李孟魁　張　瑜　張劍鵬　蔣　茹

診斷學是醫(yī)學教育體系中的重要環(huán)節(jié)，是聯系基礎課程與臨床課程的紐帶，是醫(yī)學生最早接觸到的西醫(yī)臨床課，也是臨床各科尤其內科學的專業(yè)基礎[1]。在診斷過程中，體格檢查是醫(yī)生基本功的重要體現，優(yōu)秀的臨床醫(yī)生需要具有熟練的診斷技能和縝密的體征分析能力。目前查體診斷教學中多數存在操作技能下降，分析異常征象能力不足等問題，筆者針對這些問題提出一些對策以供大家參考。

1　體格檢查教學中的問題

1.1重視程度不夠 由于目前醫(yī)療工作節(jié)奏快，醫(yī)患矛盾較為突出，實驗、影像等輔助檢查日趨發(fā)展，導致體格檢查在實際臨床中愈發(fā)不受重視，不僅學生經常在教學中向老師提出這樣的問題，就連教師自身也對體格檢查重視程度不夠，在教學中經常有意無意流露出“體格檢查無用論”。導致學生在體格檢查實驗課中學習興趣不高、注意力渙散，上課缺乏甚至躲避和教師互動等問題，而這些問題在體格檢查教學具有普遍性[2-3]。

1.2操作技能下降 當前很多中醫(yī)學生對體格檢查重點和難點掌握欠佳，操作基本功不夠扎實，在醫(yī)院見習和實習中暴露出操作不規(guī)范、手法錯誤或者有些同學只會大致敘述不知如何動手的現象。

1.3體征分析能力下降 體格檢查教學存在的另一個嚴重問題就是不能將體檢獲得的體征與患者很好的聯系，也就是不能結合病人臨床情況分析異常征象。比如在患者雙肺部聞及干羅音，有些學生不知如何分析其臨床意義。對異常征象的意義分析是西醫(yī)診斷學教學的核心內容，也是未來臨床工作中診斷思維的重要環(huán)節(jié)。

2　針對教學中的問題提出的對策

2.1加強查體診斷操作水平 目前多數中醫(yī)院校診斷學教學中均面臨著學生操作技能明顯下降，不能滿足臨床實習需要。現在中醫(yī)院校體格檢查實驗課一般都是“觀影-示范-模仿”模式，即先讓學生觀看教學操作視頻，之后教師對各個實驗項目進行示教講解，同學們再分組練習，教師巡視修正錯誤手法。雖經過一系列步驟的訓練，在實際教學中學生的臨床技能仍差強人意[4]。

筆者在臨床教學中為了改變這種局面，對目前的實驗課流程進行了調整，主要為取消課上觀看視頻（將節(jié)省下來的時間用于上次實驗項目的復習），要求學生在課下將下次課要學習的實驗操作視頻提前觀看。在進行本次實驗項目之前，先對上次操作項目進行回顧操作（利用取消觀看視頻節(jié)省下的時間），形式是以宿舍為單位進行比賽，教師視其操作情況給出分數，并作為平時成績的重要一項，學生的參與積極性大大提升，迫使同學在課下練習操作。

另外加強教師示教的規(guī)范性，授課教師一定要經常集體備課充分統(tǒng)一、規(guī)范手法，帶教老師操作演習是體格檢查實驗課的重要環(huán)節(jié)[5]，診斷學訓練課每位授課教師所帶教學生數量要嚴格控制在10人以下，部分中醫(yī)院校診斷學實驗教師缺乏，以致每位老師所帶學生較多，過多的學生觀看教師示教勢必會降低授課效果，亦不能保障后面學生互相練習時的巡視質量，學生過多導致不能及時發(fā)現和糾正錯誤手法，進而影響了學生體格檢查操作技能水平的提升。

除此之外，充分利用現在便利的手機等攝像設備，組織學生進行中醫(yī)大學生體格檢查微視頻比賽，比賽以班級為單位，要求每班都要參加所有體格檢查項目的操作錄制，評選視頻要優(yōu)中選優(yōu)，每班選出一套代表本班最高操作水平的視頻，參加全年級比賽。通過“課堂上操作比賽，課下微視頻大賽”等一系列教學方法的改變，學生對診斷學學習的興趣明顯增加，臨床體檢手法更加規(guī)范、靈活，能力有了顯著提升。

2.2提高異常征象分析能力 部分學生進入臨床后，不能很好地將理論知識與患者相結合，對體格檢查所獲得的體征，感到一頭霧水，不能迅速聯系其臨床意義，臨床診斷思路不甚完善。比如體檢后得到某患者頸靜脈怒張、雙下肢水腫，很多同學頭腦中沒有第一時間浮現“右心功能衰竭”這一診斷。這些醫(yī)學生進入臨床后往往需要較長的“過渡期”才能逐漸適應臨床工作，嚴重降低了醫(yī)院對醫(yī)學畢業(yè)生的評價與反饋。為了改變這一局面，在正式進入醫(yī)院之前對醫(yī)學生進行臨床思維模擬訓練非常必要。

我校針對當前學生不能很好將臨床所獲資料與理論知識想貫通，思維能力欠缺等問題，在全國中醫(yī)院校率先建立臨床實訓教學部門。目的就是強化所學的知識，構建科學的臨床思維，為此我們采取“以學生為中心，以問題為導向”的PBL教學理念，引入臨床路徑，模擬臨床環(huán)境。PBL教學法有助于培養(yǎng)學生發(fā)現問題、解決問題、團隊協作以及自學等多方面能力[6]。要求充分激發(fā)學生的潛能，發(fā)揮學生在課堂教學中的主體作用，給學生提供探索創(chuàng)造的空間，合理正確地引導學生，讓學生通過“自主、探究、合作”的學習方式，促進學生自由全面的發(fā)展[7]。拋棄原來傳統(tǒng)的“只練手法不談意義”的診斷學實驗課模式，在學習完診斷學課程之后的下一個學期專門開設培養(yǎng)臨床診斷思維能力的診斷學實訓課，采用病例分析，讓學生在所設的臨床環(huán)境中進行體格檢查。要求學生對標準化病人進行系統(tǒng)問診、體格檢查，之后還要討論對該患者進行哪些針對性體格檢查？為什么？該患者的哪些體檢項目有可能出現異常？說明什么臨床意義？通過臨床常見病例的反復訓練，絕大多數同學提高了學習體格檢查的興趣，并且對物理診斷理解的更加深刻。這不僅僅提高了操作技能，更使醫(yī)學生認識到體格檢查在臨床的重要性以及體征在診斷疾病中的價值和意義。以PBL為理念引入臨床情景教學法在診斷學實訓課教學中的運用有利于激發(fā)學生的學習興趣，可顯著提高教學效果，對醫(yī)學生分析問題和解決問題的能力亦有顯著提升[8]。

2.3改變實驗課的考核方式 目前大多數中醫(yī)院校西醫(yī)診斷學只有一次期末考試（即學期末的卷面考試），實驗課只是作為整個診斷學課程的一部分來對待（且在最終的總評中所占權重較低），即使體格檢查等操作能力欠佳的學生，只要最終的期末試卷考好了，最后仍然可以獲得較好的總評成績。因此很多中醫(yī)院校的學生并未對體格檢查引起足夠的重視，往往在實驗課中以“差不多”為標準，嚴重影響了體格檢查技能操作水平的提升。

為了改變這一現狀，樹立診斷學理論與技能實踐并重的指導思想，在牢固掌握理論知識的基礎上，突出實踐能力的培養(yǎng)[9]。讓同學們對診斷學實驗課尤其體格檢查有進一步的重視，進行了診斷學考核方式的改變，即理論課和實驗課單獨核算成績，實驗課也需要有其獨立的平時成績和期末考核，這樣大大提高了實驗課在整個課程體系中的重要性，督促學生拿出更多的精力、時間來練習各項診斷學操作，提高技能水平。

2.4強化體格檢查的重要性 雖然包括實驗室檢驗、影像、基因技術等在內的醫(yī)學診斷技術發(fā)展速度可謂日新月異，而體格檢查依然是醫(yī)療工作中最基本、簡單、有效的診斷方法。牢固的查體診斷基本功對于醫(yī)學生的重要性不言而喻[10]。很多典型的疾病通過醫(yī)生系統(tǒng)問診和體格檢查大多都可得到初步診斷或者為診斷指明正確方向。正確診斷是科學治療的保障和前提，體格檢查是獲取患者異常征象的根本途徑，是臨床醫(yī)生必須要修煉的基本功。如無任何不適癥狀的青年在體檢時醫(yī)生聞及胸骨左緣第二肋間有連續(xù)性機器樣雜音，醫(yī)生基本可以確定其為“動脈導管未閉”的先天性心臟病患者，扎實的臨床查體能力可以盡量避免誤診和漏診的發(fā)生。在臨床教學中教師的言傳身教是在中醫(yī)大學生心中確立體格檢查重要地位的良好方式。

3　結語

教師在日常教學中一方面要潛移默化的樹立體格檢查的重要性，強調規(guī)范、精準的查體診斷可以使醫(yī)生終生受益；另一方面要不斷改進體格檢查的教學模式，新穎的授課方式不僅增加了學生參與學習的積極性，而且提高了對理論知識的理解能力[11]。進而可以提高學生的臨床操作水平以及異常體征的臨床分析能力，為學生將來進入臨床打下堅實的基礎，這也是我們醫(yī)學教育工作者不可推卸的責任。

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