陳志強(qiáng) 白 光

便秘是指由于大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排除艱難，或糞質(zhì)不硬，雖頻有便意，但排便不暢的病證[1]。西醫(yī)學(xué)的功能性便秘屬本病范疇，同時腸道易激綜合征、腸炎恢復(fù)期腸蠕動減弱引起的便秘、直腸及肛門疾患引起的便秘、藥物性便秘、內(nèi)分泌及代謝性疾病的便秘以及肌力減退所致的排便困難也可參考。便秘的發(fā)病原因歸納起來有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、感受外邪；病機(jī)主要是熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導(dǎo)失常。

1 古文獻(xiàn)精選

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為便秘與脾腎關(guān)系密切，如《靈樞·雜病》：“腹?jié)M，大便不利……取足少陰；腹?jié)M，食不化，腹響響然，不能大便，取足太陰?！彼未妒?jì)總錄·大便秘澀》指出：“……或腎虛小水過多，大腸枯竭，渴而多秘者，亡津液也?！盵2]《景岳全書·秘結(jié)》：“秘結(jié)者，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗?！盵1]《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》：“大便秘結(jié)，腎病也。經(jīng)曰：北方黑水，人通于腎，開竅于二陰。蓋此腎主五液，津液盛，則大便調(diào)和?！盵2]由此可見津液與便秘有著直接與間接的關(guān)系。

2 便秘以津液論

2.1 津液是人體正常水液的總稱 包括各臟腑組織的內(nèi)在體液及其正常的分泌物，如胃液、腸液、唾液、關(guān)節(jié)液、汗、尿等。津與液同屬水液，但在性狀、動能及其分布部位等方面又有一定的區(qū)別。一般地說，性質(zhì)清稀流動性大，主要散布于體表皮膚、肌肉和孔竅等部位，并滲入血脈，起滋潤作用者，稱為津；其性較為稠厚，流動性較小，灌注于骨節(jié)、臟腑、腦、髓等組織器官，起濡養(yǎng)作用者，稱之為液。津與液之間，可相互轉(zhuǎn)化，病變過程中又相互影響，故津液常并稱，一般情況下不予以區(qū)別[3]。

2.2 津液的代謝包括津液的生成 輸布和排泄 津液的生成是在五臟系統(tǒng)整體調(diào)節(jié)下，以脾為主導(dǎo)，由胃、大腸、小腸共同完成的，其具體過程是：胃為水谷之海，主受納腐熟，賴游溢精氣而吸收水谷中部分精微。脾主升清，將胃腸吸收的谷氣與津液上輸于心肺，而后輸布全身。小腸主液，小腸泌別清濁，吸收飲食物中大部分的營養(yǎng)物質(zhì)和水分，上輸于脾而布散全身，并將水液代謝產(chǎn)物輸入膀胱，把糟粕下輸于大腸。大腸主津，大腸接受小腸下注的飲食物殘?jiān)褪Ｓ嗨趾?，將其中部分水液重新吸收，使殘?jiān)纬杉S便而排出體外。大腸通過其主津功能參與人體內(nèi)津液的形成。大腸主津，小腸主液，便秘的病位主要在大腸，若津液虧虛，腸道失調(diào)，津液涸竭，無水行舟，則大便干結(jié)難下導(dǎo)致津虧便秘，主要表現(xiàn)為努則便艱，大便干結(jié)，或如羊屎狀，伴口渴咽干，小便短少，舌紅苔干，脈細(xì)，治療應(yīng)增液行舟，《溫病條辨》曰：“津液不足，無水舟停者，間服增液?！盵5]朱秉宜以增液湯為基礎(chǔ)創(chuàng)立朱氏潤腸方（生地黃、玄參、麥冬、枳殼各15 g，生白術(shù)25 g，全瓜蔞、火麻仁各15 g等）和養(yǎng)陰潤腸方（南沙參、麥冬各20 g，玄參、熟地黃各30 g，杏仁10 g，生白術(shù)40 g。枳殼15 g，川厚樸10 g，瓜蔞仁20 g，火麻仁10 g，郁李仁、萊菔子各15 g）療效顯著[7-8]。津液的輸布主要包括脾氣散精、肺主行水、腎主津液、肝主疏泄、心主血脈及三焦決瀆，與五臟關(guān)系密切相關(guān)。便秘同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。故《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵4]如胃熱過剩，津傷液耗，腸失濡潤；脾肺氣虛，大腸傳導(dǎo)無力；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)雍滯，或氣郁化火傷津，腹失通力；腎陰不足，腸道失調(diào)，或腎陽不足，陰寒凝滯，津液不通，皆可影響大腸的傳導(dǎo)，發(fā)為本病[9]。津液的排泄主要為汗、呼吸，尿及糞，津液生成不足或大量流失會導(dǎo)致傷津化燥，甚則陰液虧虛，若飲食不潔，如飲酒過多，過食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致腸胃積熱，津液耗損，引起大便干結(jié)；若感受熱邪或熱病之后，余熱留戀，腸胃燥熱，耗傷津液，大腸失潤，導(dǎo)致大便干結(jié)而發(fā)為熱秘，主要表現(xiàn)為大便干結(jié)，口干口苦，面紅心煩，或有身熱，小便短赤數(shù)，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)，以麻子仁丸加減[1]，又名脾約丸，《傷寒明理論》云：“脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約”[5]，充分體現(xiàn)了津液的輸布障礙導(dǎo)致便秘的發(fā)生；若熱秘久延不愈，津液漸耗，損及腎陰，致陰液虧虛，腸失濡潤而發(fā)為陰虛秘，主要表現(xiàn)為大便干結(jié)，潮熱盜汗，腰膝酸軟形體消瘦，頭暈耳鳴，心煩少眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，主以增液湯加減[1]，方中重用玄參，滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥，生地黃、麥冬清熱養(yǎng)陰，壯水生津，也間接體現(xiàn)了津液與便秘的關(guān)系；病久陰損及陽而發(fā)為陽虛秘，腎主五液，司二便。今腎陽虛衰，不能布津于大腸，腸道失其濡潤，致大便秘結(jié)不下，主要表現(xiàn)為大便干或不干，排出困難，小便清長，面色 白，四肢不溫，腹中冷痛，腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲，主以濟(jì)川煎加減[1]，故虞傳《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》亦云：“夫腎主五液，故腎實(shí)則津液足，而大便滋潤，腎虛則津液竭，而大便燥結(jié)?！盵10]津液的功能主要包括滋潤濡養(yǎng)、化生血液、調(diào)節(jié)陰陽和排泄廢物等，津液還有運(yùn)載全身之氣的作用，人身之氣以津液為載體，依附于津液而存在。若津液大量丟失，必導(dǎo)致氣的耗損而發(fā)為氣虛秘，主要表現(xiàn)為大便干或不干，雖有便意，但排出困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱，主以黃芪湯加減[1]；此外血與津液均是周流于全身的液態(tài)物質(zhì)，不僅同源于水谷精微，而且在輸布過程中相輔相成，互相交會，津可入血，血可成津，二者一損俱損，一榮俱榮，故有“津血同源”之說。津耗則血少，血液虧虛，腸道失榮則發(fā)為血虛秘，主要表現(xiàn)為大便干結(jié)，面色無華，皮膚干燥，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，口唇色淡，舌淡苔少，脈細(xì)，主以潤腸丸加減[1]，因年老，產(chǎn)婦等血虛之人，禁用峻藥攻逐，以防重傷津液，易發(fā)生變證，只宜潤腸通便[6]。津液能調(diào)節(jié)陰陽，若腎陽不足，陰寒凝滯或外感寒邪導(dǎo)致體內(nèi)陰寒內(nèi)盛，凝滯腸胃而發(fā)為冷秘，主要表現(xiàn)為大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，手足不溫，舌苔白膩，脈弦緊，主以大黃附子湯加減[1]。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則津行，促進(jìn)了津液的輸布環(huán)流，同時津能載氣，氣滯津停，津?？僧a(chǎn)生痰飲水濕等病理產(chǎn)物，津停也可導(dǎo)致氣的運(yùn)化不利，二者相互影響，若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)雍滯而發(fā)為氣秘，導(dǎo)致大便干結(jié)，欲便不得出，主以六磨湯加減[1]，氣機(jī)不順則引起津停則會兼夾痰濕，則腸鳴糞軟，便而不爽，黏膩不暢，苔膩脈弦可加皂角刺、葶藶子、澤瀉等祛痰濕以通便。

3 小結(jié)

便秘以津液論治只是一種臨床思路和方法的探討，尚需不斷的探索和改進(jìn)[2]，從日常生活中，可以根據(jù)便秘與津液的直接與間接的關(guān)系而調(diào)節(jié)便秘，主要體現(xiàn)在飲食上，尤其老年人，平時可以多喝酸奶，酸能生津，蜂蜜，大便干結(jié)可潤腸，多吃清淡蔬菜，粗糧，多食新鮮水果，多飲水以防便秘，不可過食辛辣肥甘厚味、過多飲酒，導(dǎo)致腸胃積熱，熱盛傷津，而導(dǎo)致大便干結(jié)，正如《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》所說：“恣飲酒漿，過食辛熱……以致火盛水虧，津液不生，故傳導(dǎo)失常，漸成結(jié)燥之證……又有年高血少，津液枯涸，或因有所脫血，津液暴竭?！盵10]同時配以服藥，適量運(yùn)動，保持心情舒暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣方可取得良好療效。