施　揚(yáng)　陳準(zhǔn)立　王　欣　侍鑫杰　徐　川　陸玲丹　金　燕　陸征宇

醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重點，對于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)尤為重要，具有很強(qiáng)的實踐性，是醫(yī)學(xué)生邁入臨床醫(yī)生生涯的第一步，也是知識型向能力型轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵性教學(xué)環(huán)節(jié)。隨著教學(xué)策略的不斷探索和改革，醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)亦隨之不斷發(fā)展[1]。臨床思維是臨床醫(yī)師的靈魂，常見的臨床思維形式包括臨床概念、臨床判斷、臨床推理、臨床假說、臨床經(jīng)驗、臨床直覺、臨床想象、臨床靈感和臨床機(jī)遇等[2]。

中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)是運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)，利用現(xiàn)代科技手段，研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律和診療技術(shù)，是一門跨專業(yè)、跨學(xué)科的臨床學(xué)科。該學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容復(fù)雜抽象難懂，臨床病種繁多、病情多變，臨床診斷思維方式特別，必須有定位診斷和定性診斷，往往是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點。中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)更要求掌握傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療神經(jīng)系統(tǒng)常見病的兩套方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的思路，提高中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的能力，更是難上加難。

1　什么是 “Midnights”　原則

所謂臨床思維是指醫(yī)生所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力，包括根據(jù)患者描述癥狀、病情演變過程和診療經(jīng)過，正確運用概念、判斷和推理，最后得出一系列過程[3]。據(jù)此復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院趙重波教授提出了“Midnights”原則，根據(jù)神經(jīng)科疾病九大病因?qū)⑵溥M(jìn)行對應(yīng)和拆分，即可得出神經(jīng)科疾病九大病因的匯總，這在臨床的定性診斷分析中非常方便易行，特此介紹如下：“Midnights”原則：M（metablism，代謝性）、I（inflamma－tion，炎癥）、D（degeneration，變性）、N（neoplasm，腫瘤）、I（infection，感染）、G（gland，腺體，內(nèi)分泌）、H（hereditary，遺傳）、T（toxication，中毒/trauma，外傷）、S（stroke，卒中）。

記住“Midnights”原則，可以針對臨床實際病例輕松進(jìn)行病因大類的排除鑒別診斷，完成診斷的“收縮圈”過程，既可保證定性分析順利成章，又能避免在病因推導(dǎo)上的遺漏?？梢哉f定性的“收縮圈”是指導(dǎo)思想，而“Midnights”則是貫徹該指導(dǎo)思想的載體。

2　“Midnights”原則臨床思維在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

基于神經(jīng)內(nèi)科疾病曲折的診斷過程，在每一次帶教時進(jìn)行合理的“Midnights”原則臨床思維指導(dǎo)，加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科疾病診療技巧的培訓(xùn)，提高了學(xué)生對中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病的興趣。同時，通過對學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合思路的訓(xùn)練，取得了良好的臨床帶教效果。以下通過具體的臨床帶教實例，介紹基于“Midnights”原則臨床思維的中西醫(yī)結(jié)合臨床帶教方法。

復(fù)視是神經(jīng)科常見癥狀之一，雙眼復(fù)視患者大多是由于眼外肌運動障礙所致，根據(jù)眼外肌運動障礙的性質(zhì)其病因可分為神經(jīng)源性、肌源性、機(jī)械性等[4]。我們就參考“Midnights”原則來初步探討一下復(fù)視的鑒別診斷。

2.1代謝性疾病 （M，Metabolism） Wernicke腦?。╓E） 是一種由維生素B1缺乏所引起的腦病，1881年由Car Wernicke首先描述。急性或亞急性起病，典型者呈現(xiàn)臨床“三聯(lián)征”：眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙。影像學(xué)特征：WE具有典型的發(fā)病部位，第三、四腦室旁及中腦導(dǎo)水管周圍、乳頭體、四疊體、丘腦為該病常見受累部位（這些部位有較高的糖代謝、氧化代謝率，也是維生素B1代謝較快的地方）；MRI上可見對稱分布的斑片狀長T1、長T2異常信號。FLAIR序列、DWI序列病灶呈高信號，具有診斷價值。增強(qiáng)病灶可有輕到中度強(qiáng)化。不典型患者影像學(xué)上可見皮層、小腦等部位異常信號。

2.2炎癥性/免疫性疾病 （I，Inflammation/Immunity）

2.2.1重癥肌無力 可模擬幾乎所有眼肌麻痹或眼位偏斜，神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體阻滯好發(fā)于高代謝、易疲勞的眼外肌。重癥肌無力可單累及眼肌，也可累及全身。臨床癥狀具有波動性，晨輕暮重。進(jìn)一步檢查包括疲勞試驗、新斯的明試驗、重癥肌無力抗體、肌電圖、縱膈CT等。重癥肌無力抗體包括乙酰膽堿受體（AChR）抗體（見于 50% 的患者） 等。肌電圖低頻重復(fù)電刺激波幅遞減10%以上為陽性。

2.2.2特發(fā)性眼眶炎癥（眼眶炎性假瘤）可累及肌肉、軟組織、甚至視神經(jīng)，潛在致盲性。在某些案例中，只有一塊肌肉受累，引起眼眶部肌炎。除外復(fù)視，患者常訴疼痛，尤其是眼球活動時；眼球突出，甚至視力喪失。結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血管炎（包括肉芽腫性血管炎、巨細(xì)胞動脈炎）可導(dǎo)致眼眶炎癥。

2.2.3痛性眼肌麻痹綜合征（THS）是一種累及海綿竇至眶上裂和眶尖的、特發(fā)的、肉芽腫性炎癥。炎癥壓迫海綿竇內(nèi)的血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)?？梢鹧奂÷楸裕瑔蝹?cè)進(jìn)展性痛性眼肌麻痹為本病特點，動眼神經(jīng)最容易受累，其次為滑車神經(jīng)、展神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一支。眶上裂可見條狀、結(jié)節(jié)狀病灶，海綿竇增大增寬，眶上裂海綿竇區(qū)臨近顳葉腦膜受累。增強(qiáng)MRI是首選影像檢查方法，可見海綿竇區(qū)從眶上裂到眶尖的均勻強(qiáng)化信號[5]。

2.2.4Miller-Fisher綜合征 為吉蘭巴雷綜合征的特殊亞型，主要表現(xiàn)為三大主征，即共濟(jì)失調(diào)、腱反射減退、眼外肌麻痹。有時可出現(xiàn)瞳孔改變。大部分患者起病前有感染病史，急性起病，腦脊液蛋白升高。周圍神經(jīng)電生理可有傳導(dǎo)延遲，髓鞘和軸索同時受損。血清中神經(jīng)節(jié)苷脂GQ1b抗體陽性，沒有肢體癱瘓或癱瘓較輕。

2.2.5Bickerstaff腦干腦炎 臨床少見的炎性脫髓鞘疾病，多數(shù)患者有前驅(qū)感染病史，表現(xiàn)為急性對稱性眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)伴意識障礙和（或）錐體束征，亦有CSF蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，血清中存在特異性抗體GQ1b抗體。頭顱MRI表現(xiàn)為腦干長T1長T2異常信號，但無特異性表現(xiàn)。

2.2.6多發(fā)性硬化 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的脫髓鞘病變，腦干內(nèi)病灶可表現(xiàn)為腦神經(jīng)受累癥狀，動眼、滑車及展神經(jīng)麻痹則出現(xiàn)眼球運動障礙。以20~40歲女性多見，以反復(fù)發(fā)作和緩解交替為特點，MRI能敏感顯示脫髓鞘斑塊，呈稍長T1、稍長T2信號，急性期可有強(qiáng)化。腦干病灶多位于中腦大腦腳、四腦室底部及中腦導(dǎo)水管周圍。

2.3神經(jīng)變性?。―，Degeneration）進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以錐體外系肌僵直、垂直性核上性麻痹、假性球麻痹、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)及輕度癡呆為臨床特征。影像學(xué)表現(xiàn)對于該病的診斷十分重要，正中矢狀位MRI尤其重要。PSP常伴有中腦頂端萎縮，中腦上緣平坦或凹陷，似蜂鳥嘴，稱為“蜂鳥征”，反映PSP是以中腦為主的特征性萎縮。水平位MRI可見中腦前后徑變小，導(dǎo)水管擴(kuò)張，四疊體池增大，中腦似鼠耳，稱為“鼠耳征”。

2.4腫瘤性疾?。∟，Neoplasm）（1）眼眶腫瘤可以是占位性病灶，或為彌漫性浸潤肌肉和軟組織，均可有復(fù)視表現(xiàn)。眼球突出和壓眼抵抗是常見癥狀，但眶上部腫瘤可引起眼球向下突出、移位，乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤可引起眼球內(nèi)陷。（2）顱腦腫瘤是引起眼肌麻痹的常見原因，兒童常見于腦干腫瘤，成人常見于鼻咽癌、顱中凹腫瘤如垂體大腺瘤、鞍旁腦膜瘤、鞍旁海綿狀血管瘤、顱咽管瘤、顱底轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等。腦干腫瘤以低級別膠質(zhì)瘤多見，MRI可見腦干膨大變形，呈稍長T1、稍長T2信號，具有占位效應(yīng)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。鼻咽癌成人多見，好發(fā)于鼻咽頂側(cè)壁，軟組織增厚致咽隱窩及咽鼓管變淺消失，向上侵犯破壞顱底骨質(zhì)，侵犯顱神經(jīng)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。需詢問患者是否有鼻衄癥狀，鼻咽內(nèi)鏡檢查及鼻咽部增強(qiáng)MRI有助于診斷。（3）腦膜癌多有原發(fā)惡性腫瘤的病史，由身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)腦脊液循環(huán)播散至腦神經(jīng)，蛛網(wǎng)膜下腔及受累腦神經(jīng)周圍腫瘤浸潤而呈結(jié)節(jié)狀增粗。12對顱神經(jīng)均可受累，以第Ⅱ到Ⅷ對腦神經(jīng)受累多見。MRI增強(qiáng)可見柔腦膜不規(guī)則增厚強(qiáng)化，可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀改變，受累腦神經(jīng)增粗并強(qiáng)化。2.5感染性疾?。↖，Infection）腦膜炎常見由結(jié)核性、細(xì)菌性、隱球菌等病原菌引起的腦膜炎。各種腦膜炎MRI增強(qiáng)示柔腦膜增厚并線性強(qiáng)化，可合并腦實質(zhì)及腦室擴(kuò)張積水表現(xiàn)。可行腰穿取腦脊液化驗以資鑒別。

2.5.1結(jié)核性腦膜炎 顱底炎性滲出物刺激、侵蝕、粘連及壓迫造成多顱神經(jīng)損害，多為雙側(cè)不全性動眼神經(jīng)及展神經(jīng)麻痹。

2.5.2細(xì)菌性腦膜炎 以展神經(jīng)多見，其次為動眼、滑車、三叉及面神經(jīng)。

2.5.3隱球菌性腦膜炎 起病隱匿，病情遷延，常見展神經(jīng)和動眼神經(jīng)麻痹引起眼球運動障礙。

2.6內(nèi)分泌類疾?。℅，Gland）（1） 糖尿病性眼外肌麻痹常突然發(fā)生，且多為單側(cè)，多發(fā)生在第Ⅲ和第Ⅵ對顱神經(jīng)，少數(shù)可累及第Ⅳ對顱神經(jīng)。糖尿病性視神經(jīng)病變可以發(fā)生在糖尿病的任何時期，臨床表現(xiàn)多樣，但其發(fā)生率隨糖尿病的嚴(yán)重程度而增加。眼部癥狀表現(xiàn)為視力下降、上瞼下垂、眼球運動障礙。復(fù)視可作為糖尿病的首發(fā)癥狀出現(xiàn)于隱性糖尿病患者。糖尿病常無瞳孔改變，可與其他病因相鑒別。 （2）甲狀腺眼病50%的Graves病患者和橋本甲狀腺炎患者中可見眼眶部組織淋巴細(xì)胞性炎性浸潤。危險因素包括吸煙、陽性家族史和女性。臨床癥狀包括眼球突出、結(jié)膜充血、結(jié)膜水腫、眼瞼水腫和紅斑?？刹榧谞钕偌に亍⒓谞钕傧嚓P(guān)抗體及眼眶CT或MRI，需要與其他眼眶炎癥性疾病相鑒別。

2.7遺傳性/先天性疾?。℉，Hereditary）小兒斜視：兒童起病的斜視患者可能保持無復(fù)視數(shù)年，直至年齡、疾病或藥物暴露最終導(dǎo)致失衡，從而出現(xiàn)復(fù)視癥狀，可以急性起病。小兒復(fù)視綜合征包括先天性滑車神經(jīng)麻痹、Duane綜合征（展神經(jīng)麻痹伴內(nèi)收眼球內(nèi)陷）、Brown綜合征（先天性上斜肌肌腱纖維化伴內(nèi)收受限）和下斜肌亢進(jìn)伴V型內(nèi)斜視。

2.8中毒/創(chuàng)傷 （T，Toxin/Trauma）

2.8.1創(chuàng)傷和骨折 眼眶部創(chuàng)傷可壓迫眼眶部肌肉，甚至眼球處肌腱斷裂，引起眼肌麻痹。多有外傷病史，眼眶CT是首選影像檢查，可清楚顯示骨折和缺損。早期手術(shù)修補(bǔ)眶壁，松弛受累肌肉，可減少瘢痕形成。罕見的上頜竇出口處骨折可以阻滯通氣，產(chǎn)生負(fù)壓，從而使眼眶下壁下移。

2.8.2醫(yī)源性復(fù)視 眼外肌創(chuàng)傷可繼發(fā)于白內(nèi)障、視網(wǎng)膜、眼眶和鼻旁竇手術(shù)。白內(nèi)障取出術(shù)后復(fù)視發(fā)生率為0.17%~0.85%。在一項大型研究中，約25%眼外肌活動受限或麻痹的患者，由眼眶后部麻醉導(dǎo)致肌肉圓錐損傷引起（眼外肌起始處在眼眶后部），左眼更常見，因為右利手手術(shù)醫(yī)生注射左眼更具難度。

2.7血管性因素（S，Stroke）（1） 中腦出血少見，多由血管畸形、高血壓、動脈粥樣硬化引起出血。急性起病，輕者表現(xiàn)為復(fù)視、眼瞼下垂、單側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼震、共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重者意識障礙、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直，常迅速死亡。急性期CT上呈高密度，周圍水腫呈低密度。（2）中腦梗死出現(xiàn)眼球運動異常多樣，可出現(xiàn)垂直性凝視麻痹和動眼神經(jīng)麻痹癥狀，前者包括雙眼上視麻痹、雙眼下視麻痹和“垂直一個半綜合征”。急性期腦梗死CT上呈稍低密度影，邊界模糊。MRI上呈稍長T1、稍長T2信號，DWI上彌散受限而呈高信號，ADC呈低信號。（3）顱內(nèi)動脈瘤。腦底動脈環(huán)處動脈瘤可壓迫侵犯眼球運動神經(jīng)，引起神經(jīng)損害，出現(xiàn)相應(yīng)眼肌麻痹。后交通動脈瘤、大腦后動脈瘤及小腦上動脈瘤常引起動眼神經(jīng)麻痹。許多后交通動脈瘤患者往往都以患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，頸內(nèi)動脈后交通分叉處的動脈瘤約20%的患者出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，而是以復(fù)視、上眼瞼下垂首診于眼科，容易誤診，但病情發(fā)展比較兇險[6]。CTA、MRA及DSA可詳細(xì)顯示動脈瘤大小、起源、瘤體及載瘤動脈血管情況。

總之，“Midnights”原則臨床思維可以針對臨床實際病例輕松進(jìn)行病因大類的排除鑒別診斷，代表著一種開放的、非固定、非封閉式的教學(xué)模式，讓學(xué)生知識體系更完整，極大地激發(fā)學(xué)生對中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的興趣。

[1]陸征宇，陸玲丹，施揚(yáng)，等.混合教學(xué)模式在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的思考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14(24):7-9.

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[3]聶志余，靳令經(jīng).神經(jīng)科“Windows臨床思維”初探[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31(1):95-96.

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