趙婷婷　閆淑婷　張　培　耿運(yùn)玲　王振亮

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） 是一種對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)的慢性、全身性、進(jìn)行性、自身免疫性疾病，滑膜關(guān)節(jié)炎癥為其主要病理改變。臨床上除關(guān)節(jié)受累外，該疾病尚可侵犯心、肺、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)等組織器官，所以又有類風(fēng)濕病之稱。本病在我國的患病率為0.3%左右，且致殘性高，發(fā)病年齡多在30~50歲[1]，已成為嚴(yán)重影響人民生命健康的疑難疾病之一。由于迄今發(fā)病原因不明，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多使用糖皮質(zhì)激素[2]、免疫抑制劑[3]、非甾體抗炎藥[4]、生物制劑[5]等，但某些藥物的副作用、部分藥物的昂貴費(fèi)用，加之療效的不確定性等因素，促使業(yè)界不斷尋找新的治療手段和方法。

王振亮教授在30余年的從醫(yī)生涯中，對經(jīng)方辨治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，將RA分為濕邪困表證、寒熱錯雜證、寒濕凝滯證、寒凝血瘀證、氣血虧虛痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證六型，分別使用麻杏薏甘湯、桂枝芍藥知母湯、附子湯、當(dāng)歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、金匱腎氣丸等進(jìn)行治療，現(xiàn)將王振亮教授臨床辯證分型和典型案例介紹如下。

1　經(jīng)方辨證分型

1.1濕邪困表證 雙手關(guān)節(jié)晨僵，時(shí)間超過一小時(shí)甚至半天以上，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，朝重暮輕，全身拘緊不舒，舌苔白或膩，脈濡。方劑：麻杏薏甘湯加減。藥物：生麻黃9 g，杏仁9 g，炒薏苡仁30 g，炙甘草5 g，白芥子15 g，細(xì)辛5 g，防己10 g，炒白術(shù)30 g，雷公藤10 g。1.2寒熱錯雜證 關(guān)節(jié)疼痛腫脹，疼痛關(guān)節(jié)有熱感，但身體畏寒怕風(fēng)；或忌食冷食，納凉則泄，但服熱藥則口腔潰瘍，小便短澀，大便干結(jié)。舌淡紅，苔薄白兼黃。脈數(shù)兼滑或濡緩。此型病程一般較長，多接受過各種治療。方劑：桂枝芍藥知母湯加減。藥物：桂枝10 g，白芍10 g，生麻黃9 g，知母9 g，防風(fēng)15 g，生白術(shù)30 g，制附子12 g(先煎30分鐘)，細(xì)辛5 g，生石膏30 g。

1.3寒濕凝滯證 關(guān)節(jié)和肌肉冷痛重著，痛處較固定，晨僵明顯，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，甚或關(guān)節(jié)屈伸不能，遇冷疼劇，得熱稍減，舌淡胖、苔白或膩，脈弦或沉緊。方劑：附子湯加減。藥物：制附子15 g（先煎30分鐘），茯苓15 g，炒白術(shù)30 g，炒白芍15 g，黨參10 g，生麻黃6 g，炒薏苡仁30 g，延胡索30 g。

1.4寒凝血瘀證 關(guān)節(jié)腫痛變形，活動受限，痛處不移，肢體頑麻，關(guān)節(jié)附近肌膚紫暗，或有肌肉萎縮，面色黧黑，或有皮下結(jié)節(jié)，舌質(zhì)黯紅或瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。多伴有雷諾征。方劑：當(dāng)歸四逆湯加減。藥物：炒當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，白芍15 g，細(xì)辛5 g，通草9 g，炙甘草5 g，生姜6片，乳香9 g，沒藥9 g，丹參15 g，延胡索30 g。

1.5氣血虧虛，痰瘀痹阻證 形體消瘦，關(guān)節(jié)變形，骨節(jié)酸痛，時(shí)輕時(shí)重，以屈伸時(shí)為甚，面色少華，體倦乏力，肢體多有麻木，舌淡、苔薄白，脈細(xì)微或濡弱。方劑：黃芪桂枝五物湯加減。藥物：黃芪30 g，桂枝9 g，白芍12 g，黨參9 g，川芎12 g，生地黃12 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，炙甘草5 g，生姜9 g，大棗12 g。

1.6肝腎虧虛證 關(guān)節(jié)變形，形體消瘦，骨節(jié)疼煩，僵硬及活動受限，筋脈拘急。伴面色淡白少華，腰膝酸軟無力，形寒肢冷，體倦乏力，或潮熱盜汗，舌紅苔白，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。方劑：金匱腎氣丸加減。藥物：制附子12 g，桂枝10 g，熟地黃15 g，山茱萸25 g，山藥30 g，牡丹皮10 g，懷牛膝30 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，雞血藤30 g。臨床加減：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期，血沉較高者，加重樓、金銀花；兼有惡寒發(fā)熱表證者，加麻黃、羌活；關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯者，加忍冬藤、生石膏；關(guān)節(jié)疼痛明顯，見舌質(zhì)紫或有紫氣者，加三七粉、乳香、沒藥；晨僵明顯者，加白芥子、生麻黃；關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，加防風(fēng)、細(xì)辛；關(guān)節(jié)畏寒明顯者，加制川烏、制草烏；若合并口眼干燥者，加白芍、炙甘草、石斛、麥冬、生地黃。

2　醫(yī)案

案1張某，女，57歲，河南省滑縣人。2015年7月11日初診：對稱性多關(guān)節(jié)腫痛3年余，加重2個月。3年前無明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，在某三甲醫(yī)院確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，曾服用甲氨蝶呤、來氟米特、強(qiáng)的松、非甾體消炎藥等，癥狀可部分緩解，但停藥復(fù)發(fā)。兩個月前因停服強(qiáng)的松，癥狀反復(fù)，遂再加用強(qiáng)的松，但癥狀無明顯改善，經(jīng)人介紹前來就診?？淘\：雙手近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛，雙手晨僵，持續(xù)一上午。全身拘急不適，靜息時(shí)甚，活動后逐漸緩解，而且在陰天時(shí)癥狀加重。雙膝關(guān)節(jié)腫痛，輕度畸形，不能完全直立行走。畏風(fēng)怕冷，口干，納眠差，大便粘滯，小便可。舌淡紅、苔薄少，脈沉弱。化驗(yàn)示RF 183.8 u/mL，ESR 105 mm/H。診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合征。處方：生麻黃9 g，苦杏仁9 g，炒薏苡仁40 g，炙甘草6 g，炒白術(shù)15 g，制附子15 g(先煎)，桂枝12 g，白芍30 g，生黃芪18 g，石斛25 g，漢防己10 g，三七粉3 g(沖服)，雷公藤12 g，延胡索30 g。7劑，每日1劑，水煎服。原服用的甲氨蝶呤每周1次，每次4片，強(qiáng)的松每日10 mg繼續(xù)使用。

2015年7月18日二診：服上藥后癥狀有所緩解?？淘\：雙膝關(guān)節(jié)酸楚，左小腿酸楚不舒，雙手晨僵及身體拘急，口干，唾液少，因咽干而致食物吞咽不利，大便仍粘滯不爽，小便可。舌脈如前。上方去延胡索，加雞血藤30 g。7劑。

2015年7月25日三診：雙手、雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，口干有所緩解，但身體拘急變化不大，畏寒怕冷，天氣變化時(shí)加重，小便可，大便不爽。舌淡紅、苔薄少，脈濡緩。處方：一診方去延胡索，加川牛膝30 g。7劑。

2015年8月3日四診：關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，畏寒減輕，雙膝酸沉，雙小腿足三里處憋脹明顯，腰僵，口干如前，納食較前明顯改善，睡眠佳，尿急，大便不爽，舌淡紅、苔薄白，脈沉滑。處方：一診方去防己、延胡索，加淫羊藿15 g，伸筋草30 g。14劑。

2015年8月19日五診：雙手晨僵30分鐘左右，活動后逐漸緩解，關(guān)節(jié)疼痛繼續(xù)好轉(zhuǎn)，雙膝及小腿憋脹基本消失，膝關(guān)節(jié)已可完全直立行走，活動也較強(qiáng)靈活。大便不爽好轉(zhuǎn)，尿急無。舌脈如前。囑其強(qiáng)的松改為每日5 mg。

此后以上方為基礎(chǔ)加減，服藥至2016年2月底，癥狀基本消失。停服強(qiáng)的松。為鞏固療效，處方：生麻黃9 g，苦杏仁9 g，炒薏苡仁40 g，炙甘草6 g，制附子15 g(先煎)，桂枝12 g，白芍30 g，石斛25 g，黃精25 g，生地黃25 g，麥冬15 g，雷公藤10 g。

堅(jiān)持服藥至2016年5月底，癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程較長，加之長期服用中西藥物，或接受不規(guī)范治療，每導(dǎo)致病因膠結(jié)，病機(jī)疊加，癥狀紛繁。本案西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并干燥綜合癥，中醫(yī)診斷為陽虛失于溫運(yùn)，濕邪留滯肌表，津液不能布化之證。陽虛是濕邪留滯之因，濕滯乃津液不潤之本。故以麻黃杏仁薏苡甘草湯宣化在表濕邪治其標(biāo)，以桂枝加附子湯溫補(bǔ)陽氣、通達(dá)營衛(wèi)治其本，石斛、黃精、生地黃、麥冬、雷公藤、延胡索之屬以對癥治療。藥證相對，故能收較為理想療效。

案2常某，女，28歲，河南省電視臺職工。2014年10月14日初診：患對稱性多關(guān)節(jié)腫痛3年，在某醫(yī)院確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，曾使用蜂針療法，效果不佳，后系統(tǒng)服用甲氨蝶呤、強(qiáng)的松、西樂葆、中草藥等，癥狀改善，近3月來復(fù)發(fā)?？淘\：雙手晨僵，持續(xù)1小時(shí)以上，夜間睡眠時(shí)雙手僵硬也較明顯，左腕關(guān)節(jié)腫痛，活動不便，自覺四末冰涼，納可，眠佳，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈沉稍滑。平素月經(jīng)量少。處方：炒當(dāng)歸15 g，桂枝12 g，炒白芍12 g，細(xì)辛5 g，通草9 g，吳茱萸8 g，青風(fēng)藤20 g，炙甘草5 g，蘇木15 g，秦艽15 g，生姜6片，大棗5枚。7劑，水煎服。另服甲氨蝶呤，每周1次，每次4片，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)加服西樂葆。

2015年10月23日二診：雙手晨僵明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)20分鐘左右，左腕關(guān)節(jié)腫脹已不明顯，但關(guān)節(jié)壓痛，納可眠佳，二便正常，關(guān)節(jié)無畏寒，但雙腳冰涼，本次月經(jīng)量少。舌淡紅苔薄白，脈沉滑。處方：炒當(dāng)歸15 g，桂枝12 g，炒白芍12 g，細(xì)辛5 g，通草9 g，吳茱萸8 g，青風(fēng)藤20 g，炙甘草5 g，蘇木15 g，生姜6片，大棗5枚。30劑，水煎服。停服西樂葆。

2015年11月27日三診：雙手晨僵基本消失，腕關(guān)節(jié)腫痛已無，活動稍多則左膝關(guān)節(jié)憋脹，雙腳仍發(fā)涼，納眠佳，二便正常，舌淡紅、尖有紅點(diǎn)、苔薄白，脈沉稍滑。處方：炒當(dāng)歸15 g，桂枝12 g，炒白芍12 g，細(xì)辛5 g，通草9 g，吳茱萸8 g，青風(fēng)藤20 g，炙甘草5 g，三七粉3 g（沖服），艾葉10 g，川牛膝18 g，30劑，水煎服。

2015年2月10日四診：因工作較忙，停中草藥半月余，但甲氨蝶呤沒有中斷?？淘\：右第二掌指關(guān)節(jié)（Metacarpophalangeal2，MCP2）、左第三近指端關(guān)節(jié)（Proximal Interphalangeal3，PIP3)疼痛，無腫脹，雙手晨僵，持續(xù)20分鐘左右，活動后緩解，走路稍長則左膝關(guān)節(jié)有憋脹感，大便干結(jié)，手腳發(fā)涼，月經(jīng)仍量少，且延遲7天，納眠佳，小便正常。舌淡紅、苔薄白，脈沉滑。處方：炒當(dāng)歸15 g，桂枝12 g，炒白芍12 g，吳茱萸9 g，細(xì)辛5 g，通草9 g，三七粉3 g（沖服），忍冬藤15 g，露蜂房3 g(炒，研粉沖服)，秦艽15 g，制附片10 g（先煎），桑枝12 g，青風(fēng)藤18 g，穿山龍30 g，炒白術(shù)15 g。30劑，水煎服。

2015年3月10日五診：近來病情平穩(wěn)，關(guān)節(jié)疼痛和雙手晨僵消失，但右PIP5腫脹，走路較久左膝關(guān)節(jié)稍憋脹，手腳發(fā)涼，納眠佳，二便正常。舌淡尖紅、苔薄白，脈沉滑。處方：桂枝15 g，炒白芍15 g，生麻黃8 g，炒白術(shù)12 g，生石膏30 g，制附片10 g（先煎），知母9 g，秦艽12 g，川牛膝30 g，土茯苓35 g，青風(fēng)藤20 g，穿山龍30 g，艾葉9 g。10劑，水煎服。

2015年3月19日六診：右PIP5腫脹消失，除手腳冰涼外，納眠佳，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈緩。因考慮月經(jīng)量少，處方：桂枝15 g，炒白芍15 g，生麻黃8 g，蜂房9 g，生石膏30 g，制附片10 g（先煎），知母9 g，青風(fēng)藤20 g，穿山龍30 g，炒當(dāng)歸15 g，懷牛膝30 g，益母草45 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g。30劑，水煎服。

2015年6月11日七診：除天氣變化偶有關(guān)節(jié)疼痛外，無其他不適感覺。改服復(fù)方夏天無片，每次3片，每日3次口服，停服甲氨蝶呤。

2016年6月10日來，復(fù)方夏天無片服用1個月后即停用所有藥物。迄今癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：本案除關(guān)節(jié)腫痛外，四末冰涼，夜間雙手僵硬明顯，且月經(jīng)量少，顯系血虛寒凝，經(jīng)脈不利，故以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯為基本方隨證加減，取得較好效果。五診時(shí)，關(guān)節(jié)又有腫脹，考慮其素體血虛寒凝，而關(guān)節(jié)腫脹又為濕郁阻絡(luò)日久所致，郁久易于化熱，證已成寒濕凝滯而有化熱之象，遂改用桂枝芍藥知母湯加減，終收佳效。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病機(jī)復(fù)雜，臨床癥狀變化多端，中醫(yī)藥尤其是經(jīng)方在辨治該病方面療效顯著，有明顯優(yōu)勢。筆者此文以期拓寬RA的辨治思路，更好地為RA患者解除疾苦。

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