程江濤

【摘要】 目的：探討降鈣素原及端粒酶活性檢測在胸腔積液鑒別診斷中的敏感度及特異度，以及兩者聯(lián)合是否可提高胸腔積液鑒別診斷的敏感度及特異度。方法：回顧性分析診斷明確的類肺炎性胸腔積液（炎癥組）、結核性胸腔積液（結核組）、癌性胸腔積液患者（癌性組）的臨床資料，收集、檢測三組患者胸腔積液標本中降鈣素原和端粒酶活性并進行比較。結果：炎癥組降鈣素原最高為（0.990±0.200）ng/mL、結核組為（0.560±0.057）ng/mL、癌性組最低為（0.380±0.067）ng/mL，三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。癌性組端粒酶活性為（206.39±8.46），與炎癥組的（182.63±27.46）和結核組的（192.17±13.74）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；炎癥組與結核組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在診斷價值分析方面，當降鈣素原>0.75 ng/mL時，支持類肺炎性胸腔積液診斷；當降鈣素原>0.485 ng/mL且≤0.75 ng/mL時，支持結核性胸腔積液診斷；當降鈣素原≤0.485 ng/mL時，支持癌性胸腔積液診斷。當端粒酶活性≥205時強烈支持癌性胸腔積液診斷，但是當端粒酶<205時，無法鑒別類肺炎性還是結核性胸腔積液。進一步通過等級logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，降鈣素原與端粒酶聯(lián)合檢測對于胸腔積液的診斷界值很好。結論：聯(lián)合檢測PCT、端粒酶活性在類炎性胸腔積液、結核性胸腔積液及癌性胸腔積液的鑒別診斷中有較好的作用。

【關鍵詞】 胸腔積液； 降鈣素原； 端粒酶； 類肺炎性胸腔積液； 結核性胸腔積液； 癌癥性胸腔積液

【Abstract】 Objective：To investigate the of procalcitonin and telomerase in differential diagnosis of pleural effusion，and whether the combination of them can improve the sensitivity and specificity of differential diagnosis of pleural effusion.Method：The clinical data of patients with pleural effusion（inflammatory group），tuberculous pleural effusion（tuberculous group） and malignant pleural effusion（cancer group） were retrospectively analyzed，the procalcitonin and telomerase activity in three groups of patients with pleural effusion were collected and compared.Result：The highest level of procalcitonin in the inflammatory group was （0.990±0.200）ng/mL，and the tuberculosis group was （0.560±0.057）ng/mL，the lowest in the cancer group was （0.380±0.067）ng/mL，the difference between two groups were statistically significant（P<0.05）.The telomerase activity in the cancerous group was （206.39±8.46），compared with the inflammatory group （182.63±27.46） and the tuberculosis group （192.17±13.74），the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the inflammatory group and the tuberculosis group（P>0.05）.The diagnostic value of procalcitonin，when >0.75 ng/mL，supported the type of pleural effusion when the diagnosis of pneumonia；when the procalcitonin was less than or equal to 0.75 ng/mL，and higher than 0.485 ng/mL，supported the diagnosis of tuberculous pleural effusion；when the procalcitonin was less than or equal to 0.485 ng/mL，supported the diagnosis of malignant pleural effusion.When the telomerase activity was 205 or more strongly supports the diagnosis of malignant pleural effusion，but when telomerase was less than 205，unable to distinguish the kinds of pneumonia or tuberculous pleural effusion.Further through the hierarchical logistic regression analysis，it was found that the combined detection of calcitonin and telomerase was good for the diagnosis of pleural effusion.Conclusion：The combined detection of procalcitonin and telomerase may play an important role in the differential diagnosis of parapneumonic pleural effusion，tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion.endprint

【Key words】 Pleural effusion； Procalcitonin； Telomerase； Parapneumonic effusion； Tuberculous pleural effusion； Cancerous pleural effusion

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.033

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見病，其中以類肺炎性胸腔積液、結核性胸腔積液及惡性胸腔積液為多見，三者的治療方案及預后有極大差別，因此其鑒別診斷就成為臨床工作中十分重要的課題。對于上述三類胸腔積液的鑒別診斷，“金標準”是細菌學診斷及病理學診斷，均存在陽性率低、耗時長等問題。因此，可否從胸腔積液中篩選出能夠有效地鑒別出這三類胸腔積液的生化指標或免疫學指標，就成為一大臨床問題。

端粒酶（Telomerase）是一種核糖核酸蛋白酶，能夠利用自身RNA為模板合成端粒DNA，使端粒延伸并維持其穩(wěn)定。將近90%惡性腫瘤細胞和永生化細胞有端粒酶活性表達，是目前已知的最通用的腫瘤分子標志物之一，已成為一個新的腫瘤基因診斷指標。部分研究者認為端粒酶是診斷惡性胸腔積液的良好指標，但尚存爭議。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，其反映了全身炎癥反應的活躍程度。其在胸腔積液鑒別診斷中的作用目前尚存爭議。因此需要更加完善的臨床試驗加以確認。單獨依靠端粒酶無法鑒別結核性胸腔積液與惡性胸腔積液，可否聯(lián)合降鈣素原提高鑒別診斷的敏感性及特異性，目前國內(nèi)外尚無對這方面問題的研究結論。本研究通過檢測胸腔積液降鈣素原與端粒酶活性，了解兩項指標對類肺炎性胸腔積液、結核性胸腔積液及癌性胸腔積液的鑒別診斷的意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月1日-2016年5月1日在廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的胸腔積液患者共60例。類肺炎性胸腔積液診斷標準包括（1）單純性類肺炎性胸腔積液（符合以下全部條件）診斷標準：胸水透明，pH>7.2，LDH<血清正常上限的3倍，胸水葡萄糖>2.2 mmol/L，

胸腔積液涂片革蘭染色陰性或病原學培養(yǎng)陰性[1]。

（2）結核性胸腔積液診斷標準（符合以下任一條件）：①胸膜活檢示結核性肉芽腫或干酪樣壞死并見抗酸桿菌（陽性率非常低）；②胸膜活檢示炎性肉芽腫或干酪樣壞死，未見抗酸桿菌，但臨床及影像學上提示對抗結核治療效果很好[2]。（3）癌性胸腔積液診斷標準：胸腔積液脫落細胞學或經(jīng)皮穿刺胸膜活體組織檢查見癌細胞。排除標準：曾予抗感染和/或抗結核的胸腔積液患者。其中男41例（68.3%），女19例（31.7%），年齡32～77歲。類肺炎性胸腔積液（炎癥組）20例，結核性胸腔積液（結核組）20例，癌性胸腔積液（癌性組）20例。三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 標本采集及檢測方法 （1）標本收集：新鮮胸腔積液10 mL，在4 ℃低溫離心機以1 500 r/min離心15 min，去除上清液，用冰冷PBS液（pH 7.4，T 4 ℃）

清洗兩次后，將沉渣細胞移入1.5 mL Eppendorf管，置-80 ℃冰箱凍存，集中檢測。（2）樣本檢測：用dldevelop公司端粒酶ELISA試劑盒（批號：EDL2016092001）檢測檢測胸腔積液端粒酶。采用羅氏E170全自動電化學發(fā)光分析儀免疫透射比濁法測度不過胸腔積液PCT水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析使用SPSS 22.0軟件，組間比較采用單因素方差分析SNK檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以SPSS 22.0及R軟件做診斷價值分析。以等級logistic回歸分析降鈣素原和端粒酶的聯(lián)合檢測價值。

2 結果

2.1 三組降鈣素原比較 炎癥組降鈣素原最高為（0.990±0.200）ng/mL、結核組為（0.560±0.057）ng/mL、癌性組最低為（0.380±0.067）ng/mL，三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 三組端粒酶比較 癌性組端粒酶活性（206.39±8.46），與炎癥組的（182.63±27.46）和結核組的（192.17±13.74）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；炎癥組與結核組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 以R軟件分析降素鈣原在胸腔積液鑒別診斷中的診斷效能 （1）降鈣素原鑒別類肺炎性胸腔積液和結核性胸腔積液的價值分析：AUC=0.929，P<0.001，置信區(qū)間為（0.841，1.000）。當降鈣素原的診斷界值為0.75 ng/mL時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為1.000，特異度為0.850，Youden指數(shù)為0.850。（2）降鈣素原鑒別結核性胸腔積液和癌性胸腔積液的價值分析：AUC=0.970，P<0.001，置信區(qū)間為（0.911，1.000）。當降鈣素原的診斷界值為0.485 ng/mL時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.950，特異度為1.000，Youden指數(shù)為0.950。（3）降鈣素原鑒別胸腔積液類肺炎性和癌性胸腔積液的價值：AUC=0.995，P<0.001，置信區(qū)間為（0.982，1.000）。當降鈣素原的診斷界值為0.5 ng/mL時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.950，特異度為1.000，Youden指數(shù)為0.950。見圖1。

2.4 以R軟件分析端粒酶在胸腔積液鑒別診斷中的診斷效能 （1）端粒酶鑒別胸腔積液類肺炎性胸腔積液和結核性胸腔積液的價值：AUC=0.582，P=0.372，置信區(qū)間為（0.399，0.766）。（2）端粒酶鑒別結核性胸腔積液和癌性胸腔積液的價值：AUC=0.851，P<0.001，置信區(qū)間為（0.732，0.971）。當端粒酶活性的診斷界值為205.54時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.700，特異度為0.900，Youden指數(shù)為0.600。（3）端粒酶鑒別胸腔積液類肺炎性胸腔積液和癌性胸腔積液的診斷價值：AUC=0.814，P<0.001，置信區(qū)間為（0.674，0.953）。當端粒酶活性的診斷界值為204.76時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.700，特異度為0.850，Youden指數(shù)為0.550。見圖2。endprint

2.5 等級logistic回歸 為進一步評價降鈣素原與端粒酶聯(lián)合檢測的價值，用等級logistic回歸，以胸腔積液的分組為因變量，端粒酶和降鈣素原為自變量，探索端粒酶和降鈣素原與胸腔積液分組的關系。進而根據(jù)模型估計出的系數(shù)，構建聯(lián)合指標C=-0.052×端粒酶活性+24.599×降鈣素原，探索聯(lián)合指標C的診斷價值。（1）分析聯(lián)合指標C診斷胸腔積液類肺炎性胸腔積液和結核性胸腔積液的診斷價值：AUC=0.913，P<0.001，置信區(qū)間為（0.795，1.000）。當聯(lián)合指標C的診斷界值為7.1379時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為1.000，特異度為0.900，Youden指數(shù)為0.900。（2）分析聯(lián)合指標C診斷胸腔積液結核性和癌性胸腔積液的診斷價值：AUC=0.993，P<0.001，置信區(qū)間為（0.974，1.000）。當聯(lián)合指標C的診斷界值為1.6042時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.950，特異度為1.000，Youden指數(shù)為0.950。（3）分析聯(lián)合指標C診斷胸腔積液類肺炎性胸腔積液和癌性胸腔積液的診斷價值：AUC=0.998，P<0.001，置信區(qū)間為（0.989，1.000）。當聯(lián)合指標C的診斷界值為1.5161時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.950，特異度為1.000，Youden指數(shù)為0.950。見圖3。

3 討論

人體臟層和壁層胸膜表面間少量液體的主要作用是加強胸壁與肺臟之間的機械連接，使其在剪切力作用下相互滑動，并確保垂直作用力在這兩層胸膜間相互傳導[3]。這些生理性胸膜腔液體在呼吸時為兩層胸膜間的相互運動起到潤滑作用。正常機體胸腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收保持著動態(tài)平衡，無論何種原因導致其產(chǎn)生過多和/或吸收減少，都會出現(xiàn)胸腔積液[4]。其診斷思路一般是首先確定積液量；其次是確定是滲出液還是漏出液，如果是漏出液，進一步尋找病因，如心肝腎疾病。如果是滲出液，重要的一步就是明確胸腔積液的病因，其中以炎癥性及腫瘤性胸腔積液的鑒別診斷尤為重要，可以采取的措施包括行胸腔積液生化、免疫及脫落細胞學檢查；如果不能確定，則可以采取閉式針刺胸膜活檢、胸腔鏡、開胸肺胸膜活檢等方法明確診斷。因Light標準的提出，滲出液與漏出液的鑒別這一問題已得到較好的解決，其敏感性和特異性分別到達99%和98%[5]。炎癥性積液中，以類肺炎性胸腔積液、結核性胸腔積液為多，類肺炎性胸腔積液、結核性胸腔積液及惡性胸腔積液的治療方案及預后有極大差別，因此，其鑒別診斷就成為臨床工作中十分重要的課題。對于上述三類胸腔積液的鑒別診斷，“金標準”是細菌學診斷及病理學診斷，即在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)細菌、結核桿菌或腫瘤細胞，或從胸膜組織中找到結核性干酪樣病變或癌組織，但是以上幾種檢查方法均存在陽性率低、耗時長等問題。因此，可否從胸腔積液中篩選出能夠有效地鑒別出這三類胸腔積液的生化指標或免疫學等指標，對于這一問題，國內(nèi)外學者進行了大量研究。

端粒是真核細胞染色體末端的一種核蛋白，呈帽狀結構，由多個重復的DNA序列和端粒結合蛋白組成，在維持染色體結構的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用[6]。端粒酶（Telomerase）是一種核糖核酸蛋白酶，主要由端粒酶逆轉錄酶、端粒酶RNA元件、Dyskerin蛋白和其他的結構蛋白質構成，能夠利用自身RNA為模板合成端粒DNA，使端粒延伸并維持其穩(wěn)定。人體正常細胞的生長和發(fā)育受到端粒酶活性的嚴格調控。絕大多數(shù)正常體細胞無端粒酶活性的表達，端粒長度隨著細胞分裂的進行逐漸縮短，其長度決定了細胞分裂次數(shù)和細胞壽命[7]。在正常的人體中，端粒的程序性縮短限制了轉化細胞的生長能力，這很可能是腫瘤形成的一個抑制機制。端粒酶的重新表達在腫瘤細胞逃避衰老的過程中起著重要的作用，它的激活可穩(wěn)定端粒長度甚至使細胞獲得永生，其活性與惡性腫瘤的發(fā)生密切相關，目前已在腫瘤的靶向治療中發(fā)揮作用[8]。德國學者Vasko等[9]研究了端粒和端粒酶在人造血功能障礙相關疾病中可能的作用，認為雄激素可通過提高端粒酶水平改善骨髓造血功能，對骨髓造血功能衰竭的患者有一定的治療意義。目前為止，將近90%惡性腫瘤細胞和永生化細胞有端粒酶活性表達，而且許多腫瘤細胞的端粒酶活性遠高于那些高度增殖的正常細胞，甚至在一些腫瘤中端粒酶活性高低與惡性程度一致。因此，端粒酶是目前已知的最通用的腫瘤分子標志物之一，已成為一個新的腫瘤基因診斷指標[10]。姚珂等[11]研究發(fā)現(xiàn)端粒酶活性隨細胞分化程度、臨床分期有升高趨勢。土耳其學者Dikmen等[12]研究發(fā)現(xiàn)端粒酶對惡性胸腔積液診斷的敏感性和特異性分別為82.5%和80.4%，認為端粒酶是診斷惡性胸腔積液的良好指標。但泰國學者Maneechotesuwan等[13]研究發(fā)現(xiàn)，結核性胸腔積液中端粒酶活性高于惡性胸腔積液（34% VS 50%），其對惡性胸腔積液診斷的敏感性（35.7%）及特異性（52.9%）很低，并認為端粒酶不能作為鑒別結核性胸腔積液與惡性胸腔積液的指標。徐鷗等[14]對1998年1月-2012年2月發(fā)表的有關端粒酶活性與惡性胸腔積液關系的資料進行Meta分析，結果發(fā)現(xiàn)端粒酶活性TRAP-ELISA檢測方法診斷惡性胸腔積液靈敏度為0.84，特異度為0.92，AUC為0.9628，顯示其靈敏度及特異度均較高，可以作為篩查惡性胸腔積液或鑒別胸腔積液的一個重要指標，但其假陰性問題存在，還不足以作為單一方法應用來診斷惡性胸腔積液。因此，有必要進一步研究確認端粒酶在惡性胸腔積液診斷及鑒別診斷中的作用，并聯(lián)合其他指標來提高診斷的敏感度及特異度。本研究發(fā)現(xiàn)，用端粒酶鑒別類肺炎性胸腔積液和結核性胸腔積液時，AUC=0.582，P=0.372，說明診斷效果不佳。用端粒酶鑒別結核性胸腔積液和癌性胸腔積液時，AUC=0.851，P<0.001。當端粒酶活性的診斷界值為205.54時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.700，特異度為0.900，提示診斷效果較好，當端粒酶活性≥205.54時，支持癌性胸腔積液診斷，當端粒酶活性<205.54時，支持結核性胸腔積液診斷。用端粒酶鑒別類肺炎性胸腔積液和癌性胸腔積液時，AUC=0.814，P<0.001，當端粒酶活性的診斷界值為204.76時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.700，特異度為0.850。提示診斷效果較好，當端粒酶活性≥204.76時，支持癌性胸腔積液診斷，當端粒酶<204.76時，支持類肺炎性胸腔積液。從以上分析可以看出，當端粒酶活性≥205時支持診斷癌性胸腔積液診斷，但是當端粒酶活性<205時，無法判斷胸腔積液應屬于類肺炎性還是結核性。端粒酶活性檢測可以用于識別良惡性胸腔積液，這一點與文獻[12]研究結論一致，卻無法鑒別結核性胸腔積液和類肺炎性胸腔積液，因此無法單獨應用于胸腔積液鑒別診斷的臨床實踐。endprint

降鈣素原是一種14.5k Da的核蛋白質，來源于CALC-1基因，屬于激素家族，肝細胞、脂肪細胞、肌肉細胞和腎實質細胞均可分泌PCT，PCT與細菌感染有明確的相關性[15]，在細菌感染狀態(tài)下，全身多系統(tǒng)細胞在細菌內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子等前炎因子的作用下誘導分泌PCT，其反映了全身炎癥反應的活躍程度[16]。臺灣學者Wang等[17]研究了降鈣素原在感染性與非感染性胸腔積液鑒別中的作用，發(fā)現(xiàn)降鈣素原在漏出液和結核性胸腔積液中含量較低，分別為（0.188±0.077）和（0.130±0.069）ng/mL，在膿胸、類肺炎性胸腔積液及惡性胸腔積液中含量較高，分別為（5.147±3.056）、（1.091±0.355）、（0.241±0.071）ng/mL，該項研究說明胸腔積液中高降鈣素原水平提示為膿胸及類肺炎性胸腔積液。牛瑞虹等[18]分析了63例經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢確診的結核性胸腔積液（33例）和惡性胸腔積液（30例）患者的胸腔積液中PCT水平，發(fā)現(xiàn)結核性胸腔積液中PCT水平為（0.387±0.199）ng/mL，明顯高于惡性胸腔積液組的（0.126±0.069）ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；應用受試者工作曲線（ROC曲線）確定胸腔積液中PCT診斷結核性胸膜炎的最佳臨界值為0.341 ng/mL，敏感性為80.1%，特異度為84.5%。其結論為胸腔積液中的PCT水平可以作為鑒別結核性和惡性胸腔積液的參考指標。黃宇筠等[19]測定類肺炎性胸腔積液及結核性胸腔積液PCT水平，結果發(fā)現(xiàn)胸腔積液PCT在類肺炎組與結核組中分別為[1.12（0.75～2.75）]ng/mL、0.13（0.05～0.33）ng/mL]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該項研究認為檢測PCT在類肺炎性與結核性胸腔積液的鑒別診斷中有一定作用。但最近邱躍靈等[20]研究發(fā)現(xiàn)，結核性及類肺炎性胸腔積液PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），PCT尚不能作為結核性及類肺炎旁胸腔積液的鑒別指標，與該研究結果相反。因此，降鈣素原在胸腔積液鑒別診斷中的作用目前尚存爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，用降鈣素原鑒別類肺炎性胸腔積液和結核性胸腔積液時，AUC=0.929，P<0.001，當降鈣素原的診斷界值為0.75 ng/mL時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為1.000，特異度為0.850，診斷效果很好。提示在臨床應用中，當降鈣素原≤0.75 ng/mL時，支持結核性診斷胸腔積液診斷，當降鈣素原>0.75 ng/mL時，支持診斷為類肺炎性胸腔積液。用降鈣素原鑒別結核性胸腔積液和癌性胸腔積液時，AUC=0.970，P<0.001。當降鈣素原的診斷界值為0.485 ng/mL時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.950，特異度為1.000，診斷效果很好。提示在臨床應用中，當降鈣素原≤0.485 ng/mL時，支持癌性胸腔積液診斷，當降鈣素原>0.485 ng/mL時，支持結核性胸腔積液診斷。用降鈣素原鑒別類肺炎性胸腔積液和癌性胸腔積液時，AUC=0.995，P<0.001。當降鈣素原的診斷界值為0.5 ng/mL時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.950，特異度為1.000。診斷效果很好。提示臨床應用中，當降鈣素原≤0.5 ng/mL時，支持癌性胸腔積液診斷，當降鈣素原>0.5 ng/mL時，支持類肺炎性胸腔積液診斷。從以上分析可以得出，當降鈣素原>0.75 ng/mL時，支持診斷為類肺炎性胸腔積液；當降鈣素原>0.485 ng/mL且≤0.75 ng/mL時，支持結核性胸腔積液診斷；當降鈣素原≤0.485 ng/mL時，支持癌性胸腔積液。從癌性胸腔積液的分析中得出區(qū)分胸腔積液第三組的界值為0.5 ng/mL，與結核性胸腔積液的分析找到的界值近似。所以總的來看，降鈣素原對于胸腔積液的診斷界值很好。胸腔積液PCT在三組胸腔積液中水平有明顯差別，以肺炎性胸腔積液中水平最高，結核性胸腔積液中水平中等，而癌性胸腔積液中水平最低，考慮與炎癥反應水平相關。肺炎性胸腔積液常由于細菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老體弱、未及時治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療者發(fā)生率更高。此外也可見于肺膿腫、支氣管擴張或肺癌合并感染等。任何可引起肺部感染的細菌均可產(chǎn)生胸腔積液。以往的類肺炎性胸腔積液以肺炎球菌或溶血性鏈球菌最常見，在抗生素普遍應用以后，則以金黃色葡萄球菌為主。近年來厭氧菌和革蘭陰性桿菌感染呈上升趨勢。在細菌感染狀態(tài)下，全身多系統(tǒng)細胞分泌PCT，其反映了全身炎癥反應的活躍程度。結核性胸腔積液是由于結核分枝桿菌感染引起，當前一些研究表明PCT在肺結核患者血清中的水平很低，是區(qū)別肺結核和CAP患者有效的生物學標志物之一[21-22]，與本研究結論具有一致性。而癌性胸腔積液屬于非感染性胸腔積液，因此胸腔積液中降鈣素原水平明顯低于前兩組。本研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原對于類肺炎性、結核性、癌性胸腔積液的鑒別診斷具有較高價值，可以較好指導胸腔積液鑒別診斷的臨床實踐。本研究結果與文獻[18]研究結論一致，但本研究計算的結核性胸腔積液的診斷界值略高于該項研究（0.485 ng/mL & 0.341 ng/mL）。

如果將降鈣素原與端粒酶兩項指標聯(lián)合，用聯(lián)合指標C鑒別胸腔積液屬于類肺炎性還是結核性時，AUC=0.913，P<0.001。當聯(lián)合指標C的診斷界值為7.1379時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為1.000，特異度為0.900。提示診斷效果很好。提示在臨床應用中，當聯(lián)合指標C≤7.1379時，支持結核性胸腔積液診斷，當聯(lián)合指標C>7.1379時，支持類肺炎性胸腔積液診斷。用聯(lián)合指標C鑒別結核性胸腔積液和癌性胸腔積液時，AUC=0.993，P<0.001，當聯(lián)合指標C的診斷界值為1.6042時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.950，特異度為1.000。診斷效果很好。提示臨床應用中，當聯(lián)合指標C≤1.6042時，支持癌性胸腔積液診斷，當聯(lián)合指標C>1.6042時，支持結核性胸腔積液。用聯(lián)合指標C鑒別類肺炎性胸腔積液和癌性胸腔積液時，AUC=0.998，P<0.001。當聯(lián)合指標C的診斷界值為1.5161時，Youden指數(shù)最大。此時敏感度為0.950，特異度為1.000。診斷效果很好。提示臨床應用中，當聯(lián)合指標C≤1.5161時，支持癌性胸腔積液，當聯(lián)合指標C>1.5161時，支持結核性胸腔積液。從以上分析可以得出，當聯(lián)合指標C>7.1379時，支持類肺炎性胸腔積液診斷；當聯(lián)合指標C大于1.6042且≤7.1379時，支持結核性胸腔積液診斷；當聯(lián)合指標C≤1.6042時，支持癌性胸腔積液診斷。從2.11的分析中得出區(qū)分癌性胸腔積液的界值為1.5161，與2.10的分析找到的界值1.6042近似。所以總的來看，聯(lián)合指標C對于胸腔積液的診斷界值很好。 降鈣素原與端粒酶聯(lián)合檢測對于胸腔積液的診斷界值很好。endprint

綜上所述，筆者認為，降鈣素原及端粒酶活性檢測在類肺炎性與結核性胸腔積液及癌性胸腔積液的鑒別診斷中有較好作用，其中降鈣素原檢測的鑒別診斷價值更高，而聯(lián)合檢測胸腔積液降鈣素原與端粒酶活性可顯著提高類肺炎性胸腔積液/結核性胸腔積液與癌性胸腔積液的鑒別診斷中的水平?？芍笇R床實踐。但是本研究入組病例數(shù)較少，不排除病原學假陽性等因素存在，有一定局限性，因此尚待大規(guī)模前瞻性研究以進一步明確。

參考文獻

[1] Davies H E，Davies R J，Davies C W.Management of pleural infection in adults：British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J].Thorax，2010，65（suppl 2）：ii41-ii53.

[2] Wong C F，Yew W W，Leung S K，et al.Assay of pleural fluid interleukin-6，tumour necrosis factor-alpha and interferongamma in the diagnosis and outcome correlation of tuberculous effusion[J].Respir Med，2003，97（12）：1289-1295.

[3] Light R W.Update on tuberculous pleural effusion[J].Respimlogy，2010，15（3）：451-458.

[4]施煥中.重視胸腔積液的基礎與臨床研究[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（5）：323-324.

[5] Heffner J E，Brown L K，Barbieri C A.Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions[J].Chest，1997，111（4）：970-980.

[6] Wang L，Xiao H，Zhang X，et al.The role of telomeres and telomerase in hematologic malignancies and hematopoietic stem cell transplantation[J].Journal of Hematology & Oncology，2014，7（1）：61.

[7] Sahin E，Depinho R A.Axis of ageing：telomeres， p53 and mitochondria[J].Nature Reviews Molecular Cell Biology，2012，13（6）：397.

[8] Jafri M A，Ansari S A，Alqahtani M H，et al.Roles of telomeres and telomerase in cancer，and advances in telomerase-targeted therapies[J].Genome Medicine，2016，8（1）：69.

[9] Vasko T，Kaifie A，Stope M B，et al.Telomeres and Telomerase in Hematopoietic Dysfunction：Prognostic Implications and Pharmacological Interventions[J].International Journal of Molecular Sciences，2017，18（11）：2267.

[10]岳志紅，張正.端粒酶檢測技術在腫瘤診斷中的應用[J].中華檢驗醫(yī)學，2004，27（7）：476-478.

[11]姚珂，余祖濱，閔家新，等.肺癌組織中端粒酶活性檢測及臨床意義[J].中國肺癌雜志，2003，6（5）：364-366.

[12] Dikmen G，Dikmen E，Kara M.Diagnostic implications of telomerase activity in pleural effusions[J].Eur Respir J，2003，22（3）：422-426.

[13] Maneechotesuwan K，Lertworawiwat A.Comparison of telomerase activity between malignant and tuberculous pleural effusions[J].

J Med Assoc Thai，2006，89（Suppl 5）：S46-54.

[14]徐鷗，郝青林，羅壯，等.胸水端粒酶活性的檢測對惡性胸腔積液診斷價值與分析[J].昆明醫(yī)科大學學報，2010，31（7）：27-32.

[15] Mir N A，Ho D，Toews J，et al.Procalcitonin and New Biomarkers[J].Clinical Approaches to Hospital Medicine，2017：55-76.

[16]高占成.降鈣素原對診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的應用價值[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：313-314.

[17] Wang C Y，Hsiao Y C，Jerng J S，et al.Diagnostic value of procalcitonin in pleural effusions[J].European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases，2010，30（3）：313-318.

[18]牛瑞虹，戎雪冰，李豐，等.降鈣素原在鑒別結核性和惡性胸腔積液中的應用價值[J].臨床肺科雜志，2013，18（8）：1529-1530.

[19]黃宇筠，黃鑫炎，羅益鋒，等.HS-CRP、PCT在鑒別類肺炎性與結核性胸腔積液的研究[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（22）：3666-3667.

[20]邱躍靈，麥轉英.降鈣素原與Ca125聯(lián)合檢測對結核性胸腔積液的診斷價值[J].臨床肺科雜志，2012，17（9）：1640-1641.

[21] Ugajin M，Miwa S，Shirai M，et al.Usefulness of serum procalcitonin levelsin pulmonary tuberculosis[J].Eur Respir J，2011，37（2）：371-375.

[22]郁秀莉，何元兵，夏宇.血清降鈣素原及C反應蛋白在社區(qū)獲得性肺炎和肺結核中的診斷價值[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2013，12（2）：190-193.

（收稿日期：2017-11-16） （本文編輯：張爽）endprint