楊成蔭 王路清

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

現(xiàn)代骨外固定概念是根據(jù)應(yīng)力刺激組織再生與重建理論，在微創(chuàng)原則下，應(yīng)用體外固定調(diào)節(jié)裝置經(jīng)皮骨穿針與骨構(gòu)成的復(fù)合系統(tǒng)，治療骨折、矯治骨與關(guān)節(jié)畸形和肢體組織延長的技術(shù)[1]。下肢脛腓骨骨折為臨床常見骨折，常伴有軟組織挫傷或開放性傷口，傷后腫脹較劇烈，甚至并發(fā)骨筋膜室綜合征。手術(shù)治療方法有多種，本院自2016年1至12月應(yīng)用UEFS治療69例脛腓骨骨折，骨折愈合良好，下肢功能恢復(fù)良好，療效滿意?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者69例，男62例，女7例；年齡18～68歲。其中52例為開放性骨折，其余病例均為閉合性骨折；37例為車禍傷，10例為高處墜落傷，10例為摔傷，7例為機(jī)械傷，5例為運(yùn)動(dòng)傷；左側(cè)患肢32例，右側(cè)患肢37例。脛骨粉碎性骨折23例，螺旋形骨折13例，斜形骨折12例，橫形骨折12例，腓骨骨折斜形4例、橫形5例；脛骨骨折上段20例，中段13例，下段16例，腓骨骨折上段11例、中段4例、下段5例。本組患者骨折治療均獲得愈合，手術(shù)效果良好，未發(fā)生術(shù)中感染及皮膚壞死等不良反應(yīng)。術(shù)后拆除UEFS時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4.6個(gè)月。UEFS拆除后患者膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可，關(guān)節(jié)功能正常，行動(dòng)自如，術(shù)后3～6個(gè)月隨訪均未發(fā)生骨折再折。術(shù)后治療過程中發(fā)生釘?shù)栏腥?例，經(jīng)換藥及靜脈輸注抗生素1周后未能完全控制，予以拔除固定針后治愈。

1.2 手術(shù)方法 視患者病情及身體狀況，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻的麻醉方式，伴開放性傷口患者于急診手術(shù)室及時(shí)做傷口清創(chuàng)處理。清創(chuàng)后先行脛骨閉合手法復(fù)位經(jīng)皮復(fù)位鉗固定，初步整復(fù)后用復(fù)位鉗或兩枚克氏針臨時(shí)固定，待C型臂X光機(jī)透視確認(rèn)脛骨骨折解剖或近解剖復(fù)位后，將組裝好的UEFS放在小腿相應(yīng)位置處，用羥基磷灰石螺釘固定針經(jīng)皮穿入，固定相應(yīng)骨折斷端,固定好支架[2]。檢查膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如有皮膚牽拉、張力過大，則需切開松解，減輕軟組織及皮膚張力，以免術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛。固定完畢后，X光片照相復(fù)位滿意后，沖洗縫合傷口，無菌敷料覆蓋包扎傷口。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視及心理護(hù)理 手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前1天到病房查閱病歷或參與醫(yī)生術(shù)前討論、與醫(yī)生溝通以明確術(shù)中所需的特殊器械儀器設(shè)備；與患者和家屬溝通交流，評估患者的生理、心理或特殊狀況（如體型、肢體活動(dòng)、家族史、疾病史、過敏史、檢查皮膚完整性等）、評估需求，就手術(shù)和麻醉有關(guān)問題提供有針對性的術(shù)前指導(dǎo)[3]。本組行外固定架手術(shù)患者多由于突發(fā)事故引起骨折，接近手術(shù)日時(shí)，患者感到恐懼、緊張，焦慮等,手術(shù)前夜失眠、入睡困難、睡眠質(zhì)量差，主要來自對手術(shù)室環(huán)境的陌生和畏懼以及對手術(shù)效果的擔(dān)心。手術(shù)室護(hù)士安慰、鼓勵(lì)患者，向患者講解UEFS手術(shù)的必要性，麻醉方式、效果和注意事項(xiàng)，向患者及家屬宣教采用UEFS治療的優(yōu)越性等，有效的調(diào)節(jié)患者心理，降低患者焦慮緊張情緒，患者生命體征平穩(wěn)，達(dá)到良好的手術(shù)效果。

2.1.2 物品及器械準(zhǔn)備 本組部分患者急診入院，為開放性傷口，需備有清創(chuàng)手術(shù)常規(guī)器械，骨科手術(shù)基本器械；有血管損傷的需要備顯微血管吻合器械，無損傷縫合線，高頻電刀，電動(dòng)止血儀，大量紗布，棉墊，石膏繃帶等手術(shù)用物。對于閉合性傷口擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)生于手術(shù)前1天向手術(shù)室遞送手術(shù)通知單，同時(shí)通知消毒供應(yīng)中心準(zhǔn)備相關(guān)外來器械，由消毒供應(yīng)中心提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需的廠家器械、醫(yī)用耗材及內(nèi)置物。消毒供應(yīng)中心必須在手術(shù)前1天把手術(shù)所需器械和配套工具清洗消毒滅菌后配送至手術(shù)室以備手術(shù)使用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 安置手術(shù)體位 認(rèn)真核對患者信息，明確手術(shù)目的及手術(shù)方式和步驟，協(xié)助麻醉醫(yī)生輔助麻醉后，配合手術(shù)醫(yī)生擺放好手術(shù)體位，手術(shù)體位擺放需以保持患者正常的呼吸循環(huán)功能，避免肢體受壓、神經(jīng)血管損傷和壓瘡的發(fā)生為原則。根據(jù)術(shù)式和手術(shù)切口入路，置患者于手術(shù)床并取仰臥位。

2.2.1.2 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度 手術(shù)間溫度控制在21～25℃，相對濕度30%～60%，術(shù)中配合麻醉醫(yī)生密切觀察并記錄患者生命體征、出入量、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；及時(shí)調(diào)整術(shù)間溫濕度，適當(dāng)為患者加蓋保溫毯、注意保暖，及時(shí)進(jìn)行液體及血液加溫措施，保持靜脈通暢，預(yù)防術(shù)中患者低體溫的發(fā)生。

2.2.1.3 手術(shù)儀器設(shè)備 由于術(shù)中需多次在C型臂X光機(jī)下定位透視，巡回護(hù)士術(shù)中需積極主動(dòng)配合，保證術(shù)中無菌監(jiān)控管理，減少手術(shù)感染幾率，同時(shí)要便于術(shù)者操作。隨時(shí)關(guān)注患者生命體征變化并及時(shí)調(diào)整患者體位以保證其安全舒適，并根據(jù)手術(shù)所需調(diào)節(jié)無影燈照射部位，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需用物；術(shù)畢認(rèn)真填寫并完善各類手術(shù)護(hù)理記錄單，與麻醉醫(yī)生一起護(hù)送患者至麻醉復(fù)蘇間，做好交接記錄。

2.2.1.4 射線防護(hù) 手術(shù)室使用的C型臂X光機(jī)發(fā)出的X射線對人體傷害主要是電離輻射。醫(yī)護(hù)人員受到的主要輻射來源一般都來自于患者身體散射的射線（10%～20%的射線被患者散射）[4]。巡回護(hù)士可站到遠(yuǎn)離C型臂X光機(jī)的增強(qiáng)器一邊，有效地利用距離來防護(hù)，并且距離越遠(yuǎn)越好。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前15 min刷手，整理好器械臺(tái)上的器械及物品，備足敷料及用物。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾。本組1例開放傷骨折伴血管損傷的患者，首先在氣囊止血帶輔助下行軟組織清創(chuàng)修復(fù)，神經(jīng)肌腱血管探查吻合術(shù)。傷口清創(chuàng)應(yīng)遵循由淺入深、由表入里，按方向、按層次及各組織有順序地進(jìn)行清創(chuàng)的原則。先用生理鹽水洗凈創(chuàng)面及周圍污跡，再用3%雙氧水及0.1%洗必泰清洗傷口，然后再用生理鹽水反復(fù)清洗傷口2～3遍，擦干創(chuàng)口內(nèi)部。用于傷口清創(chuàng)的器械及用物做到潔污隔離，避免混合使用，及時(shí)清理手術(shù)野，更換手套、手術(shù)器械，再加蓋鋪單，避免交叉感染。

2.2.2.1 手術(shù)配合 ①閉合復(fù)位在C型臂X光機(jī)下牽引手法矯正移位，初步整復(fù)骨折并維持；較難閉合復(fù)位的行切開復(fù)位，顯露并清理骨折斷端，注意妥善保存好由骨折斷端髓腔內(nèi)清理出的骨碎片，牽引對位后，及時(shí)傳遞持骨器將骨折兩端固定好，難復(fù)性骨折如斜形、粉碎性骨折可酌情用鋼絲、螺釘、克氏針或絲線輔助固定，以取得滿意復(fù)位效果；②快速將孔鉆安裝在電鉆上并套上限位器，待確定穿刺平面后傳遞定位架進(jìn)行鉆點(diǎn)定位，脛腓骨骨折由小腿內(nèi)側(cè)，避開重要血管和神經(jīng)，定位鉆孔擰入羥基磷灰石螺紋釘；③及時(shí)傳遞11號(hào)尖刀在骨折近端和遠(yuǎn)端作兩條長約1 cm縱切口，遞血管鉗鈍性分離肌層達(dá)骨皮質(zhì)，此時(shí)遞鉆孔保護(hù)套及管芯、骨錘，在配套工具保護(hù)下用電鉆垂直鉆孔，鉆孔和擰入固定針時(shí)一定要用軟組織保護(hù)套筒，以免軟組織損傷；④遞羥基磷灰石螺紋釘及螺釘套筒扳手，將第一枚螺釘擰好；將固定架安好并用內(nèi)六角扳手?jǐn)Q緊螺絲，根據(jù)固定架上的落空位置用定位器定位，再擰入其余螺紋釘，安裝固定好外固定架；⑤擰入螺釘一般需穿過對側(cè)骨皮質(zhì)0.5 cm，將固定架置于皮膚1～2 cm處，遞內(nèi)六角扳手，調(diào)整外固定支架的角度、長度及松緊度，擰緊固定桿上螺絲；⑥行中立位固定并加壓，將各制動(dòng)鎖鈕鎖緊；固定穩(wěn)妥后屈膝90°以檢查患肢活動(dòng)度及有無皮膚牽拉，保證膝關(guān)節(jié)功能不受影響。

2.2.2.2 術(shù)中射線屏蔽與防護(hù) 有效的個(gè)人防護(hù) （鉛衣、鉛眼鏡、鉛圍領(lǐng)、鉛帽）很重要，器械護(hù)士要穿戴射線防護(hù)設(shè)備，透視時(shí)躲避在手術(shù)間中X射線防護(hù)隔離間內(nèi)，可以大大降低自身受到的輻射。

2.2.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)完畢，反復(fù)沖洗創(chuàng)面,清理術(shù)野，清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料及用物，縫合關(guān)閉傷口，針孔處盡可能緊密縫合不留空隙，酒精消毒皮膚，濕鹽水紗布擦凈皮膚及UEFS,干紗布覆蓋、包扎傷口。

3 小結(jié)

醫(yī)護(hù)人員熟練與默契的術(shù)中配合是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之一，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)。術(shù)中多次C型臂X光機(jī)透視定位，巡回護(hù)士需要積極配合手術(shù)醫(yī)生，及時(shí)調(diào)節(jié)患者體位，保證手術(shù)順利進(jìn)行及患者體位安全。術(shù)中克氏針穿刺定位、擰入螺紋釘、安裝外固定架等操作都需在C型臂X光機(jī)下多次定位準(zhǔn)確后才能進(jìn)行，器械護(hù)士需提前準(zhǔn)備好C型臂無菌罩，術(shù)中規(guī)范操作，熟悉手術(shù)步驟和外固定架的專用器械，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)無菌技術(shù)操作，密切關(guān)注和監(jiān)督術(shù)中無菌操作，避免由于抬動(dòng)患肢，推拉C型臂X光機(jī)而污染無菌手術(shù)區(qū)域。開放性傷口，行清創(chuàng)術(shù)時(shí)須避免組織污染再擴(kuò)散；嚴(yán)格預(yù)防釘?shù)栏腥?，注意保證支架與皮膚之間的距離在1～2 cm左右，防止局部皮膚受壓。保持針墊清潔，柔軟，防止傷口受壓壞死，避免術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。

〔1〕段宏，高輝，郭曉東，等.組織工程與骨關(guān)節(jié)損傷:置換與修復(fù) [J].中國組織工程研究,2015,19（48）:7870-7872.

〔2〕茆軍，王培民，張惠法，等.Ilizarov環(huán)形外固定支架外固定治療脛腓骨開放性骨折[J].中醫(yī)正骨，2012,24（9）：30-31.

〔3〕張玲玲.淺談手術(shù)室術(shù)前訪視腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)術(shù)中體位的管理[J].醫(yī)學(xué)信息，2014,（26）：510-511.

〔4〕劉冉，劉德明，廖向東.移動(dòng)式C型臂X射線機(jī)的性能及放射防護(hù)檢測結(jié)果[J].中國輻射衛(wèi)生,2013,22（3）:336.