錢 洲，徐 藝

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210000）

便秘是指大便次數(shù)減少，或排便不暢、費(fèi)力、困難、糞便干結(jié)且量少。中醫(yī)歷史悠久，治療便秘的經(jīng)驗(yàn)豐富，歷代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，又多有所創(chuàng)新[1]。余嘗翻閱清代醫(yī)家陳士鐸之《辨證錄》[2]，觀其大便秘結(jié)門，其所論治秘之法頗有見地，遂仔細(xì)拜讀，反復(fù)研究，欲盡學(xué)其法。末學(xué)不才，就所學(xué)一點(diǎn)體會，與諸師分享。

1 五臟皆可致秘，多因火也

陳士鐸論治大便秘結(jié)以臟腑為主要分論方法，認(rèn)為腎、胃、肝、脾、心、肺皆可致秘，其主要病因多為火也。陳士鐸所指之火非外感六淫之火，而為臟腑內(nèi)生之火。火是為因，臟腑之火通過直接或間接之途徑灼耗大腸之津液為便秘發(fā)生之主要機(jī)制。陳士鐸云：“夫陽明胃火一發(fā)，必有爍干腎水之禍。大便不通，正胃火爍干腎水也?！贝宋富鸷慕蛑旅匾病８沃魇栊?，肝木不疏，易生郁火。陳士鐸謂“木中之火，半是雷火”，“雷火最能爍水”，水虧則腸燥，故肝火可致秘也。夫脾火所稱頗少，脾為陽土，喜燥惡濕，此為人所常知，而脾土亦不可過燥，過燥即為陳士鐸所謂之“焦土”，脾之津液干涸，亦無法分潤于大腸，此脾火所致秘也。心火可刑肺金，肺被火灼，清肅不利，無津液之降以潤大腸，大腸燥矣，遂作秘也。至于腎為一例外，詳述在后。

1.1 清臟腑之火，兼顧臟腑之性 大便秘結(jié)門共有9則，記載19個方，其中以清火方最多，側(cè)面體現(xiàn)陳士鐸臟腑內(nèi)火所致便秘之學(xué)術(shù)思想。陳士鐸運(yùn)用清臟腑之火以達(dá)通便之法，非一味只顧清瀉臟腑，而是根據(jù)臟腑功能特性及燥熱之程度予以配伍其他諸法。

1.1.1 瀉補(bǔ)有序，清肅胃火 胃火致秘證，其人見“大便閉結(jié)，煩躁不寧，口渴舌裂，兩目赤突，汗出不止”，陳士鐸先以竹葉石膏湯清瀉陽明之火，急則治標(biāo)，滅胃火以救腎水，然該方有白虎湯意，其中“石膏辛散，而性又猛烈，頻用多用，反致?lián)p耗真陰”，于是陳士鐸中病即止，改清瀉陽明火為補(bǔ)水清降之清肅湯，去石膏、知母以減清熱之力，增玄參、生地以補(bǔ)水液之虧。方中白芥子可降胃氣，順從“胃以降為和”之特性，胃氣通降，腸腑之氣亦可順承而降，而用陳皮理氣以和胃，兩藥共調(diào)胃腸氣機(jī)，氣順則秘可通矣。方中菊花、牡丹皮為肝經(jīng)藥，清疏肝火，參入此兩藥之意，余試從生克制化分析之，胃火一則可由外感、飲食、勞倦諸因而發(fā)，久則胃氣虛敗，土本被木所克，虛則侵犯更劇，所謂“胃土久傷，肝木愈橫”，加入平肝清熱之藥制約肝木，防其戕害。再則胃火亦可由肝火傳變而來，肝火犯木，胃失和降，故予清肝平肝之品以絕生火之源。

1.1.2 疏肝之郁，清散肝火 肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，其主疏泄，調(diào)暢人體一身氣血。肝氣易郁，郁而氣結(jié)，氣機(jī)不暢，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，清氣不升，濁氣不降，則腑氣不通而秘；郁而化火，火燥津虧，則腸腑燥結(jié)而秘。陳士鐸從肝論治便秘，除清肝火外，十分重視順應(yīng)肝喜調(diào)達(dá)之性，配以疏肝解郁之法。具體方為散火湯，不名清火瀉火而言散火者，是順肝舒達(dá)之性而言。

1.1.3 瀉陽明命門，升提除脾火 關(guān)于脾火陳士鐸有論云其產(chǎn)生“非陽明之焰下逼，必命門之火上炎，二火合攻，脾之津液涸矣”。此論可見陳士鐸著眼于脾之津液，而與胃火致秘不通，非以清火為主。脾胃皆為中土，一為陰土，一為陽土，一多虛證，一多實(shí)證。故陳士鐸治脾火之秘，非用清脾火之藥，而專于養(yǎng)陰生津，兼以清火，且非用石膏等大寒之藥，以救土通腸湯為其代表，方中“玄參、生地補(bǔ)脾土之陰，又是瀉命門、脾胃之火（筆者按：實(shí)則胃火也）”。

1.1.4 造雨之勢，以清心火 心火致秘之人見“大便閉結(jié)，舌下無津，胸前出汗，手足冰冷，煩悶發(fā)躁，大紅赤”，燥熱異常，是為心火熾盛，大腸燥結(jié)之證也。陳士鐸常將人之身體比作自然界，以此來闡述原理，此取象比類為中醫(yī)常用思維。歸于人身，則用掃氛湯而治之，玄參、沙參、麥門冬造雨之勢，大增津液，黃連直清心火，除其炎熱。

1.1.5 輕清下降，少抑肺火 肺為嬌臟，重用苦寒清熱之藥恐傷肺氣，肺宣發(fā)肅降，為水之上源，若肺氣上損傷，則宣降不利，水液輸布失常，大腸亦無可潤之液。陳士鐸治肺火之秘時提出“輕治肺火，而不可重施，以輕清下降之味，少抑其火”。處方名為抑火湯，以山豆根、黃芩清肺熱，其用量少，直取“少抑”之意，麥門冬、天門冬生津補(bǔ)水，當(dāng)歸生血潤腸通便。升麻升提清氣，助肺宣散之性，似有下病治上，上竅開下竅亦通之意。

1.2 腎臟致秘分水火 《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》云∶“大便難者，取足少陰?！弊怨艔哪I論治早已有之，而大多遵經(jīng)“腎苦燥，急食辛以潤之”，從辛開濡潤治之，陳士鐸繼承前人之經(jīng)驗(yàn)，分陰陽而二治，作“腎水之涸”、“腎火之微”致秘之說。腎為先天之本，寄藏真陰真陽，腎水足則大腸津液充沛，腎水涸則腸燥而秘，如舟無水載之；腎火旺則大腸傳輸有力，無幽陰閉塞之弊，腎火微則大腸傳導(dǎo)失司，如車失動力。

2 增津液可行舟

陳士鐸治療便秘十分重視人體津液的顧護(hù)，19方中用藥排在前四的為當(dāng)歸11次，麥門冬8次，生地6次，玄參5次，后三者正為增液湯之組成，可見增液行舟思想之體現(xiàn)。陳士鐸治秘多以臟腑火熱致秘為論，火盛則津傷，津傷則燥結(jié)，故其每于清火方中加入生津濡潤之藥，多用甘涼、甘寒之品，一則寒涼可清熱，二則甘可補(bǔ)之，且此類藥多于苦寒瀉火之品，可見陳士鐸是以滋養(yǎng)生津，增加人體津液為主，而視苦寒清瀉臟腑火熱為其次。

3 調(diào)節(jié)氣機(jī)升降以通秘

大便秘結(jié)乃大腸傳導(dǎo)失司，氣機(jī)失于通降，故治秘之法多以通降為主，以求順應(yīng)腸腑通降之性，所謂“承氣”、“順氣”皆此之類。陳士鐸亦重視承順腸腑通降之性，用厚樸、大麻子、牛膝使氣下行，偶用大黃瀉實(shí)通下。然較之通降之法，陳士鐸更善用升提之法治療秘結(jié)，此即欲降先升之謂也，即其所說“陽氣一升，陰氣立降”是也。陳士鐸用升麻、柴胡、荊芥等藥升提陽氣，其中屬升麻一藥所用最頻，總19方共用5次之多。升麻所用之量最多“一錢”，常常為“五分”，此為陳士鐸用此藥一特點(diǎn)，此輕清升提之藥，稟陽氣上升之性，意在流通氣機(jī)，陽升則陰降，且秘結(jié)乃陰氣不降，若升之太過反而適得其反。升麻常與牛膝、厚樸相伍，共同調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，觀眾調(diào)氣之藥用量皆以錢、分為計(jì)，而增液生津之藥則多在“一兩”以上，此深得用藥陰陽之異。

陳士鐸治療便秘從臟腑辨證為著眼，不拘于腸腑傳導(dǎo)失司之病機(jī)，亦不固于腎主二便之經(jīng)驗(yàn)，以五臟皆能致秘，分而治之。其所用之法多以清火生津通便為主，用藥十分重視各臟腑不同生理、功能之特點(diǎn)，夾以補(bǔ)、瀉、散、升、降諸法治之，處方用藥顧護(hù)人體津液之盈虧。