韓婷芬　韓　捷

潰瘍性結(jié)腸炎是一種以腹瀉、腹痛、里急后重、黏液膿血便為典型臨床表現(xiàn)的慢性非特異性炎癥。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院韓捷教授專攻潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)治療十余年，曾先后至德國呂訥堡醫(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院進(jìn)修，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)師認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)病程可以分為三型，即初發(fā)型、慢性間歇性發(fā)作型和慢性持續(xù)型，分屬中醫(yī)的濕蘊(yùn)大腸期、脾虛濕熱期、脾腎虧虛期。治療時(shí)分期辨證，根據(jù)不同階段的不同情況進(jìn)行中藥口服、中藥灌腸、中藥栓劑及俞募配穴法等治療，效如桴鼓。導(dǎo)師臨證時(shí)，筆者每每侍診于側(cè)，深有體會(huì)?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　清熱涼血 兼以利濕

此法適合于初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸者。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作，病程一般不超過6個(gè)月。多因外感時(shí)邪、飲食不節(jié)等，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂膜血絡(luò)受損，化腐成膿，并走大腸而便下膿血。此時(shí)處于急性活動(dòng)期，正盛邪實(shí)，交爭劇烈，赤多白少，癥狀嚴(yán)重。

根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，當(dāng)清熱涼血，兼以利濕。導(dǎo)師臨床每用葛根芩連湯為主方加減。重用葛根為君，清熱利濕，升脾胃清陽而止瀉；臣以黃芩、黃連清熱涼血、厚腸止利；佐以炙甘草調(diào)和諸藥，但若病人下利急迫，治當(dāng)速效，則不再加味，防止甘緩留邪。因初起癥狀多劇，故清熱涼血以治本的同時(shí)，還需適當(dāng)配伍馬齒莧、地榆、紫草等化濕之藥以治標(biāo)，必要時(shí)可加炭劑止血。

導(dǎo)師認(rèn)為，臨床辨證需審慎思量，根據(jù)濕熱孰輕孰重、癥狀的嚴(yán)重程度可以細(xì)分為以下三型：

1.1濕熱黏滯型（濕重于熱）脾為陽臟，喜燥惡濕。濕氣偏勝，脾土被困，運(yùn)化水濕功能受阻，又因濕性重濁趨下，故“濕勝則濡瀉”，素體濕氣重或處于水濕環(huán)境的人易發(fā)為此型。除了潰瘍性結(jié)腸炎共有的癥狀外，亦可見有身重如裹、里急后重感明顯、大便黏膩不爽，沖之掛壁。可酌情加入紫草、秦皮、魚腥草、劉寄奴等，加大利濕力度。

1.2濕熱便秘型（熱重于濕）潰瘍性結(jié)腸炎患者的典型表現(xiàn)為下利便膿血，但亦可見便秘的特殊現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為患者雖有便意卻排便不暢，大便干硬，里急后重感強(qiáng)烈，常為便秘腹瀉交替出現(xiàn)，大便得解時(shí)亦有赤白膿血。

導(dǎo)師指出：此時(shí)的便秘有別于實(shí)邪阻滯的陽明熱證，為濕熱阻滯，腸腑不通。外在的癥狀類似便秘而內(nèi)在的機(jī)理仍是濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸。

潰瘍性結(jié)腸炎的治療常法為補(bǔ)虛固澀，此時(shí)單純應(yīng)用則有閉門留寇之患，需知常達(dá)變，可在清熱利濕的同時(shí)，合用大承氣湯急下之。

1.3疫毒熾盛型（入營入血）疫毒熾盛型屬于西醫(yī)的暴發(fā)型，多見于初發(fā)期，臨床可見全身性中毒癥狀，并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、膿毒血癥等。患者可見純血無便，為潰瘍性結(jié)腸炎中病情最重的一型，臨床時(shí)需特別關(guān)注。

導(dǎo)師治療時(shí)常合用白頭翁湯以清熱解毒、涼血止利，同時(shí)進(jìn)行降階梯治療。使用氫化可的松200~400 mg靜脈滴注，必要時(shí)給予地塞米松5 mg保留灌腸以盡快控制癥狀。待癥狀緩解，病情穩(wěn)定后停用靜脈滴注，改口服給藥，逐漸撤除激素，改用中藥替代。

2　健脾燥濕 疏肝解郁

此法適合于慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)辨證屬脾虛濕熱，肝氣郁結(jié)者，臨床上以此型最為多見。慢性復(fù)發(fā)型治療后常有長短不等的緩解期，與發(fā)作期交替發(fā)生，發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主。多因素體脾虛，外感濕熱邪氣，內(nèi)外合邪所致。此時(shí)正虛邪戀，病情纏綿。

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)：脾虛濕熱，實(shí)含虛實(shí)兩方面的病機(jī)，其中脾虛為本，濕熱為標(biāo)，虛實(shí)錯(cuò)雜。濕既可以看作是脾虛的病理產(chǎn)物，又可以成為產(chǎn)生或加重脾虛的病理因素。又因患者多情志抑郁，故可分為以下三型：

2.1脾虛兼濕熱型 此類患者多素體脾虛，中陽不足。脾為后天之本，氣血生化之源。根據(jù)“緩則治其本”的原則，當(dāng)健脾燥濕。導(dǎo)師臨床每用參苓白術(shù)散為主方加減。重用人參、白術(shù)、茯苓、甘草為主藥，平補(bǔ)脾胃之氣；臣以白扁豆、薏苡仁、蓮子化濕止瀉；佐以砂仁芳香醒脾，運(yùn)化中州；使以桔梗引經(jīng)，宣通上焦。

初發(fā)期時(shí)因處于活動(dòng)期，不可妄用收澀，以免閉門留寇；此時(shí)患者濕熱次之，而以脾虛為主，故可適當(dāng)配伍蜜炙罌粟殼、白及、五倍子等固澀之藥。

2.2濕熱兼脾虛型 這里的濕熱有別于初發(fā)期的濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸。初發(fā)期時(shí)為純實(shí)無虛，此時(shí)虛實(shí)夾雜，癥候更加復(fù)雜。此時(shí)雖有濕熱，仍以脾虛為本，故治療時(shí)注意“補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛”。臨床可根據(jù)患者的個(gè)人情況用葛根芩連湯、芍藥湯等方藥，但一定要把握脾虛這一病機(jī)，配伍健脾止瀉藥以治本。

2.3肝郁兼脾虛型 潰瘍性結(jié)腸炎患者平素大多體質(zhì)較為虛弱，消化吸收功能差，且神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失衡，表現(xiàn)為感受性及情緒興奮性過強(qiáng)且不易恢復(fù)，這與中醫(yī)的肝郁相吻合。

肝為春木之臟，喜條達(dá)惡抑郁，情志不遂則肝失條達(dá)，一則不能下調(diào)腸腑以助傳導(dǎo)，蘊(yùn)生濕熱；二則橫逆犯脾，升降失調(diào)，瀉痢乃作；三則肝失疏泄導(dǎo)致腎失封藏，形成五更瀉。

導(dǎo)師在課題研究中認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的三個(gè)證型符合現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)演變過程的三個(gè)典型時(shí)期：濕熱—脾虛—脾腎陽虛。其中貫穿的情志因素：肝郁—脾—肝郁化火這一觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的腦—腸軸（神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫體系）學(xué)說有密切聯(lián)系，故腦—腸軸與中醫(yī)“肝郁”密切相關(guān)，腦腸軸貫穿于整個(gè)潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的始終。

導(dǎo)師治療時(shí)常使用逍遙散、柴胡疏肝散等條暢肝臟氣機(jī)。若患者氣滯腹痛明顯，可加大行氣力度，加蟲類藥通絡(luò)，如僵蠶、九香蟲等；噯氣吞酸嚴(yán)重者，可合用左金丸；若患者憂思過重而致睡眠障礙，導(dǎo)師多用合歡皮。

同時(shí)采用俞募配穴法治療潰瘍性結(jié)腸炎?！坝崮寂溲ǚā笨捎糜谑菍⑼慌K腑的背俞穴和腹募穴配合使用，“俞”有傳輸之意，即臟腑氣血由內(nèi)向外注于此；“募”有匯集之意，即臟腑氣血由內(nèi)向外匯聚集結(jié)于此。故俞募穴猶如臟腑開設(shè)于胸背部的窗口，通過它可以就近診斷、調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的平衡狀態(tài)，而起到司外揣內(nèi)、治外調(diào)內(nèi)的作用。

3　溫腎固澀　健脾益氣

此法適合于慢性持續(xù)型潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛者。慢性持續(xù)型指首次發(fā)作后常持續(xù)輕重不等的腹瀉，間斷血便或膿血便，腹痛及全身癥狀，亦可出現(xiàn)腸外癥狀。在數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年間可有急性發(fā)作。

根據(jù)“勞者溫之，損者益之”的原則，治當(dāng)培補(bǔ)脾腎。又因脾虛已有，而腎虛新作，更為嚴(yán)重，故溫腎固澀為主要方面，用四神丸合附子理中湯加減。方中補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子性味辛溫，溫腎暖脾；人參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾。

導(dǎo)師指出，脾腎虧虛是潰瘍性結(jié)腸炎的必然轉(zhuǎn)歸。病程已久，纏綿不愈，最為復(fù)雜，尤其多見于老年性潰瘍性結(jié)腸炎患者。

潰瘍性結(jié)腸炎分布呈雙峰趨勢(shì)，老年人為易感人群，處于第二峰。老年型潰瘍性結(jié)腸炎的臨床特點(diǎn)為腹瀉次數(shù)增多，但膿血便不明顯。因?yàn)槔夏陼r(shí)人體代謝緩慢，故而病程發(fā)展緩慢，但用藥亦敏感性不強(qiáng)。用藥劑量應(yīng)根據(jù)老年人的體重及病情的嚴(yán)重程度而定。

中醫(yī)認(rèn)為，陽氣具有溫煦機(jī)體、抵御外邪及溫養(yǎng)臟腑的作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不張”。老年人的陽氣衰退，臟腑功能得不到陽氣的溫養(yǎng)，腸道生理功能、代謝及形態(tài)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，適應(yīng)性與防御能力也隨之減弱。本身陽氣已經(jīng)不足，抵抗力差，一旦發(fā)生疾病往往預(yù)后不良。又因腎為先天之本，脾胃后天之本，故扶助陽氣，尤其是脾腎之陽，就能更好地扶助正氣，增強(qiáng)抗病能力。

4　中醫(yī) “四聯(lián)療法”綜合治療潰瘍性結(jié)腸炎

我國的潰瘍性結(jié)腸炎病變部位主要局限于直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，特別是左半結(jié)腸，通常稱為直腸乙狀結(jié)腸炎。導(dǎo)師根據(jù)十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)理論出發(fā)，針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的主要病理因素和國人的體質(zhì)特點(diǎn)，在國內(nèi)首先以中醫(yī)“四聯(lián)療法”（中藥口服—通絡(luò)湯；中藥灌腸—七炭方；中藥栓劑—健脾栓；中醫(yī)外治—俞募配穴法）進(jìn)行治療，臨床療效令人滿意。

最具特色的是“七炭方”灌腸法。因“紅見黑則止”，故用地榆、茜草、荊芥等炒炭存性，每次100 mL，每晚一次保留灌腸。目前國內(nèi)的灌腸療法繁多，但大多不能保留，“七炭方”炭劑灌腸利于保留，充分接觸病灶，直接作用于腸壁，效果顯著。

5　醫(yī)案舉隅

蔣某某，男，20歲。2017年4月10日因“大便帶血，次數(shù)增多1月余”前來就診，患者大便3~5次/日，鮮紅帶血，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈數(shù)。診斷為初發(fā)型全結(jié)腸型中度潰瘍性結(jié)腸炎，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼血瘀。治宜清熱利濕，活血化瘀。方用葛根芩連湯加減，處方如下：葛根10 g，黃芩12 g，黃連12 g，煨木香10 g，當(dāng)歸10 g，肉桂6 g，酒大黃6 g，檳榔10 g，茯苓12 g，牡丹皮12 g，澤瀉10 g，白術(shù)12 g，敗醬草12 g，白芍30 g，藿香12 g。7付，水煎服，早晚分服。同時(shí)給予中藥七炭方保留灌腸以止血。

二診：一周后前來復(fù)診，自述病情好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，日1~2次，偶見膿血，續(xù)守原方。

三診：患者自述諸癥皆除，一如常人。囑其調(diào)暢情志，低渣飲食，不再用藥。

四診：患者因貪食辛辣油膩之品而病情反復(fù)，2017年5月28日再次前來，診斷為慢性復(fù)發(fā)性左半結(jié)腸型重度潰瘍性結(jié)腸炎。此時(shí)已有虛象，自覺渾身乏力，納眠差，膿血不如初次發(fā)病時(shí)劇烈量多，但一直持續(xù)?；颊咔榫w悲觀，認(rèn)為治愈無望。辨證為脾虛濕熱肝氣郁結(jié)，治宜健脾燥濕，疏肝解郁。方用參苓白術(shù)散加減，處方如下：太子參30 g，炒白術(shù)30 g，茯苓20 g，炒薏仁20 g，炒山藥20 g，炒白芍20 g，延胡索15 g，馬齒莧20 g，白頭翁15 g，秦皮15 g，紫草10 g，魚腥草10 g，白及10 g，炙罌粟殼10 g，炙甘草5 g。7付，水煎服，早晚分服。同時(shí)給予中藥七炭方濃煎保留灌腸。

一周后復(fù)診，效佳，守方如前，三周愈。

6　小結(jié)

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)潰瘍性結(jié)腸炎的治療應(yīng)根據(jù)病程進(jìn)行分期辨證。脾腎虧虛是病本所在，氣滯、血瘀、肝郁等均為影響因素。因潰瘍性結(jié)腸炎屬于全身與局部的免疫失衡所導(dǎo)致的慢性炎癥性腸病，治療時(shí)充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念，辨證論治的優(yōu)勢(shì)，全身與局部給藥相結(jié)合，把握病機(jī)確定治則，同時(shí)使用炭劑灌腸，另外對(duì)于兼夾癥可靈活加減。望對(duì)讀者有所裨益。

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