215152蘇州市相城區(qū)黃埭鎮(zhèn)東橋衛(wèi)生院

隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展和生活環(huán)境的復雜化，手足部骨折的發(fā)生率明顯增多，尤其在蘇南輕工業(yè)發(fā)達的城市中，發(fā)生率更多，手部由于結(jié)構(gòu)復雜、功能精細，細微的組織功能障礙都會給患者的生活和工作帶來影響，因此對其治療要求較高，基層醫(yī)院是掌骨骨折患者的首診地，如何提高其治愈率尤為重要。本研究選取2015年1月-2017年12月運用國產(chǎn)微型鋼板治療的掌指骨骨折和跖趾骨骨折51例，取得了良好的效果，現(xiàn)將其中有代表性的掌指骨折27例治療經(jīng)驗加以總結(jié)，分享如下。

資料與方法

2015年1月-2017年12月收治的掌指骨骨折患者27例(32處)，男18例21處，女9例11處；年齡21～55歲，平均31.5歲。骨折部位：掌骨骨折17例20處，其中掌骨干骨折12例14處，掌骨基底部骨折3例4處，掌骨頸骨折2例2處；指骨骨折10例12處，其中指骨干骨折8例10處(近節(jié)指骨5例6處，中節(jié)指骨3例4處)，指骨關(guān)節(jié)周圍骨折2例2處。損傷類型：機器壓砸傷17例(63%)，碾壓傷5例(19%)，刀砍傷3例(11%)，其他傷2例(7%)。骨折類型：閉合性骨折21處(66%)，開放性骨折11處(34%)，其中斜形或螺旋形骨折14處，橫行骨折11處，粉碎性骨折7處。本組納入統(tǒng)計病例，受損傷手中指伸肌腱完全斷裂5例，無重要神經(jīng)血管損傷。受傷至手術(shù)時間1～8 d，平均4 d。開放性骨折4處行急診手術(shù)；其余7處急診徹底清創(chuàng)術(shù)后行抗感染消腫，石膏或鋁夾板外固定后擇期手術(shù)。

手術(shù)方法：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，維持上肢氣囊止血帶33～40 kPa，患肢外展于自制的“Ⅰ”字形手外科桌上。對開放性骨折力爭6～8 h內(nèi)行清創(chuàng)術(shù)，常規(guī)術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素，手術(shù)過程中首先皮膚刷洗，徹底清創(chuàng)被污染和嚴重失活組織，創(chuàng)緣皮膚不宜切除過多，盡可能多地保留深部肌腱和骨組織，用生理鹽水和雙氧水沖洗傷口3遍，再用碘伏浸泡患處3 min，更換手術(shù)器械和手套后重新消毒鋪巾，急診行國產(chǎn)微型鋼板內(nèi)固定治療4例，其余均Ⅱ期手術(shù)；對閉合性骨折經(jīng)早期外固定+消腫處理，患處皮膚形成皺褶后行國產(chǎn)微型鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)中堅持無創(chuàng)原則，掌骨骨折采用掌背側(cè)縱形切口，指骨骨折采用指背側(cè)方切口，切至皮下淺筋膜時保護好指背神經(jīng)和粗大的靜脈，切至深筋膜時盡可能保護指伸肌腱腱膜及腱周支持帶裝置，盡量少剝離粉碎性骨片和有限剝離骨膜組織，清除骨折端血塊和嵌入的軟組織，骨折端力求解剖復位，粉碎性骨折行克氏針臨時固定再復位骨折端。選用合適類型的4～6孔國產(chǎn)微型鋼板塑形緊貼骨面，行組織鉗或微型持骨鉗維持固定，于骨折端兩端不少于2枚螺絲釘固定，縫合深筋膜及皮膚。

術(shù)后康復治療：對單純骨折常規(guī)無須外固定，厚紗布加壓包扎，消腫止痛配合紅外線理療，3 d后腫痛減輕后行手功能鍛煉，早期在護士指導下行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)被動伸屈活動，3次/d，5～10 min/次，1周后主動屈伸活動，并逐步加大關(guān)節(jié)活動范圍、時間、頻率，直至恢復正常的關(guān)節(jié)活動范圍。對合并有肌腱斷裂患者，術(shù)后行石膏外固定2周，術(shù)后1周每日輕度關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后2周加大被動活動的范圍、時間及頻率，術(shù)后3～4周行主動屈伸鍛煉，直至關(guān)節(jié)恢復正常的活動范圍。

結(jié) 果

27例患者均得到3～12個月隨訪，平均6個月，隨訪期間，切口均Ⅰ期愈合，復查X線骨折愈合時間4～12周，平均6周，無切口感染、骨不連、畸形愈合、骨髓炎及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。手功能應(yīng)用美國手外科協(xié)會(FAFS)評分評價：優(yōu)為DIP+PIP+MP主動屈曲度＞220°，良為DIP+PIP+MP主動屈曲度180°～220°，差為DIP+PIP+MP主動屈曲度＜180°。本組病例中關(guān)節(jié)活動度達到優(yōu)15例，達到良8例；其中掌骨骨折達到優(yōu)良15例，指骨骨折達到優(yōu)良8例。優(yōu)良率85.1%，患者因開放性骨折并指伸肌腱完全斷裂出現(xiàn)伸肌腱的粘連2例，患者因疼痛不敢活動出現(xiàn)了關(guān)節(jié)僵硬2例，分別在Ⅱ期取出內(nèi)固定時進行了伸肌腱和關(guān)節(jié)囊的松解，術(shù)后進行了正規(guī)的康復鍛煉，最終關(guān)節(jié)功能評定良好。

討 論

手術(shù)治療的必要性和原則：掌指骨骨骼有其自身的特點，此處的骨骼短小，關(guān)節(jié)眾多，肌肉及腱性組織附著點多，結(jié)構(gòu)精細，功能復雜，掌指骨骨折后造成的側(cè)方成角、旋轉(zhuǎn)分離移位破壞了手部弓狀結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，影響了肌肉-肌腱-骨骼系統(tǒng)的張力和力的傳導，從而不同程度地影響了手的捏持、抓握等精細動作，因此對掌骨骨折的治療提出了更高的要求，國際內(nèi)固定研究會(AO)提出掌骨骨折的治療原則應(yīng)達到3個要求[1]：①力求解剖復位。②輕便而牢固的固定。③早期的活動與功能鍛煉。

國產(chǎn)微型鋼板的優(yōu)勢：掌指骨骨折的治療方法主要有手法復位后外固定、交叉克氏針內(nèi)固定、微型外固定支架固定、微型解剖鋼板內(nèi)固定。手法復位外固定治療方法存在固定時間長、固定不牢固、不能早期功能鍛煉等缺點而易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨折后畸形愈合等并發(fā)癥，交叉克氏針內(nèi)固定的治療具有穩(wěn)定性好、防旋轉(zhuǎn)操作簡單等優(yōu)點，但其對骨折斷端間無加壓作用，易出現(xiàn)斷端間隙，加上長時間的外固定，從而延長骨折的愈合時間，限制關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。微型外固定器的使用有其局限性，常用于關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也不利于關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。近些年來，廣泛使用微型鋼板內(nèi)固定的治療克服了其他內(nèi)固定的缺點，其優(yōu)勢在于鋼板輕巧，厚度約1 mm，占用空間小，表面光滑對軟組織的激惹小，其形態(tài)多樣，有T形、L形、Y形、“工”字形，可根據(jù)不同骨折部位選用。在生物力學上，抗扭轉(zhuǎn)強度抗彎曲力矩與硬度明顯優(yōu)于克氏針、鋼絲、單純螺釘?shù)葍?nèi)固定材料，唐康來等報道[2]，對掌骨骨折5種不同內(nèi)固定物術(shù)后在軸向拉伸、壓縮、抗彎強度及抗扭轉(zhuǎn)強度等方面測試，顯示微型鋼板與其他材料相比有明顯生物力學優(yōu)勢。組織相溶性好，減輕內(nèi)固定物排斥反應(yīng)。提高了患者的舒適度和耐受度。本組27例35指掌指骨骨折應(yīng)用國產(chǎn)微型鋼板內(nèi)固定，優(yōu)良率達85.1%，療效確切。

使用國產(chǎn)微型鋼板手術(shù)治療掌指骨骨折的體會：⑴手術(shù)入路上：掌骨骨折選擇背側(cè)切口，入路過程相對簡單。指骨骨折選擇垂直于指背橫紋的橈背或尺背側(cè)方切口，逐層銳性切開，輕柔操作，淺層應(yīng)避免損傷指背神經(jīng)和粗大靜脈及其組成的指背靜脈網(wǎng)，以防止術(shù)后指背感覺障礙和手指腫脹，筋膜的切線呈偏向掌側(cè)方的弧形，形成筋膜瓣，為后期鋼板的覆蓋作準備，開放性的骨折清創(chuàng)時應(yīng)盡可能多地保留筋膜組織，以阻隔鋼板與肌腱直接接觸，這對防止術(shù)后肌腱的粘連至關(guān)重要。對腱膜的保護不容小視，完整的腱膜能保持肌腱的順暢滑動性，術(shù)中應(yīng)避免強力牽拉及對肌腱的來回挫傷。對骨膜的剝離行有限剝離，尤其對粉碎性骨塊盡量保留其骨膜組織。本組2例肌腱粘連患者均為開放性骨折，軟組織挫傷及缺損較重，徹底清創(chuàng)后行微型鋼板內(nèi)固定，直接縫合皮膚，術(shù)后肌腱斷端的瘢痕，缺損的腱膜，以及肌腱鋼板間橋接的結(jié)締組織導致了后期肌腱的粘連。⑵微型鋼板的選擇及放置過程中的注意事項：①微型鋼板的選擇應(yīng)根據(jù)骨折的部位、類型選擇，骨干部短斜形、橫形的骨折選用1.5 mm直條形鋼板，對掌骨基底部骨折可選擇1.5 mm T形板，對掌骨頸指骨頭選擇1.5 mm L形板；對螺旋形、長斜形骨折行螺釘加壓固定骨折端(一般≥2枚)或拉力釘加微型鋼板固定。對粉碎性骨折塊來說，大于螺釘直徑3倍的骨塊可行螺釘固定后再用鋼板固定，過小的骨塊可用3/0的肌腱線捆扎后再行鋼板固定。②微型鋼板放置的注意事項：首先是放置的位置上，由于掌指骨骨骼的背側(cè)為張力側(cè)，掌側(cè)為應(yīng)力側(cè)，根據(jù)張力帶原則，應(yīng)放置在骨骼的背側(cè)，掌骨的背側(cè)面平坦，放置時更服帖，指骨的側(cè)背面較平坦是良好的鋼板放置部位。其次是在增加微型鋼板的固定牢固性上，筆者建議術(shù)中應(yīng)根據(jù)掌指骨的解剖結(jié)構(gòu)，將鋼板的橫臂及縱臂適當塑形，以增加板骨接觸面積。計劃好鉆孔的位置和方向以免反復鉆孔，鉆孔時維持組織鉗或持骨鉗對骨折端復位的有效固定，避免因骨干和鉆頭的晃動而導致孔道的擴大。要重視術(shù)中絲錐攻絲的意義，強行的置入螺釘易致孔道壁的微骨折，甚至有孔道周圍骨質(zhì)劈裂的風險。術(shù)中內(nèi)固定的操作盡量一次性成功，避免反復操作，影響內(nèi)固定的強度。⑶術(shù)后康復鍛煉的重要性：根據(jù)臨床觀察關(guān)節(jié)制動2周就開始僵直，4周就有僵硬感。掌指骨骨折術(shù)后康復鍛煉介入越早越好，同時還要兼顧組織的炎癥情況，骨折端的穩(wěn)定性，以及肌腱的損傷和修復強度等因素。對單純骨折的患者，術(shù)后3 d即實施康復鍛煉。姜保國在掌骨干AO微型鋼板內(nèi)固定后[3]，術(shù)后3 d應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，開始活動。術(shù)后2周局部炎癥消退后關(guān)節(jié)主動活動，并逐漸加大活動范圍，對石膏外固定或伸指肌腱損傷的掌指骨骨折患者，石膏外固定2～3周，1周后在外固定保護下關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，待外固定去除后進行關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，并逐漸加大活動范圍。

跖趾骨折和掌趾骨具有類似的解剖結(jié)構(gòu)，區(qū)別在于其強調(diào)負重功能，因此在微型鋼板治療跖趾骨折24例的過程中，術(shù)中的骨折固定的注意事項同掌指骨骨折相似，強調(diào)內(nèi)固定的穩(wěn)定性和強度，手術(shù)入路選擇背側(cè)切口，避免損傷足背動脈及腓深神經(jīng)皮支，跖骨骨折鋼板置于背側(cè)方遠近骨折端不少于3枚螺釘固定，趾骨骨折則盡量置于側(cè)方，術(shù)后無須外固定，早期不負重鍛煉，單縱弓骨折可早期在輔助下負重，術(shù)后足部功能恢復均良好。

通過本組資料的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)微型鋼板治療掌指骨(跖趾骨)骨折，牢固穩(wěn)定，并發(fā)癥少，最大限度地保護了關(guān)節(jié)功能，而且其費用低廉，療效確切，是一種能在基層醫(yī)院廣泛開展的理想治療方式。