趙帥東劉愛民

恩師劉愛民教授是河南省名中醫(yī)，國內(nèi)中醫(yī)皮膚科臨床大家，臨證治療各類難治性復(fù)雜性皮膚病頗有心得，辨證從臨床實(shí)際情況出發(fā)，不落傳統(tǒng)方藥之窠臼，臨證喜用小方，用藥精煉。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)數(shù)年，每每感覺恩師臨證用藥思路機(jī)變靈活，博大精深，茲將對(duì)恩師使用疏肝法治療皮膚病的粗淺認(rèn)識(shí)介紹如下。

肝郁，也稱肝氣郁結(jié)，是因肝之疏泄條達(dá)功能紊亂所表現(xiàn)的證候。所謂“郁結(jié)”，既可表現(xiàn)有抑郁、氣郁痰凝的現(xiàn)象，又可表現(xiàn)出氣機(jī)逆亂的現(xiàn)象[1]。

肝氣郁結(jié)主要為肝疏泄失職、氣行不暢的病理表現(xiàn)，所以其證候特點(diǎn)主要表現(xiàn)為氣滯肝經(jīng)或肝臟。臨床表現(xiàn)一般多為內(nèi)科癥狀，如精神抑郁、胸脘滿悶、善太息、納呆、脅肋或少腹脹痛不舒。就內(nèi)科而言，此法多用于肝膽病及脾胃病。一般所言疏肝之法，指疏肝解郁或疏肝理氣，有時(shí)治法中會(huì)兼顧疏肝健脾或疏肝利膽。其實(shí)此法運(yùn)用得當(dāng)，皮膚科治療疾病往往能收到意想不到的效果。

疏肝之法不單可以用于與情志關(guān)聯(lián)性較大的皮膚病，如：慢性單純性苔蘚、皮膚瘙癢癥、癢疹等，凡通過辨證屬于肝郁之證的皮膚病都可從疏肝立法，以此用藥多可取得療效。下面具體舉三個(gè)病案來說明。

案1痤瘡案：裴某，女，22歲。2016年9月1日初診，以兩頰、項(xiàng)部丘疹、粉刺1年余為主訴?；颊?年來面部反復(fù)出丘疹、粉刺，于當(dāng)?shù)卦\所就診，用抗生素、異維A酸等，療效不佳。平素體質(zhì)一般，畏寒，手足不溫，納少，眠可，二便調(diào)，月經(jīng)量少?？滔掳Y見：粉刺、丘疹、膿皰密集分布于兩頰至項(xiàng)部，舌淡苔淡黃膩，脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診斷：粉刺，辨證為肝熱脾寒證。方藥：柴胡10 g，龍膽草6 g，黃芩15 g，干姜6 g，連翹15 g，蒲公英30 g，陳皮9 g，炒白術(shù)15 g，茯苓18 g，黨參12 g，甘草6 g。15付，水煎服。

11月17日二診：皮損消退，留褐色色素沉著，舌尖稍紅，舌體大，苔白膩，脈左細(xì)弦，右沉。原方15付，水煎服。

12月6日三診：藥后皮損全部消退，留痘印，舌淡尖紅，苔薄白，脈沉。

中藥原方去黨參，加蜈蚣2條。15付，水煎服。

12月20日四診：藥后皮損全部消退，留痘印，舌淡紅，苔薄白，脈可。柴胡10 g，黃芩15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，陳皮9 g，連翹15 g，赤芍12 g，甘草6 g，丹參15 g。21付，水煎服。

按：患者為年輕女性，面部所出粉刺、丘疹主要分布在兩頰部位，屬于足厥陰肝經(jīng)循行部位，即 “循喉嚨之后，上入頏顙”，為肝經(jīng)瘀熱在面部的表現(xiàn)。平素又有畏寒，手足不溫之征，為陽氣不足的表現(xiàn)。綜合舌淡苔淡黃膩，脈沉細(xì)弱，辨證為肝熱脾寒之證。按傷寒論來講，屬于柴胡桂枝干姜湯之方證。這里模仿柴胡桂枝干姜的立方原則，以疏肝清熱、健脾除濕、散結(jié)解毒為法。柴胡疏肝經(jīng)之熱，并可引諸藥走行肝經(jīng)。龍膽草、黃芩清上焦與肝經(jīng)之熱，主要針對(duì)肝熱之病機(jī)。上三藥基本可認(rèn)為是龍膽瀉肝湯的主要用藥?；颊哂钟衅㈥?、脾氣不足之象，故溫脾與健脾共用，藥物選擇干姜溫中散寒，炒白術(shù)、茯苓、黨參、甘草，組成四君子湯，為益氣健脾經(jīng)典之方，合上干姜又是理中丸的處方思路，針對(duì)患者的脾寒之象。陳皮理氣調(diào)中燥濕，合上藥又有異功散之義。最后用蒲公英、連翹，解毒散結(jié)，是針對(duì)面部粉刺、丘疹的局部用藥。故上方契合患者的病機(jī)，用之顯效，二診即皮損消退明顯，因舌脈變化不大，總體辨證同初診，上方繼服。三診時(shí)面部的丘疹、膿皰已完全消退，只剩余色素沉著，為有瘀阻的表現(xiàn)，故加蜈蚣通絡(luò)散結(jié)，加之脈象不虛，故去黨參。最后一次復(fù)診，患者痤瘡的皮疹完全消退后以色素沉著為主要的就診訴求，故立法上仍以皮損初發(fā)時(shí)的肝經(jīng)為主要辨證方向，小柴胡湯加減，兼顧活血之法，但藥力柔和，防止耗血傷津，故藥用赤芍、丹參。

案2陰囊濕疹案：田某，男，32歲。2016年12月19日初診：以陰囊部散在丘疹，瘙癢1年余為主訴。1年前無明顯誘因出現(xiàn)上癥，多地就診，用藥即有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作。平素體健，納眠可，大便偏稀，小便可，舌淡，苔白厚膩，脈可。查體見陰囊潮濕增厚。中醫(yī)診斷：腎囊風(fēng)，肝脾虛寒型。方藥：柴胡10 g，桂枝12 g，炒吳茱萸6 g，茯苓20 g，陳皮9 g，蒼術(shù)15 g，炒薏苡仁20 g，烏梢蛇15 g，白鮮皮20 g，甘草6 g。15付，水煎服。曲安奈德乳膏局部外用。左西替利嗪膠囊5 mg每晚1次口服。

2017年1月9日二診：癢止，舌淡、苔白膩厚，脈左弦右可。

中藥原方加黃芩12 g，連翹15 g。30付，水煎服。

2月10日三診：皮損消退，癢止，舌淡，苔白膩厚，脈左稍弦，右沉，大便稀薄。

中藥初診方加砂仁9 g。21付，水煎服。

3月22日四診：陰囊癢止，外觀已正常，舌淡，苔白膩厚，脈稍弦，大便粘滯，日1次。

中藥初診方加土茯苓15 g，炒山藥30 g，炒吳茱萸9 g。21付，水煎服。

按語：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰囊濕疹多為肝經(jīng)濕熱下注，濕為陰邪，性濁黏膩，疾病特點(diǎn)為纏綿不斷，反復(fù)發(fā)作，久之耗血傷氣，血虛生風(fēng)而致肌膚失養(yǎng)，則成頑疾[2]。此病治療上比較棘手，由于發(fā)病部位的特殊，較其他部位濕疹更難治療，一般來講都是用藥有效果，停藥易反復(fù)，很難徹底治愈。本病案中患者舌淡苔白厚膩且大便稀溏，總體是一個(gè)虛寒與濕邪共存之證，結(jié)合發(fā)病臟腑，可辨為肝脾虛寒證，而不是通常所辨的肝經(jīng)濕熱之證。組方上桂枝、吳茱萸共同溫肝脾之寒，與柴胡配合引藥入于陰囊。上三藥配伍的組方，類似于 《溫病條辨》中的椒桂湯，其中提到 “以柴胡從少陽領(lǐng)邪出表，病在肝治膽也；又以桂枝協(xié)濟(jì)柴胡者，病在少陰，治在太陽也，所謂病在臟治其腑之義也。”[3]濕邪方面用陳皮、茯苓、炒薏苡仁理氣健脾除濕。烏梢蛇合白鮮皮共同祛風(fēng)通絡(luò)止癢。二診時(shí)瘙癢已不明顯，加黃芩、連翹增強(qiáng)清熱除濕功用。之后基本是隨證加減，整體辨證思路始終未變，效不更方，最后終收全功。

案3慢性蕁麻疹案：任某，男，42歲。2016年9月5日初診，以全身出風(fēng)團(tuán)，瘙癢1年余為主訴?；颊咦允?年前服抗結(jié)核藥物期間全身出風(fēng)團(tuán)，瘙癢，1年來反復(fù)發(fā)作，自服西替利嗪可控制?？滔掳Y見：每2日1片西替利嗪風(fēng)團(tuán)可控制，納可，胃脹，眠可，口不干，飲水較多，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉稍弦。中醫(yī)診斷：癮疹。方藥：柴胡12 g，桂枝10 g，白芍10 g，生牡蠣30 g(先煎)，茯苓18 g，陳皮9 g，生姜6 g，大棗15 g，炙甘草6 g，白鮮皮20 g。21付，水煎服。西替利嗪5 mg，每晚口服。

9月26日二診：風(fēng)團(tuán)止，西替利嗪減為每晚1/4片，舌稍紅、苔薄白，脈稍弦。

方藥：中藥原方加黃芩12 g。21付。水煎服。西替利嗪1/4片，每晚1次，口服。

10月20日三診：西替利嗪已停服，風(fēng)團(tuán)偶出幾個(gè)，微癢，舌紅，苔厚膩白，脈弦。

方藥：柴胡12 g，黃芩15 g，蒼術(shù)15 g，生薏苡仁30 g，川樸9 g，生牡蠣30 g，白芍15 g，益母草18 g，白鮮皮20 g，甘草3 g，滑石18 g。30付，水煎服。停西替利嗪。

11月21日四診：風(fēng)團(tuán)一直未出，舌尖稍紅、苔薄白，脈作稍弦，右可。

方藥：中藥10月20日方加梔子9 g。30付，水煎服。

按語：患者為中年男性，平素體健而無明顯其他不適，舌象正常，脈象沉稍弦，這類癮疹臨床較難辨證?？稍噺母谓?jīng)論治，嘗試疏肝平肝之法來熄風(fēng)，使癮疹不再出。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝湯加減，柴胡、牡蠣疏肝平肝，同時(shí)桂枝、白芍、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，加上陳皮、茯苓、白鮮皮祛風(fēng)健脾除濕。二診時(shí)患者明顯好轉(zhuǎn)，西藥用藥亦減量，舌稍紅說明內(nèi)有熱象，故加黃芩。三診時(shí)患者已停西藥，肝經(jīng)邪實(shí)外顯，脈象為弦，舌苔厚膩白，說明濕邪亦重。故調(diào)整處方以疏肝祛濕為法，柴胡、牡蠣為主藥，配合燥濕、利濕、滲濕多種除濕類藥物，蒼術(shù)、滑石、益母草、薏苡仁等，使?jié)裥坝谐雎贰?/p>

從以上3則病案中可以看出，疏肝之法在皮膚科的運(yùn)用十分廣泛，有是證則可以用是藥，辨證不拘一格，臨床可以取得較好的效果。

[1]鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:367.

[2]萬媛，張秋婷.42例陰囊濕疹患者穴位注射曲骨、長強(qiáng)、會(huì)陰的護(hù)理[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2014，25(11):2713-2714.

[3]吳瑭.溫病條辨[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2010:128.