劉鳴昊

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，河南 鄭州 450000）

中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)是培養(yǎng)從事中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所需要的知識和能力的專科層次人才的一門專業(yè)，要求學(xué)生能熟練地運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的診法、辨證，中西藥對臨床各主要學(xué)科的常見病、多發(fā)病進(jìn)行辨證施治，是近年來的熱門學(xué)科[1]。但對于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)這門核心課程的教授，缺乏專門的中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教材，如何在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教授中貫徹中西醫(yī)結(jié)合思想和理念是需要重視和解決的問題，本文以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要內(nèi)容——以胃痛病的講授思路為例，介紹中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)思路與方法。

1 授課內(nèi)容與授課要點(diǎn)

1.1 概述部分

1.1.1 胃痛的概念 對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)所描述的所有“痛”證進(jìn)行橫向比較，引導(dǎo)學(xué)生思考，指引學(xué)生了解胃痛與其他痛癥的區(qū)別。簡單描述造成胃痛的原因“胃失和降，胃氣阻滯”，重點(diǎn)介紹胃痛“胃”的定位，指引學(xué)生了解“胃”與“心”的位置，為后續(xù)胃痛與心痛的鑒別打下基礎(chǔ)。

1.1.2 胃痛的歷代沿革 重點(diǎn)圍繞金元之前對于“胃痛”的認(rèn)識和金元之后對“胃痛”的認(rèn)識進(jìn)行講解，通過各家學(xué)說對于“胃痛”的描述，明確指出金元之前所述“胃痛”一般指的是“心痛”，提出問題，引發(fā)思考，為什么金元之前包括張仲景在內(nèi)的名醫(yī)們沒有把心痛和胃痛區(qū)別開？原因?yàn)楹?？使學(xué)生能夠明確臨床上對于胃痛和心痛的鑒別是非常容易誤診的地方，需要特別注意。同時，回顧第二章胸痹“真心痛”的相關(guān)知識點(diǎn)。

1.1.3 胃痛的討論范圍 簡單介紹胃痛對應(yīng)西醫(yī)常見疾病如消化性潰瘍、慢性胃炎等疾病，對于慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生這一特殊病理狀態(tài)和其與胃癌之間的關(guān)系，指出慢性萎縮性胃炎病人臨床表現(xiàn)與胃陰虧虛病人臨床表現(xiàn)的相似處，引發(fā)學(xué)生思考，對于長期慢性胃病，同時有陰虛證候的病人，需要高度懷疑惡性病變的可能。

1.2 病因病機(jī)部分

1.2.1 胃痛的病因 講述外邪犯胃，外邪以寒邪為主，“寒邪直中太陰”，以生活常識作為例子，增強(qiáng)學(xué)生認(rèn)同感和對知識的理解程度；強(qiáng)調(diào)飲食傷胃是最重要的病因，并分別舉例，強(qiáng)調(diào)生冷、飲食不規(guī)律、飲酒等對于脾胃的損害，以中藥寒涼敗胃為先導(dǎo)，提出藥食傷胃的補(bǔ)充內(nèi)容。同時舉例非甾體消炎藥、抗生素的副作用，指出西藥也有傷胃的副作用，引導(dǎo)學(xué)生思考，中藥的藥性是否跟西藥有一定共通之處？對于情志不暢，誘發(fā)肝失疏泄，肝氣橫逆侵犯脾胃導(dǎo)致胃痛進(jìn)行重點(diǎn)講解，這是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》全書首次對“見肝之病，知肝傳脾”這一重要理論進(jìn)行描述，需要學(xué)生結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論等課程進(jìn)行思考，同時結(jié)合實(shí)例，深化理解。最后結(jié)合病例，對素體脾虛的病因進(jìn)行闡述。

1.2.2 胃痛的病機(jī) 首先強(qiáng)調(diào)正常生理狀態(tài)下的脾胃功能，脾主升清，胃主降濁，以通降下行為順，當(dāng)各種病理因素導(dǎo)致胃氣阻滯，就會出現(xiàn)胃氣不通，出現(xiàn)胃痛。結(jié)合病因，闡明胃痛的病理因素，主要包括外邪、食滯、肝氣、濕熱、瘀血，同時虛證見陰虛、陽虛，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)陰虛和濕熱兩種證型，引導(dǎo)學(xué)生思考兩種證型的區(qū)別，一種預(yù)后較差，一種臨床多見。同時強(qiáng)調(diào)“不通則通”這一概念，推導(dǎo)出“通則不痛”治療原則。最后講述胃痛預(yù)后轉(zhuǎn)歸的病機(jī)。

1.3 診查要點(diǎn)

1.3.1 胃痛的診斷依據(jù) 介紹胃痛與其他“痛”證的鑒別，疼痛的位置是主要辨別要點(diǎn)，但不同痛證的兼證表現(xiàn)也是重要證據(jù)。

1.3.2 胃痛的相關(guān)檢查 重點(diǎn)介紹胃鏡的臨床應(yīng)用，可結(jié)合相關(guān)圖片、視頻，加深學(xué)生印象。同時介紹容易與胃痛混淆的相關(guān)疾病檢查。在相關(guān)檢查部分，應(yīng)重點(diǎn)講解胃鏡在胃痛診療中的應(yīng)用。結(jié)合胃鏡在臨床中的重要應(yīng)用，提出胃痛相關(guān)疾病-慢性胃炎的分型（例如慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎等），進(jìn)一步分析這些分型的中醫(yī)臨床辨證，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題和解決問題，引導(dǎo)學(xué)生對中西醫(yī)理論相結(jié)合在臨床應(yīng)用進(jìn)行思考，以期培養(yǎng)學(xué)生善于思考、勤于思考的意識，引導(dǎo)學(xué)生討論，強(qiáng)化學(xué)生對中醫(yī)與現(xiàn)代診療技術(shù)結(jié)合的認(rèn)識，積極主動地完成本章的學(xué)習(xí)。

1.3.3 胃痛的治療原則 重點(diǎn)講解“從廣義的角度去理解和運(yùn)用通法”，再次引起學(xué)生的學(xué)習(xí)關(guān)注，思考狹義的“通法”指的一般是什么？讓學(xué)生認(rèn)真思考，積極說出自己的想法。同時結(jié)合病理因素，貫穿病因-病機(jī)-病理因素-治則治法-證治分型-方藥主線，再次回顧胃痛的病因病機(jī)，并對下文證治分類進(jìn)行前瞻性學(xué)習(xí)。

1.4 辨證論治

1.4.1 胃痛的證治分類 按照教材順序進(jìn)行7個證型臨床表現(xiàn)，證機(jī)概要，治法、代表方及加減的講解，結(jié)合實(shí)例，適當(dāng)補(bǔ)充西醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)相關(guān)內(nèi)容和臨床經(jīng)驗(yàn)，但每個證型都應(yīng)有各自重點(diǎn)講解內(nèi)容和臨床結(jié)合辨病的診療思路。

1.4.2 寒邪客胃證 描述發(fā)病急、疼痛重、或有表證特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生思考，是否有教材以外的方劑可以治療該證型。

1.4.3 飲食傷胃證 講解癥狀治療的同時，對同樣由于食滯導(dǎo)致的嘔吐、腹痛等病癥進(jìn)行對比，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)“同病異治、異病同治”的觀點(diǎn)。

1.4.4 肝氣犯胃證 該證型是臨床上的常見證，對于肝氣犯胃證的治療也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)審癥求因的重要觀點(diǎn)，需要重點(diǎn)講解。首先對于肝氣犯胃證的病因和病機(jī)概要進(jìn)行回顧，使學(xué)生進(jìn)一步理解肝與脾胃之間的重要聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)對“見肝之病，知肝傳脾”重要理論的認(rèn)知。同時結(jié)合例子，使學(xué)生理解情志對脾胃運(yùn)化功能的影響。從病機(jī)和病因入手，使學(xué)生明確在本證型中肝失疏泄導(dǎo)致“氣滯”的重要線索，從而理解該證型以“脹痛”和“攻連脅痛”為主癥，同時出現(xiàn)一系列“氣機(jī)紊亂”為表現(xiàn)的兼證和舌苔脈象?？梢月?lián)系經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)的相關(guān)知識，讓學(xué)生體會“脅為肝膽之分野”這一概念，同時加深學(xué)科之間的聯(lián)系性。由肝氣郁結(jié)證入手，引出疏肝解郁理氣的治療原則和柴胡疏肝散常用方劑，簡單進(jìn)行方解，提出四逆散為基礎(chǔ)方劑。提示學(xué)生對肝氣郁滯進(jìn)行思考，從而理解證型加減變化的由來：肝氣橫逆，氣機(jī)郁滯較甚，則痛勢較重，應(yīng)加強(qiáng)理氣，簡單介紹金鈴子散（川楝子、延胡索）加減，對川楝子的肝毒性進(jìn)行介紹并提出臨床針對措施；脾胃失和可能胃氣上逆，出現(xiàn)噯氣頻作，加降逆藥物；氣滯郁而化熱可見吐酸，加中和胃酸藥物；肝胃郁熱，可用化肝煎或丹梔逍遙散，并簡單介紹左金丸臨床使用。最后引入“疏肝不忘和胃，理氣還防傷陰”的重要觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃氣，后天之本的重要原則[2]。

1.4.5 濕熱中阻證 該證型是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》七版教材新增的證型，需結(jié)合現(xiàn)代人的生活習(xí)慣，“辛辣酒熱，甘肥厚味”，食用過多，同時引入幽門螺旋桿菌感染的感念，使學(xué)生將幽門螺旋桿菌感染與濕熱中阻二者聯(lián)合起來，明確良好生活習(xí)慣對于胃痛治療的重要性[3]。

1.4.6 瘀血停胃證 要注意瘀血停胃證型的變證，同時補(bǔ)充消化道出血臨床危癥的相關(guān)內(nèi)容。

1.4.7 胃陰虧耗證 講述萎縮性胃炎的重要特點(diǎn)即胃固有腺體的萎縮，導(dǎo)致胃酸分泌不足，這與中醫(yī)胃陰不足的理論和表現(xiàn)十分接近；同時胃陰不足的病人在全身會有陰虛的表現(xiàn)：消瘦、乏力、陰虛內(nèi)熱伴有低燒，這些表現(xiàn)與西醫(yī)學(xué)中的惡病質(zhì)有一定聯(lián)系，這又符合了萎縮性胃炎伴腸上皮化生屬于“胃癌前期狀態(tài)”理論。中醫(yī)與西醫(yī)理論知識的結(jié)合，才是中西醫(yī)結(jié)合的正確方向，只有中西醫(yī)理論結(jié)合，才能正確地指導(dǎo)臨床治療和用藥，改變現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合僅僅是西醫(yī)為主，配合吃中藥的尷尬局面[4]。

1.4.8 脾胃虛寒證 需要根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生對于中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)不足的特點(diǎn)，對小建中湯等方劑進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋由钣洃沎5]。

1.5 預(yù)防調(diào)護(hù) 臨證備要 對胃痛的預(yù)防調(diào)護(hù)和臨證備要進(jìn)行簡單介紹，并進(jìn)行小結(jié)。主要內(nèi)容結(jié)束后，讓學(xué)生歸納總結(jié)各證型胃痛的特點(diǎn)，結(jié)合治療特點(diǎn)，以中醫(yī)藥整體觀和辨證思維為指導(dǎo)思想，總結(jié)出各證型胃痛的基本表現(xiàn)和治療方藥，以課堂提問和討論的方式進(jìn)行，計入本課程的形成性評價成績中。布置課下作業(yè)，要求學(xué)習(xí)委員收齊及時上交，了解學(xué)生對本章內(nèi)容的掌握情況。

2 歸納總結(jié)

對于今后將從事中醫(yī)脾胃病學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)等領(lǐng)域的學(xué)生來說，本章節(jié)的內(nèi)容是最基本和最常用的內(nèi)容。胃痛是脾胃系疾病的常見癥狀，本章節(jié)需要掌握的知識和技能也是其日后工作的重點(diǎn)，所以預(yù)期學(xué)生學(xué)習(xí)熱情較高，對于本課程的思考也較多，會在學(xué)習(xí)的過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程一般安排在五年制中第三年上半學(xué)期進(jìn)行，此時中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了大部分的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，包括西醫(yī)類和中醫(yī)類基礎(chǔ)課，其中西醫(yī)類課程有：正常人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、微生物與免疫學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等；而中醫(yī)類課程包括：中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)，從中我們不難看出，在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之前，對于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生所接觸到的基礎(chǔ)課里，西醫(yī)類的課程的數(shù)量要大大超過中醫(yī)類課程。而一些中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課和經(jīng)典課，如黃帝內(nèi)經(jīng)、各家學(xué)說一類的課程，是放在第三年上半學(xué)期與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)同步進(jìn)行，另外一些如傷寒論、金匱要略等課程，由于學(xué)時的關(guān)系，僅僅作為選修課或者限選課供學(xué)生學(xué)習(xí)。對于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生來說，在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之前，中醫(yī)的基礎(chǔ)相對西醫(yī)而言較為薄弱。更為重要的是，學(xué)生接受了大量西醫(yī)學(xué)的知識后，對于中醫(yī)學(xué)的理論和觀念理解不透徹，甚至出現(xiàn)厭煩情緒，加之網(wǎng)絡(luò)上、媒體上對于中醫(yī)的質(zhì)疑和指責(zé)聲不斷，也加重了這一現(xiàn)象。所以，在進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的過程中，應(yīng)當(dāng)著重強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的理念和科學(xué)性，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥的療效和群眾的支持度，樹立學(xué)生對于中醫(yī)的信心，改變不良觀念。