李　丹趙　敏

（1　河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生2017級，河南　鄭州　450000；2　河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，河南　鄭州　450000）

失眠是由于入睡或睡眠持續(xù)困難所致的睡眠質(zhì)量和時(shí)間下降，不能滿足正常生理和體能恢復(fù)的需要，從而影響其正常社會功能的一種主觀感受[1]。目前關(guān)于失眠的西醫(yī)治療主要包括心理輔導(dǎo)，降低患者對于失眠關(guān)注度和藥物治療。治療失眠的西藥主要非苯二氮卓類藥物如吡唑嘧啶類以及其他有助于睡眠的藥物如抗抑郁藥物等，這些西藥主要是起著鎮(zhèn)靜、催眠的作用，雖然能改善睡眠，使人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，但不可避免地存在某些副作用，如出現(xiàn)晨起困倦、乏力、精神不振，頭暈等現(xiàn)象?，F(xiàn)大多數(shù)睡眠藥物長時(shí)間服用還會加重這種副作用，有的藥物還會產(chǎn)生耐藥性、成癮性、戒斷性等不良反應(yīng)，經(jīng)常服用安眠藥的人，不可避免存在一些潛在的危險(xiǎn)。失眠會嚴(yán)重影響患者正常的生活質(zhì)量，會使人感到神疲乏力，注意力不集中，記憶力減退，影響學(xué)習(xí)、工作 ，有時(shí)會有緊張、頭痛、頭暈等與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀。失眠在中醫(yī)中屬于不寐，也稱不得眠、不得臥、目不瞑等，是因?yàn)轱嬍巢还?jié)導(dǎo)致胃氣失和；情志過極引起臟腑功能紊亂，如過于膽怯驚恐，則神魂不安，夜不能寐；勞逸失調(diào)而病久傷脾，氣血生化乏源，導(dǎo)致心神失養(yǎng)而失眠；久病體虛，心失所養(yǎng)等因素所致。這些因素使心肝膽脾胃腎等臟腑功能失調(diào)，心神不安，而導(dǎo)致經(jīng)常不得入寐的一種病證。趙敏，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，在臨床擅長診治睡眠障礙、癲癇，中風(fēng)等相關(guān)疾病。臨床上對于肝血不足，虛熱內(nèi)擾型失眠癥，趙老師善用酸棗仁湯加減進(jìn)行治療，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　失眠的病因病機(jī)

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為不寐是邪氣客于臟腑，并將營衛(wèi)失和導(dǎo)致失眠的病機(jī)概括為二：一是邪氣內(nèi)擾，衛(wèi)未入陰，屬于實(shí)證，實(shí)則內(nèi)外邪氣如火、熱、氣、血之壅塞，干擾衛(wèi)氣的正常運(yùn)行；二是營衛(wèi)衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐[2]，屬于虛證，虛則氣、血、精、津[3]之不足，致使腦絡(luò)失滋，腦髓失養(yǎng)。漢代張仲景的《傷寒論》及《金匱要略》認(rèn)為失眠病因分為外感和內(nèi)傷兩類，并在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提出：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之”[4]。《類證治裁·不寐》說：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”，可見太過的勞倦，心脾兩臟不同程度的受損，心傷則導(dǎo)致陰血不足，血不養(yǎng)神，神不守舍；脾傷則運(yùn)化無力，納呆食少，脾胃為后天之本，所以氣血生化乏源，血不能上供于心，神無血養(yǎng)，會導(dǎo)致心神不安。清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁·不寐》中謂:“陽氣自靜而動，則痞；陰氣自靜而之動，則寐；不寐者，病在陽不交陰也?！闭J(rèn)為失眠是陽盛陰衰，陰陽失交所致。清代《沈氏尊生書·不寐》中指出：“心膽俱怯，處事易驚，夢多不祥，虛煩多眠”。素有體質(zhì)差，處事易驚，膽怯心悸，夜寐不安，或有暴受驚駭，情緒極度緊張，而導(dǎo)致決斷無權(quán)，心膽氣虛，會導(dǎo)致心神失養(yǎng)，神魂不安，可見失眠，多夢，易驚醒等[5]。失眠的病因很多，但病位在心，與肝脾腎關(guān)系密切，其病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交[6]。病理性質(zhì)有虛實(shí)兩面，肝郁化火上擾心神、或痰熱內(nèi)擾者屬于實(shí)證；心脾兩虛導(dǎo)致氣血不足，或有心膽氣虛、心腎不交、水火不濟(jì)、心神失養(yǎng)、神不安寧屬于虛證，但病久就會損傷人體正氣，可表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。

2　酸棗仁湯的方解

張仲景在《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》第六篇：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”[4]，首次提出酸棗仁湯治療虛煩不寐，該方由酸棗仁二升、甘草一兩、知母二兩、茯苓二兩、川芎二兩組成，上五味，以水八升，煮酸棗仁得六升，內(nèi)諸藥，煮取三升，溫分三服。臨床對于肝血不足，虛熱內(nèi)擾所致的虛煩不寐證，可以采用此方加減，辨證施治。方中酸棗仁用量二升為君藥，因酸棗仁性味甘平，歸心經(jīng)和肝經(jīng)，既能養(yǎng)血又能補(bǔ)肝，還可以寧心安神；茯苓寧心安神與知母滋陰潤燥，清熱除煩，二者均為臣藥，與君藥酸棗仁相配伍，可以助君藥增強(qiáng)安神除煩之功效。茯苓還可以健脾利水滲濕，通利三焦，使陽能入陰。肝血不足，則頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，若失治或治之效緩，久病則損傷脾胃而致脾胃虛弱，氣血化源不足，加重肝血虛，茯苓與甘草配伍，則脾胃生化之源旺盛，有助肝血之恢復(fù)，故二者配伍尚有此伏筆。知母滋陰清熱，血屬陰，血虛者而致陰虛，陰和陽是相對的，血虛和陰虛就容易產(chǎn)生陽亢，陽亢就容易產(chǎn)生內(nèi)熱，出現(xiàn)虛煩；又因肝為剛臟，肝體陰而用陽，陰血不足，其用亦虛亢而乖張矣，故以知母以除煩清熱。川芎辛溫香燥，走而不守，既能入血分，下行可達(dá)血海，可以調(diào)肝血，疏肝氣行散，又可辛散，又能上行達(dá)巔頂，為佐藥，與君藥酸棗仁相配伍，寓散寓收，補(bǔ)中有行，共奏養(yǎng)血調(diào)肝之功。酸棗仁、知母、茯苓、甘草四藥均屬靜藥，雖茯苓有動之性，然而動藥之性不是很強(qiáng)，仍偏向于守。川芎為動藥，引藥直入肝經(jīng)，助血入肝，補(bǔ)充肝血，恢復(fù)肝臟正常功能。生甘草在此方中和中緩急，調(diào)和諸藥，為佐使藥。甘草與酸棗仁配伍，增強(qiáng)酸甘化陰的功能，也可以補(bǔ)充肝血之不足。諸藥相互配伍，既可以養(yǎng)肝血以寧心神，又可以清內(nèi)熱以除虛煩，進(jìn)而達(dá)到同治標(biāo)本，養(yǎng)血清心，補(bǔ)血行血。本方配伍以酸棗仁酸收為主，川芎辛散為輔，兼以甘草甘緩?！端貑枴づK氣法時(shí)論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”。順肝的生理特性者為補(bǔ)，逆其生理特性者為瀉，而肝喜散而惡收，故以辛味補(bǔ)肝，酸味為瀉肝。酸棗仁湯的配伍和治療原則正是符合這個(gè)理論，臨床對于肝血不足、虛熱內(nèi)擾所致之“虛勞虛煩不得眠”療效很好。

3　醫(yī)案舉例

患者董某，男，28歲，職員，2016年7月20日初診。主訴：失眠12余年?；颊咦栽V12年前因轉(zhuǎn)學(xué)，第一次離家至外地上高中，加之學(xué)習(xí)壓力過大及家庭方面的原因，出現(xiàn)失眠，癥狀反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見:入睡困難，亂夢紛紜，易醒，咽干，納尚可，平素周身倦怠乏力，盜汗，口不苦不黏，稍有心煩，二便尚可，苔膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：失眠癥。中醫(yī)診斷：不寐病，證屬于肝血不足，虛熱內(nèi)擾型。治宜養(yǎng)陰清熱，除煩安神。給予酸棗仁湯加減，處方：炒棗仁30 g，茯神15 g，川芎9 g，知母10 g，夜交藤30 g，白芍12 g，夏枯草15 g，琥珀3 g，珍珠母30 g。7劑，水煎服。日1劑，早、晚分服。囑患者服藥期間忌辛辣，暢情志。

二診：服上方效可，睡眠已經(jīng)正常，并且中午午休，晚上也能按時(shí)入睡，睡眠時(shí)間8 h，后自行停藥，近幾月又因家中事情，出現(xiàn)情緒不佳，入睡困難，需要服用2片安眠藥才可以入睡，容易早醒，乏力，盜汗，口干，喜冷飲，心煩有焦慮，注意力不集中，納食不香，二便尚可，舌淡紅，舌苔白，脈弦細(xì)。中藥調(diào)整如下：酸棗仁15 g，茯神9 g，連翹15 g，首烏藤30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，遠(yuǎn)志10 g，桔梗3 g，白芍15 g，枸杞子15 g，川楝子9 g，黃芩12 g，麥冬15 g。7劑，水煎服。日1劑，早、晚分服。囑患者服藥期間忌辛辣，暢情志。后隨訪，無復(fù)發(fā)。

按：根據(jù)患者病史，因?yàn)閴毫^大，加上長時(shí)間情志因素，郁而傷肝。心藏神，主血脈，肝藏血，血舍魂，《素問·五臟生成》說：“人臥則血?dú)w于肝”，肝血不足，則魂魄失其舍，肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，主升，主動，故為剛臟，內(nèi)寄相火，陰虛則陽亢，陽亢則生熱，故陰血虛而生內(nèi)熱，虛熱上擾則心神不寧，故而夜寐不安，也就是 “虛煩不得眠”。肝為心之母，肝血不足，母病及子，而導(dǎo)致心失所養(yǎng)，則見心煩不寐；陰虛火旺，虛火上炎，導(dǎo)致咽喉失養(yǎng)，故為咽干口燥；陰血不足，陰虛則陽盛，虛熱內(nèi)生，衛(wèi)氣趁虛而入陰，不能固護(hù)肌表，虛熱迫津外泄，故為盜汗；舌紅，脈細(xì)弦，均為肝血不足，陰虛內(nèi)熱之象。給予酸棗仁湯加減，知母、白芍、麥冬滋陰，夜交藤養(yǎng)心安神，琥珀、珍珠母、生牡蠣、生龍骨重鎮(zhèn)安神，川楝子疏肝，遠(yuǎn)志交通心腎，方藥互用，標(biāo)本同治。

4　討論

失眠患者隨著社會競爭的加劇，生活節(jié)奏的加快，越來越多，男女均可發(fā)病，女性多于男性?；颊唛L時(shí)間生活工作壓力過大，情志不暢，郁而傷肝，導(dǎo)致肝血不足，虛熱內(nèi)擾引發(fā)失眠。睡眠質(zhì)量不好，會導(dǎo)致患者的免疫功能低下、內(nèi)分泌紊亂等，失眠患者重則還會出現(xiàn)心率加快，體溫升高，周圍血管收縮等自主神經(jīng)紊亂癥狀。研究表明酸棗仁湯中酸棗仁可降低多巴胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，從而對中樞神經(jīng)起到抑制作用，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥作用，且其特點(diǎn)是以增加慢波睡眠為主[7]；川芎主要有效成分是川芎嗪揮發(fā)油，能抑制神經(jīng)中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[7]。酸棗仁湯對于失眠的治療有一定的藥用價(jià)值，中醫(yī)學(xué)關(guān)于酸棗仁湯加減治療虛煩失眠已經(jīng)積累了大量的文獻(xiàn)資料和豐富的證治經(jīng)驗(yàn)，因此對失眠及失眠癥的治療有極大的效果。趙敏老師在治療失眠癥時(shí)，對于肝血不足，虛熱內(nèi)擾型失眠，重視辨證論治，根據(jù)臨床表現(xiàn)隨癥加減，臨床上運(yùn)用酸棗仁湯加減治療虛煩不寐取得了良好的療效。

[1]吳江，賈健平.神經(jīng)病學(xué)[M].3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2016：485-486.

[2]師建梅，劉麗坤.失眠與營衛(wèi)失調(diào)[J].山西中醫(yī)，1999，15(1):51.

[3]孫其新.走出五臟氣血辨證誤區(qū)與謙齋醫(yī)學(xué)啟示錄[J].遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(9):700.

[4]金匱要略[M].范永升.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:106.

[5]李文云，孫彩芬.失眠證候臨床辨別[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(1):48-49.

[6]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：146-152.

[7]張林挺.酸棗仁湯對虛勞失眠大鼠干預(yù)機(jī)理的研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2009：14.