劉　涵　盧躍卿　劉亞美　陳　瑤　賈麗娜*

特發(fā)性水腫又稱功能性水腫、周期性水腫、體位性水腫、水鈉潴留綜合征，發(fā)病緩慢，病程較長，時輕時重。是由于內(nèi)分泌失調(diào)引起的水鈉代謝紊亂引起的綜合征。本病好發(fā)于中年女性，臨床以自覺晨起眼瞼及上肢腫脹，活動后眼瞼及上肢腫脹減輕，下肢腫脹加重，常伴有神疲乏力、胸悶、腹脹便溏等癥狀，偶有心煩易怒、烘熱汗出感。實驗室檢查多無異常。

1　西醫(yī)對特發(fā)性水腫的認(rèn)識及治療

特發(fā)性水腫是指臨床上排除心源性、肝源性、腎源性、內(nèi)分泌性、營養(yǎng)不良等因素病因尚不明確的水腫，實驗室檢查多無明顯異常。此病好發(fā)于中年女性，水腫程度相對較輕，呈周期性發(fā)作，發(fā)作時多受情緒的影響，經(jīng)休息、調(diào)整情緒后水腫多可緩解?；颊叨喟殡S有胸悶、心悸氣短、烘熱汗出、顏面潮紅等癥狀。隨著中國老齡化的進(jìn)展及生活節(jié)奏的加快，本病的發(fā)病率逐年上升，西醫(yī)對此病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，治療上缺乏系統(tǒng)的治療方案，分為一般治療及藥物治療。一般治療：（1）合理調(diào)整飲食，限制鈉鹽攝入；（2） 避免長時間站立或行走；（3）多抬高下肢，以減少下肢靜脈血液瘀滯，增加血液回流。藥物治療：（1）利尿劑：可暫時緩解水腫癥狀，但長期單純使用會引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，如常見的低鉀血癥、低鈉血癥等；（2）增加毛細(xì)血管通透性的藥物，如維生素C；（3）調(diào)節(jié)情緒的藥物；（4） 調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的藥物；（5）改善植物神經(jīng)功能紊亂的藥物，如維生素B12。目前的西醫(yī)治療手段，只能暫時緩解患者的臨床癥狀，但易反復(fù)，遠(yuǎn)期治療效果不理想。

2　中醫(yī)對特發(fā)性水腫的認(rèn)識及其病因病機(jī)

特發(fā)性水腫屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“水脹”“浮腫”“胕腫”范疇?！鹅`樞經(jīng)·水脹》指出：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其侯也?！彼[的病因，不外乎風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)、稟賦不足久病勞倦?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！闭J(rèn)為肺為水上之源，主行水。若霧露之溉，灌注四旁。若肺氣郁閉，引起水液輸布障礙，水濕循經(jīng)流注肌膚，則發(fā)為水腫?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T濕腫滿，皆屬于脾?！彼疂駜?nèi)停，困阻中焦，中焦脾胃氣機(jī)的升清降濁的功能失常，三焦壅滯，水道不利，水邪犯溢肌膚發(fā)為水腫。陳修園亦云：“能制水行氣者在脾，脾既能伐腎，以制水液，又能制肺氣行制水。此言制脾，重在強(qiáng)化脾的運化之職，以助水津布散?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗酚种赋觥坝露鴦谏?，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫?！薄澳I者至陰也，至陰者盛水也，肺者太陰也，少陰者冬脈業(yè)，故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！惫手嗅t(yī)認(rèn)識到水腫病的發(fā)病與肺、脾、腎有關(guān)。肺主一身之氣，主治節(jié)、通調(diào)水道的作用。風(fēng)邪犯肺，肺氣失于宣降，不能通調(diào)水道，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。脾主運化。外感水濕，損傷脾陽，或飲食勞倦傷及脾氣，導(dǎo)致脾失轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停，發(fā)為水腫。腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化、開闔作用。久病勞倦損及腎臟，則腎失蒸化、開闔作用，導(dǎo)致水泛肌膚，則為水腫?！毒霸廊珪つ[脹篇》指出“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”盧師指出：“肺、脾、腎三臟虧損，是導(dǎo)致水腫發(fā)病的根本原因，但據(jù)特發(fā)性水腫的臨床癥狀表現(xiàn)特點，水腫忽聚忽散，與肝氣的忽疏忽結(jié)、氣之或行或滯相對應(yīng)，其癥又隨情緒的變化而波動，絕大多數(shù)見于女性患者，遂不能忽略情緒的影響?！鼻橹居艚Y(jié)，肝失疏泄，肝病傳脾，肝郁脾虛，脾失健運，氣滯水停，發(fā)為水腫。脾虛不能制水，水濕壅盛，必?fù)p其陽，久則及腎，脾腎陽虛，腎氣內(nèi)伐，不能化氣行水，膀胱氣化失常，開闔不利，水鈉潴留，亦可發(fā)為水腫。《本草崇原》云：“肝主疏泄，故利小便。”說明肝臟可致水液代謝異常。肝為將軍之官，主疏泄。若肝失調(diào)達(dá)，則氣機(jī)不暢，肝經(jīng)瘀滯，三焦失于通利，則聚液停，泛溢水腫?！度数S直指方》亦云：“七情郁結(jié)，氣道壅塞，上不得降，下不得升，身體腫大，四肢瘦削，是為氣脹。”肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，最終導(dǎo)致水瘀互結(jié)，陰陽失調(diào)而發(fā)病。2.1水腫的治療原則 古今治療水腫的方法迥異，按其癥候表里寒熱虛實的不同，而取汗下消補(bǔ)燥濕等之法?？偛浑x開調(diào)理肺脾腎三臟，《素問·湯液醑醴論》有“去宛陳莝，開鬼門，潔凈府”的記載。然而特發(fā)性水腫臨床表現(xiàn)特殊，病因病機(jī)與一般水腫不同，因此，拘于治療水腫之常法，專于治肺理脾益腎之劑，雖取一時之效，亦時消時腫，效果多不明顯。《張氏醫(yī)通·水腫門》說：“平治權(quán)衡者。使陰陽各得其平也?！北R躍卿教授認(rèn)為：“平治于權(quán)衡是治療水腫總的治療原則?！?。張景岳亦云：“平治之法當(dāng)如權(quán)衡者，欲得其平也。且如水脹一證，其本在腎，其標(biāo)在肺。如五臟陽已竭，魄獨居者，其主在肺，肺主氣，氣須何法以化之。精液充郭，孤精于內(nèi)，腎主水，水須何法以平之。然肺金生于脾，腎水制于土，故治腫脹者，必求肺脾腎三臟。”平治于權(quán)衡一是調(diào)其所病臟腑，使其恢復(fù)功能；一是觀其陰陽所在而調(diào)之，以平為期。特發(fā)性水腫好發(fā)于中年女性，《素問·上古天真論》指出“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！薄芭贿^盡七七，而天地之氣皆竭也?！惫手委熒显谡{(diào)其所病之臟的基礎(chǔ)上，重點在于補(bǔ)腎溫陽，利水消腫。方選“濟(jì)生腎氣丸”加減。藥物組成：肉桂3 g，附片3 g，熟地黃10g，山萸肉10g，炒山藥30 g，澤瀉10 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，車前子20 g，川牛膝20 g。方中以附片溫陽，熟地黃歸肝腎經(jīng)，能滋陰養(yǎng)血、填精益髓，二藥相須為用，同氣相求，能峻補(bǔ)陰陽。肉桂辛甘大熱能下行走里，長于補(bǔ)火助陽，增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽，化氣行水的功效。配伍山萸肉滋腎益肝，炒山藥滋腎補(bǔ)脾，又加入澤瀉、茯苓、牡丹皮利水滲濕，補(bǔ)中寓瀉，以防滋膩助邪。更加入車前子利尿通淋，川牛膝引藥下行。水腫較甚者，加入玉米須、冬瓜皮以增強(qiáng)利水消腫之功效。兼見氣滯者，加入北柴胡、枳實以疏肝理氣。據(jù)脈舌象兼見血瘀者，加入丹參、當(dāng)歸、雞血藤以補(bǔ)血活血。心煩失眠者，加入酸棗仁、柏子仁、首烏藤以養(yǎng)心安神，失眠較甚者，加入珍珠母、磁石，以重鎮(zhèn)安神。脾虛泄瀉者，加炒白術(shù)，薏苡仁以健脾滲濕止瀉。大便秘結(jié)者，加大黃以瀉熱滌腑通便。目赤兼見口干、口苦者，加入菊花以清肝明目，龍膽草以瀉肝膽火。心悸氣短、周身乏力者，加黃芪、黨參、麥冬以益氣養(yǎng)陰。

3　醫(yī)案分享

閆某某，女，48歲。主因“眼瞼及雙下肢水腫5月余”為主訴來求診。臨床表現(xiàn)：晨起眼瞼及雙下肢水腫，活動后基本消失，傍晚及情緒抑郁或脾氣暴躁后水腫加重，按之凹陷不明顯，脾氣暴躁，胸脅脹痛，善太息，伴有肢體困重、腰膝酸軟，平素怕冷，納眠尚可，小便量少，大便粘滯不爽。舌體胖大、苔白膩，脈弦。實驗室檢查未見明顯異常。盧躍卿教授認(rèn)為該病人肝郁、脾虛濕盛為表象，據(jù)證舌脈，四診合參，其根本在于腎陽衰微，導(dǎo)致肝郁脾虛。治則：在疏肝理氣、健脾化濕的基礎(chǔ)上，重點在于溫補(bǔ)腎陽。 方選“濟(jì)生腎氣丸”加減。藥物：肉桂3 g，附片3 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，炒山藥30 g，澤瀉10 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，車前子20 g，川牛膝20 g，冬瓜皮15 g，玉米須15 g，菟絲子30 g，北柴胡10 g，枳實10 g。7付，水煎服。盧師在濟(jì)生腎氣丸的基礎(chǔ)上加冬瓜皮、玉米須以增強(qiáng)利水滲濕的功效，加菟絲子以溫補(bǔ)腎陽，再加北柴胡、枳實以疏肝理氣。1周后復(fù)診，水腫、肢體困重基本消失，胸脅脹痛、腰膝酸軟較前減輕。盧師在原方基礎(chǔ)上去冬瓜皮、玉米須，加黃芪30 g以補(bǔ)氣健脾、化氣行水。后未再復(fù)診，半年后回訪，入院就診時臨床癥狀完全消失，后未再復(fù)發(fā)。

4　小結(jié)

特發(fā)性水腫是指在沒有心、肝、腎、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂及營養(yǎng)不良性等疾病，而以淋巴管堵塞或靜脈回流受阻而引起的水腫為基礎(chǔ)，繼而發(fā)生的一種以水腫為主要表現(xiàn)的癥候群。病因病機(jī)尚不完全明確。西醫(yī)治療上以長期使用利尿劑治療效果不理想，且易導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及水腫的加重。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對特發(fā)性水腫的治療應(yīng)采取綜合的治療方案，不主張積極的藥物治療，更不應(yīng)該單純的長期反復(fù)使用同一類藥物，以防止加重機(jī)體的不平衡，尤其是嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快。特發(fā)性水腫的發(fā)病率逐年上升。盧躍卿教授認(rèn)為，祖國醫(yī)學(xué)憑借其獨特的理論體系和治療措施，在特發(fā)性水腫的治療上有著不可比擬的優(yōu)勢。特發(fā)性水腫的發(fā)生與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，沖任受損，氣血不足為本。肺、脾、腎虧虛，而至氣不化水，久則可見瘀阻水停。肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀為標(biāo)。治療上，對于虛實夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細(xì)辨清本虛標(biāo)實之主次，則當(dāng)堅固，或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，平治于權(quán)衡。本病的發(fā)病人群大多為中年女性，這一群體同時面臨著生活、家庭、工作的多重壓力，所以在用藥的基礎(chǔ)上，平時生活上應(yīng)注意飲食起居，調(diào)暢情志，從而來鞏固療效。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

[2]鄒純樸.《黃帝內(nèi)經(jīng)》對水腫病的認(rèn)識[J].陜西中醫(yī)，2008，29（12）：1690-1691.

[3]黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].田代華整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.[4]靈樞經(jīng)[M].田代華.劉更生整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[5]李偉，姚燕，李嬌艷，等.特發(fā)性水腫的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀及中醫(yī)優(yōu)勢分析[J].中成藥，2014，36（9）：2010-2012.

[6]李瑞娟，呂坤.呂宏生教授治療特發(fā)性水腫經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究，2013，26（12）：46-48.

[7]劉占國，張江平.特發(fā)性水腫的中醫(yī)辨證分型及診斷治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013（8）：211-212.

[8]季原，陳紹紅.解讀成藥金匱腎氣丸于濟(jì)生腎氣丸[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（8）：1714-1716.