理狀況，當(dāng)總分≤15分時(shí)被認(rèn)為有性痛苦[4]。③性功能障礙篩查問卷（QSD），用于測量患者出現(xiàn)性問題的頻率，同時(shí)還解釋患者在性問題上遇到的困擾[5]。④性功能變化問卷（CSFQ），經(jīng)過驗(yàn)證后用于評價(jià)FSD，當(dāng)CSFQ總分 ≤40分，則定義為FSD[6]。

2 風(fēng)濕病FSD的研究現(xiàn)狀

風(fēng)濕病FSD發(fā)生率較高，為24%～74%，F(xiàn)SD不僅會導(dǎo)致患者的挫折和痛苦感、焦慮抑郁等心理問題，還會破壞伴侶關(guān)系，導(dǎo)致離婚率升高[7]。不同的風(fēng)濕病可能會因疾病癥狀導(dǎo)致不同的FSD發(fā)生率，其影響因素和治療措施也不相同，下面就各疾病影響因素及針對各影響因素的具體干預(yù)措施分析總結(jié)。

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） RA是一種以關(guān)節(jié)破壞、功能障礙為主的慢性進(jìn)展性自身免疫性疾病，主要發(fā)生于30～50歲女性。研究表明，RA患者FSD發(fā)病率為46%～75%，是健康女性的兩倍。RA病因尚未明確，可能是由于個(gè)體的遺傳易感性，以及未確認(rèn)的抗原暴露而引發(fā)的自身免疫反應(yīng)[6]。RA所致FSD主要由于疾病自身癥狀。RA患者易出現(xiàn)晨僵癥狀，產(chǎn)生身體殘疾的不良感覺，自尊降低，排斥性活動。且50%～61%的患者會產(chǎn)生疲乏癥狀，而關(guān)節(jié)腫脹和疼痛則會使患者在性過程中難以維持舒適的姿勢，降低性欲和性滿意度，從而導(dǎo)致FSD[8-10]。此外，一些藥物治療可能導(dǎo)致負(fù)性后遺癥的發(fā)生，也可能影響RA女性患者的性交欲望和性功能[11]。

RA所致FSD與患者的年齡、文化程度、社會經(jīng)濟(jì)、教育水平和婚姻持續(xù)關(guān)系等因素相關(guān)[6，12]。女性年齡越大，激素產(chǎn)量越低，易引起上皮萎縮、體質(zhì)下降和陰道干燥，這些都可能引起性交疼痛和性欲下降[6]?？山ㄗh陰道萎縮和月經(jīng)不規(guī)律的女性使用激素替代療法，也可考慮其他治療方法如使用陰道潤滑劑和陰道雌激素乳膏[13]。疾病相關(guān)因素如疼痛、疲乏、疾病活動度、疾病進(jìn)程、并發(fā)癥和紅細(xì)胞沉降率（ESR）均會顯著影響RA女性患者性功能[14-16]。其中，疾病活動度、ESR與性功能關(guān)系尚未有統(tǒng)一結(jié)論，這可能是由于地域、文化、樣本或統(tǒng)計(jì)學(xué)方法差異所致。此外，疼痛和疲乏癥狀會顯著影響患者日?；顒雍托陨?。RYAN等[17]提出，踱步是一種可以幫助RA患者有效緩解疲乏和疼痛的應(yīng)對策略。JOSEFSSON等[15]則提出，可以通過物理干預(yù)減輕患者的疼痛，增加運(yùn)動能力，改善自尊等情緒，維持身體的日?；顒?，并最終改善患者的性功能。

RA患者因病情反復(fù)發(fā)作、活動受限等應(yīng)激因素的刺激易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致患者減少或回避性活動。大量研究結(jié)果顯示，抑郁癥狀會降低患者性欲和性滿意度，影響患者性生活質(zhì)量[6，8，12，14]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時(shí)采取有效干預(yù)手段如心理分析和行為療法，以控制或減輕抑郁癥狀，且認(rèn)知行為療法是RA患者輕至中度焦慮和抑郁癥狀的首選方法[17]。此外，值得注意的是，一些抗抑郁藥物，特別是選擇性5-羥色胺攝取抑制劑，可能會影響性喚起和陰道潤滑，從而降低性欲[6]。因此，臨床醫(yī)生在選擇抗抑郁藥物治療女性RA患者時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評估抗抑郁藥的療效，避免加重性損害程度。目前研究表明，使用多重藥物及藥物不良反應(yīng)會影響RA女性患者性功能[7]。此外，非甾體抗炎藥（NSAIDs）已被證明與性喚起有關(guān)[18]；且女性RA患者體內(nèi)糖皮質(zhì)激素累積劑量與FSD呈正相關(guān)性[14]。因此，臨床醫(yī)生在使用藥物治療女性RA患者時(shí)，應(yīng)考慮其性功能，特別是仍有生育需求的女性。

2.2 干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS） SS是一種以外分泌腺淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤、上皮組織和外分泌腺體萎縮，導(dǎo)致腺體分泌減少的慢性自身免疫性疾病，好發(fā)于40～60歲女性，以疲乏，口、眼干澀等為主要臨床表現(xiàn)，主要損害唾液腺和淚腺，也可累及皮膚、泌尿生殖道等[19-20]。隨著疾病的進(jìn)展，女性SS患者易出現(xiàn)陰道干澀等癥狀，導(dǎo)致性交疼痛、性欲減退等問題的發(fā)生，嚴(yán)重影響其性生活質(zhì)量。

目前，針對女性SS患者性功能的研究相對較少，對其影響因素尚無一致性的意見?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，患者性功能與其疾病相關(guān)的干燥癥狀、年齡、月經(jīng)狀態(tài)、焦慮抑郁等社會心理因素，以及疼痛和疲乏等臨床特征等有關(guān)[19-23]。患者高齡和絕經(jīng)是其發(fā)生FSD的重要影響因素，這可能是因?yàn)槟挲g的增長伴隨著激素變化，年齡越大，激素水平就越低，性功能越差[24]。并且，一項(xiàng)來自瑞典的研究報(bào)道，53%的SS患者會抱怨陰道炎癥和性交疼痛，其性功能和生活滿意度與激素有關(guān)，患者血清循環(huán)硫酸脫氧表雄酮（DHEA）水平越低，性功能越差[25]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，SS患者性功能與疾病活動度和臨床炎癥指標(biāo)之間無相關(guān)性，但與患者報(bào)告指數(shù)相關(guān)，而患者報(bào)告指數(shù)是主觀報(bào)告其疼痛、干燥和疲乏癥狀的嚴(yán)重程度[26-27]。因此，SS女性患者出現(xiàn)疼痛和疲乏癥狀，會導(dǎo)致其性欲降低，性交頻率減少，性功能下降。而干燥癥狀包括口、眼和陰道干燥?？?、眼干燥程度較高，可能會干擾患者在性活動過程中的接吻和觸摸，而陰道干燥則會加重性活動中的疼痛感，導(dǎo)致患者對性活動產(chǎn)生抵觸情緒，影響性功能[19，21]。此外，因SS具有病程長、致殘性高的特點(diǎn)，易伴發(fā)不同程度的焦慮、抑郁情緒[28]。有焦慮的患者會產(chǎn)生擔(dān)心、緊張的情緒，并表現(xiàn)出逃避行為，如因害怕疼痛而避免性行為，有抑郁的患者則會表現(xiàn)出悲傷、無助和失落，以及愉悅感和興趣感降低，從而影響日常工作和性生活[29]。然而，之前針對SS患者性功能的研究并未發(fā)現(xiàn)其與藥物的關(guān)系，如與服用糖皮質(zhì)激素、羥氯喹等，以及藥物種數(shù)之間的關(guān)系，這需要今后大樣本多中心的研究來證實(shí)兩者之間是否存在相關(guān)性。

以上研究提示，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注患者的疾病相關(guān)癥狀和心理狀態(tài)，及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施，延緩疾病進(jìn)程，防止功能障礙、失用性殘疾，并最終提高患者的性生活質(zhì)量。因此，針對患者陰道干燥和疼痛癥狀，臨床工作人員可以建議使用陰道潤滑劑和陰道雌激素乳膏等，以改善性功能；針對口、眼干燥患者可建議多喝水和選擇非刺激性眼藥水；針對出現(xiàn)疲乏和關(guān)節(jié)肌肉疼痛的患者，可建議采取一些有氧運(yùn)動如踱步等，緩解疲乏和疼痛癥狀[30]。此外，針對焦慮、抑郁等心理情緒障礙，臨床工作人員可采取心理干預(yù)，如放松、壓力管理和認(rèn)知應(yīng)對技能可有效幫助患者調(diào)節(jié)情緒和適應(yīng)生活，改善心理狀態(tài)[17]。

2.3 纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS） FMS是一種常見的非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病，好發(fā)于30～60歲女性，臨床表現(xiàn)以彌漫性肌肉骨骼疼痛為主，伴疲乏、焦慮、頭痛、腸道癥狀和感覺異常等全身癥狀，存在廣泛壓痛點(diǎn)[31-32]。FMS的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)通路的改變有關(guān)[33]。之前研究也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MS患者FSD的產(chǎn)生可能與中樞和周圍神經(jīng)致敏機(jī)制的協(xié)同效應(yīng)導(dǎo)致的性交疼痛有關(guān)[34]。同時(shí)，基因，如個(gè)體應(yīng)對壓力時(shí)的先天脆弱性，也可能與FSD的發(fā)生有關(guān)[35]。此外，F(xiàn)MS患者因疾病所致身體僵硬、疼痛和疲乏癥狀，會顯著降低患者性欲，減少性交頻率。并且，隨著疾病進(jìn)展，患者還會出現(xiàn)外陰疼痛、陰道痙攣、生殖器疼痛和情緒障礙，顯著降低性滿意度，損害性生活質(zhì)量[32]。

社會人口學(xué)因素如年齡、工作和婚姻狀態(tài)[35]，疾病相關(guān)因素如全身廣泛性疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、疲乏和睡眠障礙[36]，心理因素如焦慮、抑郁、低自尊、認(rèn)知問題[35]，治療因素如藥物等[36]均會影響FMS女性患者性功能。疼痛作為影響FMS患者性功能的主要因素，之前研究發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)越多，越易出現(xiàn)FSD[37]。并且，絕經(jīng)前患者更易出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停，且是出現(xiàn)FSD的危險(xiǎn)因素，這可能與患者內(nèi)分泌紊亂、情緒障礙和孕酮水平下降有關(guān)。而出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒則會導(dǎo)致性欲下降和性喚起障礙的發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害性功能[38]。此外，藥物因素也會影響患者性功能，不同類型抗抑郁藥的使用與FSD密切相關(guān)[39]。這可能是由于一些抗抑郁藥，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的使用可能會降低患者性欲和生殖器敏感度，使其難以達(dá)到性高潮[35]。但精神科藥物治療與性功能之間的關(guān)系尚未統(tǒng)一定論。

目前，F(xiàn)MS的治療方法包括藥物治療（抗抑郁藥物、抗癲癇藥物、選擇性血清素?cái)z取抑制劑）和非藥物治療（按摩、運(yùn)動和針灸療法）[33]。因藥物具有一定的不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員在使用精神類藥物時(shí)，應(yīng)盡量考慮仍有生育需求的中年女性，減少使用藥物，采取多學(xué)科聯(lián)合的方法改善患者性生活質(zhì)量。一些干預(yù)措施如行為干預(yù)，主要包括踱步、運(yùn)動、目標(biāo)設(shè)定、減少壓力、放松，以及睡眠習(xí)慣改變，可有效改善FSM相關(guān)疲乏、疼痛和睡眠障礙癥狀[40]。此外，有研究表明，久坐不動的生活習(xí)慣會導(dǎo)致更多的性問題，每天走路超過3 km的FMS女性患者，發(fā)生FSD的風(fēng)險(xiǎn)降低。這提示患者進(jìn)行適當(dāng)體育運(yùn)動有助于減少性問題的發(fā)生。綜上所述，針對FMS女性患者性功能研究仍較少，今后需大樣本、多中心、縱向研究來探尋并證實(shí)發(fā)生FSD的影響因素。

2.4 系統(tǒng)性硬皮病（systemic sclerosis，SSc） SSc是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織疾病，好發(fā)于30～50歲女性，臨床上以皮膚增厚和內(nèi)臟組織進(jìn)行性纖維化為特征，常表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、肺動脈高壓、肺組織纖維化，及多器官受累[41]。其中，雷諾現(xiàn)象可能會影響患者的舌頭和乳頭，造成舌頭干燥、乳頭皸裂，而患者手指硬化和潰瘍則會干擾性活動中的觸摸和愛撫，嚴(yán)重影響患者的性生活。目前，SSc發(fā)病機(jī)制以及SSc患者出現(xiàn)FSD的生理病理機(jī)制尚未明確，有研究提示，F(xiàn)SD的發(fā)生可能與微血管損害有關(guān)；但結(jié)論尚未統(tǒng)一，仍需今后進(jìn)一步研究[42]。

年齡是影響患者性功能的主要因素，年齡越大，激素水平越低，發(fā)生FSD的風(fēng)險(xiǎn)越高[43]。并且，隨著疾病進(jìn)展，SSc女性患者會出現(xiàn)疲乏、僵硬、肌肉無力、身體疼痛、呼吸困難和胃腸道癥狀等疾病相關(guān)癥狀[44]，焦慮、抑郁和身體形象不滿意等心理問題[44-46]，以及婦科相關(guān)癥狀如陰道干燥和疼痛等[41]，以上因素均會顯著影響患者性功能，導(dǎo)致FSD的發(fā)生。SSc影響患者生殖道，使陰道緊縮、潤滑度降低和過早絕經(jīng)，從而導(dǎo)致子宮變小且性交疼痛，損害性功能[42]。此外，患者會因疾病相關(guān)因素如疲乏、身體疼痛等減少日?；顒樱弁春筒粷M意感的增加導(dǎo)致患者減少甚至避免性活動。同時(shí)，SSc還會導(dǎo)致色素脫失，皮膚增厚，面部皮膚緊縮，患者極度缺乏自信，產(chǎn)生身體形象不滿意，且伴隨焦慮、抑郁等心理問題，導(dǎo)致FSD的發(fā)生[45]。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供有關(guān)SSc性問題的健康手冊和更為集中的專家咨詢服務(wù)，使患者更好地了解性問題，掌握性相關(guān)知識。此外，SSc女性患者還可以采取一些措施來改善性功能，主要包括通過使用潤滑劑減少陰道干澀和性交疼痛，在性活動前沖洗熱水澡放松僵硬的關(guān)節(jié)或調(diào)節(jié)室溫以保暖[42]。藥物也可以改善患者性功能。有研究表明，女性發(fā)生FSD可能與陰蒂血流量減少有關(guān)，而西地那非可以改善女性性欲、性高潮和陰蒂血流多普勒指數(shù)，這可能是由于一氧化氮在陰蒂海綿體的血管擴(kuò)張和陰道肌層平滑肌松弛中起重要作用[42]?；颊呖梢允褂醚芑钚运幬锔纳蒲?，提高性功能[47]?；颊哌€可以使用抗炎藥物治療關(guān)節(jié)疼痛，手部運(yùn)動聯(lián)合石蠟療法也可以緩解皮膚緊繃，減輕疼痛[45]。

2.5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE） SLE是一種由于體內(nèi)大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物累積，造成組織損傷的自身免疫性疾病，臨床可出現(xiàn)各系統(tǒng)和臟器的受累，引起皮疹、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎炎、肺炎等疾病[48]。已有研究提示，患者的婚姻狀態(tài)、教育水平、抑郁癥狀、身體形象障礙和疾病活動度等因素會影響其性功能[49-50]。此外，免疫抑制劑和精神藥物的使用也會影響性功能[49]。

因此，臨床工作者應(yīng)針對以上因素實(shí)行積極干預(yù)。SLE患者性功能與疾病相關(guān)因素緊密相關(guān)，疾病相關(guān)癥狀越嚴(yán)重，患者的FSD發(fā)生率越高，性損害程度越重。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)積極控制SLE疾病進(jìn)展，及時(shí)改善疾病癥狀，并最終提高性生活質(zhì)量。針對抑郁癥狀，可采取心理干預(yù)幫助患者調(diào)節(jié)情緒和適應(yīng)生活，改善心理狀態(tài)。目前，針對SLE女性患者性功能的研究較少。但已有研究表明，SLE女性性功能較差，性生活質(zhì)量不容樂觀。醫(yī)護(hù)人員可以采取一些干預(yù)措施來改善患者性功能。

3 風(fēng)濕病FSD治療

3.1 治療和控制原發(fā)疾病 風(fēng)濕病影響患者性功能，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注患者疾病進(jìn)展，及時(shí)治療，控制和避免疾病惡化。此外，隨著疾病進(jìn)展，患者會伴隨疲乏、疼痛和僵硬等臨床癥狀，嚴(yán)重影響性生活質(zhì)量。因此，治療和控制原發(fā)疾病刻不容緩，醫(yī)護(hù)人員針對不同疾病影響性功能的癥狀加以干預(yù)，如針對疲乏癥狀，可建議適當(dāng)運(yùn)動如踱步；針對身體疼痛和僵硬癥狀，可建議患者在性活動中探索不同體位，在性活動前熱水沖浴或提高室溫，或服用抗炎藥物等來緩解疼痛。

3.2 ?？浦委?/p>

3.2.1 心理干預(yù) 風(fēng)濕病患者FSD的影響因素最常見的是焦慮、抑郁和低自尊等心理問題。醫(yī)護(hù)人員可通過簡易的問卷及時(shí)評估并發(fā)現(xiàn)患者FSD的發(fā)生，并對患者及其配偶進(jìn)行性知識普及教育，使患者掌握解剖和性過程的正常生理反應(yīng)，了解隨年齡增長心血管功能、激素水平及性生理的正常改變。同時(shí)，也可以請精神科醫(yī)生配合治療，做心理分析，進(jìn)行性感集中訓(xùn)練、行為療法和暗示療法，糾正患者對性生活的錯誤認(rèn)知，改進(jìn)性技巧，提高生活質(zhì)量。

3.2.2 藥物治療 目前研究發(fā)現(xiàn)，磷酸二酯酶抑制劑西地那非、腎上腺素能受體拮抗劑和性激素替代療法對FSD有一定的治療效果[1，22]，而精神藥物的使用可能會損害患者性功能。此外，醫(yī)護(hù)人員還可建議患者在性活動前使用潤滑劑、鎮(zhèn)痛藥和肌松劑，緩解疼痛感，增加患者對性活動的滿意度。

3.2.3 人際關(guān)系協(xié)調(diào) 風(fēng)濕病女性患者的婚姻和與伴侶的關(guān)系會顯著影響其性功能。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵患者主動與伴侶討論性問題，包括在性活動過程中的疼痛和不適感，增加伴侶對疾病的理解。此外，家庭作為患者長期生存的場所和社會支持的主要來源，其重要性也不容忽視，通過增進(jìn)患者與性伴侶的交流與溝通可以改善FSD。

4 小 結(jié)

風(fēng)濕病患者FSD發(fā)生率高，對個(gè)人、家庭及生育都有很大影響。隨著社會進(jìn)步，性問題越來越受到人們的關(guān)注。但目前國內(nèi)外針對風(fēng)濕病性功能的研究仍不足，且多為量性和橫斷面研究，缺乏多中心、大樣本的隊(duì)列研究及實(shí)驗(yàn)性研究，以及質(zhì)性或質(zhì)量性結(jié)合研究進(jìn)一步探討FSD的發(fā)病機(jī)制和影響因素。風(fēng)濕病FSD的治療需要多學(xué)科的合作，通過共同努力，有效的治療，以提高患者生活

質(zhì)量。

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收稿日期：2018-08-15；修回日期：2018-09-25