袁佳沁 張明

【摘 要】 痛風(fēng)是一種慢性代謝障礙性疾病，全球的發(fā)病率正逐年上升，患者的生活質(zhì)量較差，常受到疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙、共患病等多方面的影響。目前，對痛風(fēng)患者生活質(zhì)量評價(jià)的量表分為普適性量表和特異性量表，各有優(yōu)劣，臨床常結(jié)合使用。而影響患者生活質(zhì)量的因素較為復(fù)雜，故對痛風(fēng)患者生活質(zhì)量的評價(jià)工具、影響因素進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；生活質(zhì)量；影響因素；量表；評價(jià)；綜述

隨著西醫(yī)學(xué)診療水平的發(fā)展，人類的疾病譜亦隨之改變，慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┮呀?jīng)取代傳染性疾病成為目前威脅人類健康的主要疾病。痛風(fēng)作為其中的一員，因逐年上升的發(fā)病率，正日益受到人們的重視。痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙，血尿酸水平增高，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及軟組織中而引起關(guān)節(jié)腫脹疼痛的一種代謝障礙性疾病。其發(fā)病往往與性別、年齡、地域與種族、家族遺傳、飲食習(xí)慣、肥胖、高尿酸血癥等多個(gè)因素相關(guān)[1]，臨床特征為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，常好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，日久可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形引起殘疾，病程后期往往合并慢性腎臟病、高血壓、心血管疾病、糖尿病等，極大加重治療負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量[2]，故痛風(fēng)亦被稱為“病中之王”。痛風(fēng)患者的臨床治療結(jié)局，更多的是介于治愈及死亡的中間狀態(tài)，即帶病存活。在此背景下，僅僅以血尿酸水平或死亡率作為評價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)顯然不夠完備，而如何正確評價(jià)痛風(fēng)患者的療效及帶病生活質(zhì)量成為目前臨床上急需解決的一個(gè)問題。故本文就痛風(fēng)患者生活質(zhì)量的評價(jià)工具及影響因素進(jìn)行綜述。

1 生活質(zhì)量評價(jià)

隨著人類生活水平的提高及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對于自身健康的關(guān)注度亦隨之提高。過去一味追求生命長度的治療觀已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代人類希冀生命長度與生活質(zhì)量共存的愿望，因此，醫(yī)學(xué)模式也向“生物-心理-社會”轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)現(xiàn)代健康觀的產(chǎn)生與發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，一種新的評估體系——健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）產(chǎn)生，其包含生理狀態(tài)、心理狀態(tài)及社會適應(yīng)能力等多方面內(nèi)容，能夠?qū)】邓竭M(jìn)行綜合評價(jià)。衡量慢性病的HRQOL還可以確定或預(yù)測與不良結(jié)局相關(guān)的危險(xiǎn)因素，以有可能改善其健康狀況和功能狀況的干預(yù)措施為目標(biāo)，對具有不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體或人群進(jìn)行針對性治療。因此，生活質(zhì)量作為評價(jià)治療結(jié)局的方法之一，正受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。

在全球范圍內(nèi)，痛風(fēng)的發(fā)病率正在逐年上升，由此所帶來的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦隨之加重。然而痛風(fēng)患者的治療結(jié)局往往與合并癥、社會人口學(xué)特征具有復(fù)雜關(guān)聯(lián)，并受到疼痛、慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石等疾病特異性特征的影響。故在痛風(fēng)臨床研究中，生活質(zhì)量被認(rèn)為是患者報(bào)告結(jié)局中的一個(gè)重要方面，并得到了英國衛(wèi)生部和風(fēng)濕病臨床試驗(yàn)（OMERACT）結(jié)果評價(jià)中心的認(rèn)可[3]。盡管如此，可用于評估患者生活質(zhì)量的特異性量表卻較為匱乏。檢索數(shù)據(jù)庫后發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)相關(guān)的特異性生活質(zhì)量研究在2005年之后才有報(bào)道，故需進(jìn)一步實(shí)施這方面的研究，完善痛風(fēng)生活質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)具有較高信效度的疾病特異性生活質(zhì)量量表。

2 痛風(fēng)患者生活質(zhì)量評價(jià)方法

2.1 普適性量表 主要用于痛風(fēng)患者生活質(zhì)量總體情況的調(diào)查。此類量表往往涵蓋多個(gè)領(lǐng)域的評分，條目眾多，其結(jié)果經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)分后可與其他慢性病的結(jié)果進(jìn)行比較。其缺點(diǎn)在于與疾病特異性癥狀相關(guān)性低，而且難以反映痛風(fēng)治療相關(guān)方面的因素，故通常缺乏檢測微小變化所需的靈敏性[4]。其中，健康評估問卷殘疾指數(shù)（HAQ-DI）和健康簡明量表（SF-36）是最常用和評分最高的量表[5-7]。

2.1.1 SF-36 由美國波士頓健康研究所研制，其中文版在1991年由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室翻譯，是目前國際上應(yīng)用最廣泛的一種普適性健康相關(guān)生命質(zhì)量量表。該量表分為生理評價(jià)和心理評價(jià)2部分，其中生理領(lǐng)域包括生理功能、生理職能、軀體疼痛和一般健康狀況等4個(gè)方面，心理領(lǐng)域包括精力、社會功能、情感職能和精神健康等4個(gè)方面。其中生理功能評分對痛風(fēng)相關(guān)因素變化反應(yīng)性較好[4]。

2.1.2 世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量簡表（WHOQOL-BREF） WHOQOL-BREF是由WHOQOL-100簡化發(fā)展而來，既保留了量表的全面性，又克服了WHOQOL-100冗長的缺點(diǎn)，分為生理、心理、社會關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，另有2個(gè)獨(dú)立分析的條目，包括關(guān)于自身生命質(zhì)量和健康狀況總的主觀感受。一些國家和地區(qū)對其進(jìn)行了翻譯和文化調(diào)試，有的國家和地區(qū)制定了適合其人群的常模。已有部分國內(nèi)外研究運(yùn)用該量表進(jìn)行痛風(fēng)患者生活質(zhì)量的評估，結(jié)果顯示，其具有較好的信效度及內(nèi)部一致性[8-9]。

2.1.3 HAQ-DI 該量表由20項(xiàng)組成，使用4點(diǎn)李克特分級評估過去7 d內(nèi)的生理功能損傷，共包含8個(gè)類別（穿衣和梳頭、起身、進(jìn)食、步行、個(gè)人衛(wèi)生、觸物、握物和其他活動），總分在0～3分的等級中變動，其含義代表生理功能殘疾指數(shù)，指數(shù)越高則提示功能性殘疾程度越高。此量表在痛風(fēng)生活質(zhì)量評估中運(yùn)用廣泛，但僅能反映患者活動功能的情況，其混雜因素較多，常結(jié)合其他量表一同使用。

2.1.4 歐洲五維健康量表（EQ-5D） 該量表簡短、操作簡便、可信度高、應(yīng)用廣泛，共包含5個(gè)問題：行動、自我照顧、日?；顒?、疼痛和焦慮，通過3點(diǎn)李克特量表來評估。既往研究主要將其運(yùn)用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，并未對其信度、效度和內(nèi)部一致性進(jìn)行評價(jià)[10]。

2.2 特異性量表 國際上用于評估痛風(fēng)的特異性量表有痛風(fēng)影響問卷（GIS）、痛風(fēng)石影響問卷（TIQ-20）等，其中GIS在國際上運(yùn)用較多。目前，我國尚無痛風(fēng)相關(guān)特異性量表，既往相關(guān)領(lǐng)域的研究常運(yùn)用疼痛視覺模擬評分法（VAS）、關(guān)節(jié)疾病活動度積分（DAS28）、自制量表，或借鑒類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)量表。柳旭等[11]早前完成了符合中國文化背景的痛風(fēng)患者生活質(zhì)量量表的特異性模塊的研制，包含癥狀、藥物不良反應(yīng)、特異性心理狀態(tài)、患病所致影響等共12項(xiàng)條目，但尚未將其運(yùn)用于臨床研究中。

2.2.1 疼痛VAS量表 疼痛VAS是目前臨床應(yīng)用最廣泛的疼痛評估方法，可重復(fù)測量，靈敏度高，可比性好。國內(nèi)測量常采用100 mm標(biāo)尺，0～100 mm中的數(shù)字分別代表疼痛不同程度。該量表最常用于評估急性痛風(fēng)的疼痛程度，具有很高的可行性及信效度，OMERACT第11次會議已批準(zhǔn)其應(yīng)用于急性痛風(fēng)的臨床試驗(yàn)[12]。

2.2.2 DAS28 該量表對患者掌指、指間關(guān)節(jié)等遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)情況進(jìn)行評估，因?yàn)槠浼t腫熱痛更易被發(fā)現(xiàn)。評估的內(nèi)容包括疼痛和腫脹2個(gè)方面，并計(jì)算累及的關(guān)節(jié)數(shù)目，總共包含28個(gè)關(guān)節(jié)[13]，常運(yùn)用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，也是目前對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動度測評較為準(zhǔn)確的評分。

2.2.3 GIS GIS是由HIRSCH等[14]聯(lián)合武田制藥在2008年共同開發(fā)的。該量表通過對痛風(fēng)整體情況、藥物不良反應(yīng)、痛風(fēng)治療需求、疾病特異性表現(xiàn)和患者的心理狀態(tài)來評估其對生活質(zhì)量的影響。該量表已在美國、荷蘭、新加坡[5，15]等地區(qū)進(jìn)行過研究測試，相較SF-36和HAQ-DI這兩個(gè)量表，其在評估痛風(fēng)患者的疾病特異性癥狀和健康狀況方面更為有效；但因該量表相對較新，僅有英文版及荷蘭版，目前尚未得到OMERACT的認(rèn)可，仍需要進(jìn)一步研究以對其進(jìn)行評估。

2.2.4 TIQ-20 痛風(fēng)石相關(guān)評價(jià)工具的研究在2011年首次被提出，隨后AATI等[16]在HAQ的基礎(chǔ)上開發(fā)了TIQ-20，從疼痛、活動受限、穿鞋受限、社會活動、心理和醫(yī)療保健6個(gè)方面評估痛風(fēng)石對生活質(zhì)量的影響，并檢驗(yàn)其信效度較好。因?yàn)門IQ-20量表開發(fā)時(shí)間較晚，且僅能用于有痛風(fēng)石的患者，故臨床運(yùn)用較為局限，仍需跨語言及多地區(qū)的進(jìn)一步研究。

3 影響痛風(fēng)生活質(zhì)量的因素

既往的研究多關(guān)注痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而較少研究影響疾病預(yù)后的因素。痛風(fēng)患者，尤其慢性期患者的生活質(zhì)量低下，早前的研究證實(shí)了痛風(fēng)患者的生活質(zhì)量與許多因素相關(guān)，包括社會人口學(xué)特征、疾病特異性表現(xiàn)、合并癥、治療情況和心理狀態(tài)等方面[5-6，17]。

3.1 社會人口學(xué)特征 社會人口學(xué)特征主要包含年齡、性別、種族、體型、經(jīng)濟(jì)情況、不良嗜好、飲食習(xí)慣等。其中某些因素可以依靠患者自身信念改變，因此這方面的研究可以為提高患者生活質(zhì)量提供參考。包可久等[7]發(fā)現(xiàn)男性、年齡越大、酒精攝入較多、無醫(yī)保者的生活質(zhì)量更差。國外亦有研究證實(shí)了性別及年齡對患者生活質(zhì)量的影響。體質(zhì)量指數(shù)（BMI指數(shù)）較高與低生活質(zhì)量相關(guān)，DEMARCO等[18]在對社區(qū)人群進(jìn)行隊(duì)列研究后發(fā)現(xiàn)，肥胖可能導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病年齡提前。已有證據(jù)支持減重對超重痛風(fēng)患者的治療價(jià)值，這一行為更有利于患者長期維持血尿酸在正常水平并減少痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)。不良嗜好及飲食習(xí)慣可能是主要的影響因素，高嘌呤飲食會導(dǎo)致血尿酸增高，而酒精則導(dǎo)致尿酸加速進(jìn)入軟組織形成結(jié)晶，兩者均會加重痛風(fēng)病情。一項(xiàng)對3978例40～74歲上海男性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從動物來源和海鮮中攝取蛋白質(zhì)可能會加重高尿酸血癥，豆制品、豆?jié){等的攝入與高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)；同時(shí)這項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，吸煙者的痛風(fēng)發(fā)作頻率低于非吸煙者[19]。GEE TENG等[20]

對63 257例痛風(fēng)患者隨訪11年后發(fā)現(xiàn)，男性吸煙者的血尿酸水平明顯低于最近戒煙者和從不吸煙者，而在女性患者中則無明顯差異。但造成性別差異及其降低血尿酸水平的原因尚未闡明，還有待于進(jìn)一步的研究。經(jīng)濟(jì)收入、有無醫(yī)保也成為影響患者生活質(zhì)量的因素之一。可能原因是痛風(fēng)患者需長期服藥，同時(shí)易合并其他疾病，使治療負(fù)擔(dān)加重，故經(jīng)濟(jì)能力不佳的患者更容易中斷治療，疾病進(jìn)展更快，則生活質(zhì)量更差。

3.2 疾病特異性表現(xiàn) 早前意大利的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究證實(shí)，痛風(fēng)患者的生活質(zhì)量下降與疾病特異性癥狀密切相關(guān)[21]。同時(shí)，痛風(fēng)發(fā)作頻率、病程、關(guān)節(jié)活動情況、存在痛風(fēng)石亦是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。在痛風(fēng)患者中，血尿酸水平是特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但是高血尿酸水平和低生活質(zhì)量是否存在必然關(guān)聯(lián)并無定論。通過對美國和歐盟患者的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，較高的血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)作頻繁和痛風(fēng)石存在相關(guān)性[22]?？紤]高血尿酸水平是通過加重痛風(fēng)特異性癥狀來影響患者的生活質(zhì)量，故為間接因素。另一方面，處于疾病進(jìn)展期的患者往往已經(jīng)接受長期的降尿酸治療，雖然這些患者生活質(zhì)量較低，但其血尿酸水平未必升高。因此，還需進(jìn)一步深入研究，通過延長隨訪時(shí)間、排除治療影響等措施以明確結(jié)論。

3.3 共患病 痛風(fēng)患者經(jīng)常有多種共患病，包括高血壓、慢性腎臟病、心血管疾病、糖尿病和高脂血癥等，大大加重了患者的治療負(fù)擔(dān)，患者的生活質(zhì)量也因此受到影響。以往的研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生與痛風(fēng)嚴(yán)重程度直接相關(guān)。腎臟損害是痛風(fēng)進(jìn)展到后期的必然結(jié)局，已有研究證實(shí)了痛風(fēng)是慢性腎臟病、腎結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。高血壓是痛風(fēng)患者最常見的心血管疾病[2]。同時(shí)，痛風(fēng)也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，與腦血管病、心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生相關(guān)。合并有高血脂癥和糖尿病的痛風(fēng)患者亦十分常見。KIM等[24]研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)對女性糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響大于男性。另有研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)在泌尿生殖系統(tǒng)、肝臟疾病、抑郁癥、銀屑病等發(fā)病中有很大的危害[25]。因此，一旦確診為痛風(fēng)，應(yīng)同時(shí)篩查腎功能、腎結(jié)石、血糖、血壓、血脂等情況，及早進(jìn)行綜合治療。具有合并癥可能會對治療方案產(chǎn)生影響，患者更易于接受降尿酸治療[26]；但治療矛盾也更多，包括藥物之間的相互作用以及對肝腎功能的損傷等[27]。

3.4 心理狀態(tài) 既往研究大多證實(shí)了慢性疼痛患者伴有焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，并可以作為預(yù)測生活質(zhì)量的因子[28]。女性、病程較長、癥狀較重的患者更易出現(xiàn)抑郁和焦慮。有學(xué)者對臺灣地區(qū)人口進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者有更高的抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)，且隨著年齡的增長而增加，在女性患者和具有共患病的患者中發(fā)病率也較高[29]。但也有學(xué)者對初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)與焦慮或抑郁癥沒有關(guān)聯(lián)[30]，可能的解釋是，初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的患者病情較輕，其心理負(fù)擔(dān)在痛風(fēng)緩解期常會減輕，同時(shí)這類患者更有可能向社區(qū)心理醫(yī)生尋求幫助，因此該結(jié)果不具有代表性。痛風(fēng)與精神心理因素密切相關(guān)，負(fù)性情緒與痛風(fēng)互相影響，導(dǎo)致惡性循環(huán)，嚴(yán)重降低生命質(zhì)量。抑郁狀態(tài)可能影響服藥依從性和參與例行檢查，從而對痛風(fēng)的管理結(jié)果產(chǎn)生不利影響。除了心理健康狀況較差之外，社會支持較低也是影響患者生活質(zhì)量的一個(gè)方面[31]。

3.5 治療情況 既往的研究認(rèn)為，治療處理是影響患者生活質(zhì)量最重要的因素[7]。國內(nèi)外痛風(fēng)管理指南中都提出痛風(fēng)患者需同時(shí)藥物和非藥物治療干預(yù)，以獲得較好的療效。非藥物治療主要是改善患者的生活行為，包括控制飲食、戒酒、減肥、加強(qiáng)體育鍛煉等。藥物治療包括急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛和緩解期的降尿酸治療，而后者是控制疾病進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量的重要方面。KHANNA等[4]

在一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，降尿酸治療和秋水仙堿治療相結(jié)合在1年內(nèi)就能改善患者生活質(zhì)量，超過1年就能夠?qū)⑼达L(fēng)病情控制在穩(wěn)定的水平。盡管如此，在降尿酸治療上仍存在許多問題。一方面，許多痛風(fēng)患者在治療中并沒有達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平（ < 360 μmol·L-1）[32]，僅有不到1/3的患者能夠控制病情[33]，多數(shù)人仍繼續(xù)遭受頻繁痛風(fēng)發(fā)作、關(guān)節(jié)損傷的影響，其生活質(zhì)量和工作效率均較差。另一方面，患者的治療依從性很低，只有不到一半的痛風(fēng)患者能夠堅(jiān)持治療，分析可能的原因?yàn)榛颊呷狈膊〉恼J(rèn)知和自我管理能力。這些結(jié)果都提示我們應(yīng)調(diào)整痛風(fēng)治療策略，調(diào)整降尿酸藥物使用方案并加強(qiáng)對患者的健康宣教，以期改善患者的治療結(jié)局，提高患者的生活質(zhì)量。另外，國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療對提高患者生活質(zhì)量具有明顯的作用[34-35]。然而中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的作用機(jī)制仍未明確，有待進(jìn)一步深入研究。

4 結(jié) 語

綜上所述，痛風(fēng)影響患者身心健康，造成巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低患者的生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)外對痛風(fēng)生活質(zhì)量的研究較少，而各評價(jià)量表各有其局限性。普適性量表可選用SF-36或HAQ-DI；GIS作為一個(gè)特異性量表，正越來越多地被運(yùn)用于國外的研究中，未來應(yīng)著眼于將其應(yīng)用在中國痛風(fēng)人群的臨床研究中，一方面可以補(bǔ)充評價(jià)該量表的測量特性，填補(bǔ)國內(nèi)該領(lǐng)域的空缺；另一方面可以評價(jià)中國痛風(fēng)患者的生活質(zhì)量，從而更全面地反映痛風(fēng)患者的整體健康狀況。既往研究表明，痛風(fēng)患者的生活質(zhì)量受人口特征、行為習(xí)慣、疾病表現(xiàn)，及共患病等多方面的影響，其中治療處理是較為重要的影響因素。過去大多運(yùn)用苯溴馬隆、非布司他等西藥進(jìn)行療效研究，目前中醫(yī)藥治療也以其獨(dú)有的優(yōu)勢正日益受到患者的青睞，其治療效果不輸于西藥。因此，需進(jìn)一步深入研究中醫(yī)藥治療對痛風(fēng)患者生活質(zhì)量的影響，中醫(yī)藥是通過何種機(jī)制取得療效的。另外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康宣教和心理疏導(dǎo)，盡早讓患者進(jìn)行降尿酸治療，提高患者依從性，及時(shí)篩查共患病等。相信經(jīng)過多方面共同干預(yù)，患者的生活質(zhì)量會有顯著提高。

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收稿日期：2018-05-15；修回日期：2018-06-19