鮑新坤　林愛珍*　孫光軍　吳漢泉

1　“筋”的現(xiàn)代醫(yī)學內(nèi)涵

《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》指出：“筋也者，所以束節(jié)絡骨絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也?！北砻髦嗅t(yī)學的“筋”有束節(jié)、絡骨、絆肉、繃皮等四大功能，其意義是協(xié)調(diào)完成全身的各種神經(jīng)反射運動，不僅是指四肢的收縮舒張運動，而且包括眼輪匝肌的提拉運動、胸壁和膈肌為主的呼吸肌群運動、胃腸蠕動肌群的運動、盆底的協(xié)調(diào)排便運動等一切與神經(jīng)肌肉相關的反射活動。有文獻[1-2]從中醫(yī)解剖學、體形體質(zhì)、生理病理等多角度進行文獻挖掘，認為中醫(yī)學肝所主的“筋”即筋膜，包括現(xiàn)代醫(yī)學解剖上的具有收縮舒張功能的肌腱、肌肉、韌帶和具有傳導支配作用的神經(jīng)組織；“筋”的功能包括維持機體生理活動的一切神經(jīng)肌肉反射，所以“筋傷”則表現(xiàn)為所累積部位的神經(jīng)-肌肉反射活動異常。因此，現(xiàn)代醫(yī)學上以神經(jīng)、肌肉病變所致的，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)傳導、分泌功能不足，肌肉動力不足或協(xié)調(diào)運動失常的疾病均屬于“筋病”。

2　從“生病起于過用”“久行傷筋”認識STC的發(fā)病機制

《素問·經(jīng)脈別論》有言“故春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也?！标U述了充養(yǎng)皮肉筋骨脈的五臟精氣皆有一定量，若不知節(jié)制，強行活動，造成五臟精氣過度虛損而不得及時由食氣散精填補，則虛邪內(nèi)生而生病，發(fā)為勞損。而《素問·宣明五氣篇》記載“五勞所傷：久視傷血……久行傷筋，是謂五勞所傷。”論述了超出適宜強度的運動會損傷中醫(yī)學的“筋”，即現(xiàn)代醫(yī)學形態(tài)層面上的肌腱、肌肉、韌帶、具有傳導支配作用的神經(jīng)組織和功能層面上維持機體生理活動的一切神經(jīng)肌肉反射活動。

從STC的常見動物造模方法也能進一步證實STC是“筋傷”的一種。常見的STC動物造模有大黃、酚酞類飼養(yǎng)的瀉性結(jié)腸便秘模型，復方苯乙哌啶、復方地芬諾酯灌胃法等[3]。大黃、酚酞類藥物飼養(yǎng)造模能復制便秘患者長期服用瀉藥后有腹瀉到加重便秘的疾病發(fā)生發(fā)展過程，是臨床上最接近STC患者疾病形成的過程，此種方法的造模藥物刺激腸蠕動增加，病理性地增加腸道蠕動的神經(jīng)反射活動和平滑肌的運動，神經(jīng)反射和平滑肌的過度興奮活動后神經(jīng)元變性、神經(jīng)遞質(zhì)減少、平滑肌萎縮變性導致結(jié)腸蠕動減慢，從造模方法和病理解剖角度都符合中醫(yī)“生病起于過用”和“久行傷筋”的發(fā)病特點。復方苯乙哌啶、復方地芬諾酯灌胃法通過藥物作用使模型動物的結(jié)腸慢波節(jié)律紊亂，結(jié)腸平滑肌的收縮節(jié)律不協(xié)調(diào)、頻率減少，導致腸道推進型收縮有效做功不足，結(jié)腸運動無力，從而引發(fā)便秘，符合中醫(yī)“肝虛筋失所養(yǎng)，或痙或痿”的特點。

3　從筋傷認識STC的神經(jīng)肌肉病理學改變

大量的動物實驗證實STC大鼠存在結(jié)腸肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少，神經(jīng)元結(jié)構(gòu)改變，突觸分泌功能下降，細胞內(nèi)線粒體呈空泡樣改變，而具有感覺功能的黏膜下神經(jīng)叢卻無此變化，表明控制結(jié)腸蠕動反射弧的傳出神經(jīng)病變是結(jié)腸蠕動減弱的環(huán)節(jié)[4-5]。與結(jié)腸運動有關的神經(jīng)遞質(zhì)則表現(xiàn)為分泌興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（SP、Ach、5-HT）的神經(jīng)元減少，結(jié)腸組織中遞質(zhì)含量也相對較低，分泌抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（NO、VIP）的神經(jīng)元表達升高，結(jié)腸組織中相應遞質(zhì)升高[6-7]。

對STC患者的研究表明，對于胃腸蠕動具有起搏和調(diào)控功能的Cajal間質(zhì)細胞（ICC）數(shù)量明顯減少，有效面積明顯減少、突起變短、變鈍，連接雜亂或不能相互連接，甚至部分ICC細胞發(fā)生表型再分化，失去正常的形態(tài)和功能，而這些改變可導致異常的不規(guī)則慢波，由此誘發(fā)的動作電位使平滑肌產(chǎn)生不規(guī)則或者無效的收縮運動，最終導致結(jié)腸功能紊亂，運動遲緩[8]。

結(jié)直腸平滑肌是胃腸道活動的最終效應器，研究表明，STC患者的結(jié)腸有效蠕動減弱與平滑肌的病理改變有關，這些改變主要是平滑肌變少、變薄，肌纖維結(jié)構(gòu)破壞，結(jié)腸平滑肌呈退行性病變，鏡下見大量的包涵體等[9-10]。

綜上所述，STC作為功能性便秘的一種，雖然沒有明顯形態(tài)學改變，但是組織病理學等微觀檢測可證實，以ICC為核心的ENS-ICC-平滑肌組織網(wǎng)絡功能體的神經(jīng)肌肉細胞功能下降，具體為控制結(jié)腸蠕動的神經(jīng)反射弧的傳出神經(jīng)和效應器功能低下，是本病的主要發(fā)病機制，也符合神經(jīng)肌肉病變導致生理反射功能喪失的“筋傷”病機。

4　肝主筋的現(xiàn)代醫(yī)學內(nèi)涵

五臟中肝在體為筋，從生理功能、經(jīng)絡聯(lián)系、病理相互影響等方面均能反應肝與筋關系密切。從生理角度，中醫(yī)學認為肝為筋提供營養(yǎng)，《素問·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”表明后天脾胃所運化的水谷精微需要通過肝臟的轉(zhuǎn)化，生成能被筋所利用的營養(yǎng)物質(zhì)（淫氣）?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸案紊睢！薄端貑枴ゐ粽摗罚骸案沃魃碇钅?。”《素問·六節(jié)藏象論》：“肝者……其充在筋?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋。”均能反映在體的筋的物質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整、生理功能完善均離不開肝的滋養(yǎng)。從病理學角度肝臟通過多途徑影響筋的功能，《素問·上古天真論》云：“七八，肝氣衰，筋不能動，……。”表明隨著人的衰老，肝精氣不足，筋充養(yǎng)不足，筋功能不全，表現(xiàn)為不能動；《景岳全書·血證》 稱“四肢之用、筋骨之和柔，無非血之用也”“凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病”。表明了肝血不藏，血不榮養(yǎng)筋骨，筋骨失其柔和，出現(xiàn)“偏廢”的臨床表現(xiàn)。

綜上所述，肝臟化生精氣、精血充養(yǎng)機體的筋，若肝氣衰少，肝血虧虛，則出現(xiàn)“筋不能動”或“偏廢”的筋病，從現(xiàn)代醫(yī)學角度可認為肝化氣調(diào)血滋養(yǎng)筋（肌腱、肌肉、韌帶及神經(jīng)組織），臨床表現(xiàn)為正常生理反射的維持，故臨床表現(xiàn)為生理反射喪失，病理反射發(fā)生的神經(jīng)肌肉病變，其發(fā)病機制都可歸為“肝不主筋，筋傷關紐失司”病機。主要可分為兩大類：神經(jīng)反射所控制的肌肉過分收縮，攣縮失用，即為“剛而不柔”的“痙”“痓”；肌群過分舒張，弱而不用，即為“柔而不剛”的“痿”“躄”。

5　從肝主筋論治STC的思路探析

根據(jù)STC患者和動物模型均具有神經(jīng)傳導、分泌功能不足，肌肉動力不足或協(xié)調(diào)運動失常的病理特點，可以將其按中醫(yī)外科辨為的“筋傷便秘”，根據(jù)其功能不足導致大腸秘結(jié)的“因虛致實”的特點，可微觀辨證為“本痿標痹證”。根據(jù)中醫(yī)“肝主筋”內(nèi)涵：肝臟化肝氣、生肝血充養(yǎng)筋，對于STC筋痿的本虛可以依據(jù)“肝腎同源”治之以補肝腎精血，若腎精旺盛，肝血充盈，肝氣化生有源，筋得肝氣肝血滋養(yǎng)，筋所司恢復，關紐得司，全體之運動得利，從現(xiàn)代醫(yī)學角度可理解為控制大腸蠕動的神經(jīng)肌肉病變消失，蠕動反射恢復正常，糞便及時排出，大便秘結(jié)治愈。STC日久的患者存在其氣血虧虛導致筋脈痹阻不通的特點，臨床表現(xiàn)為便秘的基礎上出現(xiàn)大腸黑變，舌下脈絡迂曲，舌有瘀點瘀斑等，當采用祛風活絡的治法，使肝氣肝血能及時到達病變的腸腑，加快病理改變的修復，收“水到渠成”之功，正如《靈樞·本藏》篇曰：“血和則經(jīng)脈流行，……筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！睆默F(xiàn)代醫(yī)學角度可能通過增加腸道血供，促進腸道微循環(huán)等途徑，加速腸組織的新陳代謝，恢復腸道生理功能。

6　展望

STC作為一種高發(fā)病率、高患病率、高危害性的消化道疾病，從中醫(yī)筋的理論內(nèi)涵“主束節(jié)、絡骨、絆肉、繃皮，利全體之運動”能合理地解釋結(jié)腸蠕動的生理反射，從“生病起于過用”“久行傷筋”的病機能合理地解釋STC患者和動物模型的發(fā)病機制和病理檢查過程中出現(xiàn)的結(jié)腸蠕動神經(jīng)反射及平滑肌病理改變，故從“肝主筋”理論內(nèi)涵“肝化氣和血養(yǎng)肝筋”出發(fā)存在防治STC的可能途徑，值得臨床醫(yī)生繼續(xù)在實踐中探索。

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