王文璋，譚元卿，梁棹茹，魏會興，楊世燕

因主動脈夾層人工大血管置換術(shù)后易發(fā)生深部胸骨切口感染（DSWI），置換后的人工血管對機(jī)體容易產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，是形成DSWI的主要因素，對于胸骨裂開，切口感染很容易確診。但是，在臨床上還有一類大血管手術(shù)后深部縱隔感染的患者，他們的胸骨固定完好，切口愈合好，臨床上僅表現(xiàn)長期中度發(fā)熱伴白細(xì)胞升高，慢性營養(yǎng)消耗，常規(guī)胸片和CT檢查呈陰性結(jié)果，各種抗感染治療效果不佳，這類患者定義為深部隱匿性縱膈感染。這類患者很容易誤診而延誤治療，給患者造成重大傷害，甚至死亡。本研究通過PET/CT診斷了6例主動脈夾層大血管置換術(shù)后隱匿性縱膈感染的患者，經(jīng)感染清創(chuàng)手術(shù)以及手術(shù)后病理確診。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月～2017年5月于北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸心外科收治的主動脈夾層大血管置換術(shù)后DSWI的患者中，有6例大血管置換術(shù)后深部隱匿性縱膈感染的患者，男性3例、女性3例，平均年齡（46.8±14.6）歲；既往因主動脈夾層行主動脈全弓置換術(shù)4例、馬凡氏綜合征主動脈夾層行主動脈全弓置換術(shù)2例、全組患者從發(fā)燒到確診人工血管感染時間7～310 d，確診方法為PET/CT檢查方法。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者因術(shù)后長期不明原因發(fā)熱（1周以上）而入院?；颊弑憩F(xiàn)乏力、精神萎靡及表情淡漠。入院時傷口愈合好，局部無紅腫熱痛等任何可疑征象。入院后體溫監(jiān)測發(fā)現(xiàn)在38℃左右波動。常規(guī)胸片和CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常影像學(xué)特征；血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高，6例患者均在12×109以上。血培養(yǎng)3例陽性，經(jīng)抗感染治療（包括高級別抗生素聯(lián)合應(yīng)用）效果不佳。

1.3 18F-FDG-PET/CT檢查方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，征得患者知情同意書后，于術(shù)前1周行PET/CT檢查[1]。具體操作步驟如下，患者術(shù)前8 h禁食水，血糖控制在7 mmol/L以下。靜脈注射18F-FDG試劑，患者休息1 h后進(jìn)行PET/CT掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，用三維模式采集PET圖像，采集6～7個床位，每個床位采集2 min。CT掃描的范圍和層厚與PET/CT相匹配，掃描參數(shù)如下：光管電流200 mA；光管電壓140 kV；層厚3.75 mm。征得患者同意，我們同時還給患者做了CT和胸片檢查。

1.4 圖像評價標(biāo)準(zhǔn) 融合圖像中，F(xiàn)DG攝取程度量分為4級，Ⅰ級：FDG攝取程度與背景近似；Ⅱ級：低FDG攝取，與肌肉和脂肪相似；Ⅲ級：中等程度FDG攝取，明顯較肌肉和脂肪更高，但低于左心室；Ⅳ級：感染處強(qiáng)FDG攝取，密度與左心室相當(dāng)。根據(jù)該視覺分級法，判斷FDG攝取量Ⅰ～Ⅱ級為未感染、攝取量Ⅲ～Ⅳ級為感染。PET/CT圖像由2名高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師審閱，判斷患者是否存在深部縱隔感染。檢查所獲得的CT圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師審閱。核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及影像科醫(yī)師互盲，均不知曉對方診斷結(jié)果。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PET/CT提示，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行手術(shù)探查，清除所見不健康組織及異物，標(biāo)記后分別送病理檢查及病原微生物培養(yǎng)。臨床醫(yī)師綜合患者術(shù)前PET/CT、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后微生物及病理檢查結(jié)果判斷患者是否存在深部感染。

1.6 生化檢測 患者入院時按常規(guī)采集靜脈血，行血常規(guī)和炎癥因子檢測，病理科血培養(yǎng)后做相關(guān)病原菌檢測。

2 結(jié)果

2.1 生化檢測結(jié)果 6例患者中，入院血液學(xué)檢測白細(xì)胞升高（＞12×109），尿常規(guī)、便常規(guī)正常，5例患者有不同程度的肝腎功能受損、血沉、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白增高，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)2例銅綠假單胞，1例革蘭菌陽性伴陰性菌感染；其他3例血培養(yǎng)陰性。

2.2 FDG-PET/CT診斷結(jié)果

2.2.1 深部隱匿性縱膈感染的診斷 6例患者術(shù)前CT和胸片檢測結(jié)果未發(fā)現(xiàn)病變，但術(shù)前PET/CT檢測結(jié)果顯示縱膈深部FDG攝入異常區(qū)（圖1）。手術(shù)探查6例患者均為縱膈深部軟組織感染，與術(shù)前PET/CT檢測結(jié)果一致。

2.2.2 對人工血管周圍感染的定位與范圍確定 6例患者手術(shù)探查均發(fā)現(xiàn)縱隔深部軟組織感染，術(shù)前PET/CT檢查結(jié)果與之一致。6例患者中，1例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)感染累及血管壁，其它5例為人工血管周圍組織感染。

2.3 患者手術(shù)以及術(shù)后病理診斷 患者清創(chuàng)手術(shù)后，將手術(shù)切口組織、縱隔軟組織和血管周圍組織，以及合并胸骨骨髓炎時壞死的胸骨組織，分別送檢病理科做病理組織檢測。6例患者的切片染色結(jié)果均顯示不同程度的感染（CD3、CD20、CD68、CD138陽性），在皮膚原切口出有輕度炎癥反應(yīng)（圖2A），皮下組織纖維化增生伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)（圖2B）；當(dāng)感染累及血管周圍組織時，我們可以從圖2D中看到周圍組織病理切片染色有慢性滲出樣病變。同時，2例合并胸骨骨髓炎患者的胸骨病理檢測發(fā)現(xiàn)有死骨存在，局部骨髓釬維化伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)（圖2C）。以上結(jié)果可以看出，PET/CT的檢測結(jié)果和手術(shù)探查以及病理組織檢測相一致，這表明PET/CT可以用于深部隱匿性縱隔感染的診斷。

3 討論

胸骨正中切口是心臟外科手術(shù)最常用切口，術(shù)后切口感染發(fā)生率1%～5%，最常發(fā)生于術(shù)后7～10 d[2]。其中，心臟術(shù)后胸骨后深層軟組織或人工移植物感染是心臟手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，平均發(fā)生率低于2%，一旦發(fā)生，患者死亡率可高達(dá)25.7～52%[3,4]。國際上將深部胸骨感染分為三型：Ⅰ型發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)、Ⅱ型術(shù)后2～4周內(nèi)發(fā)生、Ⅲ型在術(shù)后兩月以上[5]。

圖1 PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)深部縱隔軟組織及人工血管感染（A：深部縱隔感染累及主動脈弓。B：深部縱隔感染伴胸骨骨髓炎）

圖2 手術(shù)清創(chuàng)術(shù)后病理組織檢測（A：皮膚原切口出有輕度炎癥反應(yīng)；B：皮下組織多核巨細(xì)胞反應(yīng)；C：碎骨中見死骨并伴局部纖維化及多核細(xì)胞滲出；D：血管周圍組織的滲出性病變）

心臟術(shù)后胸骨切口深部縱膈感染死亡率極高，如一經(jīng)確診為縱膈感染，應(yīng)及時行縱膈清創(chuàng)沖洗引流術(shù)，徹底清除異物及失活組織。當(dāng)存在深部隱匿性縱膈感染時，病情診斷確診困難。我們研究報道中的6例隱匿性感染患者，患者心臟術(shù)后切口一期愈合，僅表現(xiàn)為長期不明原因發(fā)熱，而傷口局部并不表現(xiàn)紅腫熱痛等常見感染癥狀。常規(guī)檢測手段如胸片和CT檢查不能發(fā)現(xiàn)異常的感染灶。盡管核磁共振成像（MRI）是目前軟組織受累時理想的檢測手段，但由于心臟手術(shù)患者體內(nèi)有金屬物質(zhì)，不便接受MRI檢查。本研究中用PET/CT準(zhǔn)確診斷了6例胸骨切口深部縱膈內(nèi)人工血管周圍隱匿性感染患者，并對感染累及范圍做出了準(zhǔn)確預(yù)判。

近年來，PET/CT在感染性疾病中的應(yīng)用越來越受到重視，但在胸骨切口感染方面的應(yīng)用很少，僅有少量報道[1,6]。目前18F-FDG-PET/CT主要應(yīng)用與惡性腫瘤的診斷、分期和療效評估[7]。主要是通過軟組織對放射性物質(zhì)的吸收來確定病灶部位，感染會導(dǎo)致組織分解代謝增強(qiáng)，這是PET/CT用于感染性疾病診斷的病理生理基礎(chǔ)[8]。本研究結(jié)果顯示，PDG-PET/CT對心臟術(shù)后胸骨切口深部縱膈內(nèi)人工血管及人工血管周圍隱形感染定性診斷和定位較為準(zhǔn)確，為臨床醫(yī)生手術(shù)清創(chuàng)提供重要影像學(xué)資料，有利于醫(yī)生術(shù)前確定手術(shù)方式。

胸骨正中切口感染的復(fù)發(fā)率較高，主要原因可能為深部縱膈感染難以定位及徹底清創(chuàng)[9]。PET/CT對心臟大血管手術(shù)后深部縱膈內(nèi)隱匿性、化膿性感染的診斷和定位準(zhǔn)確性和特異性均很高，能為術(shù)者手術(shù)探查提供準(zhǔn)確的信息，從而能夠很好控制清創(chuàng)范圍，既可以完全清楚感染組織，又能縮小手術(shù)探查區(qū)域，避免過度清創(chuàng)對患者造成不必要的損傷。由于PET/CT檢查費(fèi)用較高，對于開放性創(chuàng)口，診斷明確不主張常規(guī)檢查，僅對于心臟及大血管術(shù)后，原因不明的發(fā)燒及細(xì)菌感染診斷明確，經(jīng)抗感染治療反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)想到本病的可能，主張PET/CT檢查確定診斷。

綜上所述，本研究首次提出了胸骨切口深部縱膈內(nèi)人工血管及人工血管周圍隱匿形感染的概念，并將PET/CT應(yīng)用于胸骨切口深部縱膈內(nèi)感染術(shù)前檢查。結(jié)果顯示PET/CT對胸骨切口深部縱膈內(nèi)感染的診斷準(zhǔn)確，并且能夠?qū)Ω腥静课欢ㄎ唬赑ET/CT引導(dǎo)下，成功對所有患者施行了清創(chuàng)手術(shù)，可以作為胸骨正中切口術(shù)后（包括各種心臟術(shù)后）深部隱匿形縱隔感染的參考診斷方法。

因醫(yī)療成本因素，患者在確診為胸骨切口深部縱膈內(nèi)感染前，我們未對所有疑似胸骨切口深部縱膈內(nèi)感染的患者進(jìn)行PET/CT檢查，而是通過其它方法進(jìn)行診斷。本文6例PET/CT檢查病例，是在現(xiàn)有診斷手段無法確診前提下進(jìn)行，樣本量較少，是研究中最大的局限性。在今后的臨床工作中，我們會不斷收集相關(guān)病例，進(jìn)一步明確PET/CT在診斷胸骨切口深部縱膈內(nèi)感染中的臨床價值。

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