韓雪梅何　澤

何澤教授為碩士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，吉林省中醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任，擅長治療各種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及并發(fā)癥，善于將辨病、辨證相結(jié)合，對疾病治療有自己獨到之處。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）屬于中醫(yī)“癭病”范疇[1]。其發(fā)病率高，治療難度大，西醫(yī)治療本病主要方法有：口服抗甲狀腺藥物治療，131I及手術(shù)治療。目前最常用的是抗甲狀腺藥物治療，有效率僅為50%左右，副作用大，如肝功損傷、粒細(xì)胞減少、皮疹等，且復(fù)發(fā)率高，治療時間長，平均需要1.5～2年；131I及手術(shù)治療屬于有創(chuàng)性，需要嚴(yán)格考慮適應(yīng)癥，在術(shù)后可能會轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身性甲狀腺功能減退，治療上需長年補(bǔ)充甲狀腺激素，對患者心理造成的壓力較大，依從性較差。而我國中醫(yī)藥已有兩千多年歷史，經(jīng)驗豐富。導(dǎo)師中醫(yī)功底深厚，博覽群書，勇于創(chuàng)新和善于總結(jié)，本人隨師出診，侍其左右，揣摩其理法方藥，有所體會，愿與同道分享，共同學(xué)習(xí)。

1　古代對癭病的認(rèn)識

早在東漢《說文解字》中就有記載“癭，頸瘤也”，《雜病源流犀燭》也有：“……似癭桃，故名癭”，這是癭病的病名由來?！吨T病源候論》載有：“諸山水黑土中……常食令人作癭病，動氣增患”，“癭者，亦由飲沙水”，《儒門事親》云：“頸如險而癭，水土之使然也”，說明了古代醫(yī)家認(rèn)為癭病的病因與情志、水土、飲食有關(guān)。《外科正宗·癭瘤論》提到：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，意思是癭病的病機(jī)主要是瘀血，痰濁，氣滯。在癭病的治療上曹操曾說“十人割癭九人死”，說明了三國時期我國就有以外科手術(shù)作為治療癭病的手段；《神農(nóng)本草經(jīng)》《肘后方》記載了昆布、海藻治療癭??；《肘后方》和王燾的《外臺秘要》中記載了治療癭病的多首方劑；《太平圣惠方》提出了分類治療方法：“癭有三種，有血癭，可破之……”；《千金翼方》中也載有治癭方九首，并且是最早記錄使用動物甲狀腺治療本病的。

2　從肝論治之理論認(rèn)識

2.1從肝論治的病理生理基礎(chǔ) 導(dǎo)師經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)同王孟英所云“內(nèi)傷由肝而生”的理論，強(qiáng)調(diào)癭病多從肝論治。從臨床表現(xiàn)上看，甲亢常見有心慌、手抖、多汗、乏力、失眠、性急易怒、多食易饑、大便溏稀等癥狀。肝在志為怒，肝火亢盛，故常見性急易怒；肝火上擾于心，則見心慌；肝火上擾神明故有失眠；火熱迫津外泄則多汗；壯火食氣，則見乏力；熱為火之漸，火為熱之極，熱極生風(fēng)，則見手指顫抖；火熱加速消耗水谷精微則多食易饑；肝木乘脾土，則見大便溏稀。由上可見甲亢諸癥都與肝有著密切的聯(lián)系。

從經(jīng)絡(luò)循行來看，肝經(jīng)起于足大趾 ……循喉嚨后，連接目系，上入吭嗓。甲狀腺（也就是吭嗓，位于頸部甲狀軟骨前）和眼部都是肝經(jīng)循行所過。故常見頸前癭腫、眼球突出。

從好發(fā)人群上看，女子以肝為先天，情緒易波動，使甲狀腺激素分泌增多，臨床數(shù)據(jù)證明本病女性多見，男女之比為1∶4～6，且以中青年女性多見，女性人群的患病率為2%。

從臟腑氣血津液來看，癭病多是因情志等因素導(dǎo)致肝氣郁滯、氣郁痰阻、痰凝血瘀壅結(jié)于頸前的病證。

由上可見，不論從臨床表現(xiàn)、經(jīng)絡(luò)循行、好發(fā)人群，還是臟腑氣血津液上看，癭病都與肝有著密切的關(guān)系。

2.2從肝論治的病理演變 導(dǎo)師認(rèn)為癭病的致病因素及病理產(chǎn)物是氣滯、痰濁和血瘀。而病機(jī)關(guān)鍵是肝火亢盛，同時兼有胃火和心火。

“氣有余便是火”，長期精神刺激，超出肝的調(diào)節(jié)范圍，出現(xiàn)氣機(jī)郁滯、郁而化火，或大怒傷肝，肝氣生發(fā)太過、有余，從而內(nèi)生肝火，然母病及子，木旺引起火亢，故能引動心火；橫逆犯胃，又能引發(fā)胃熱胃火。反過來五志過極化火，心火亢盛時，子病犯母，可引動肝火；胃火亢盛時導(dǎo)致胃之通降功能下降，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，故氣機(jī)郁滯，郁而化火，又能引動肝火。由上可見，肝火、胃火、心火之間可以相互轉(zhuǎn)化，而關(guān)鍵在肝火。

氣滯，《醫(yī)學(xué)入門》載：“癭氣…由憂慮所生?！遍L期情志內(nèi)傷，使肝之疏泄不暢，氣機(jī)失常，臟腑之氣血被擾亂，陰陽失調(diào)而誘發(fā)本病。

痰濁，肝經(jīng)郁滯，津液輸布失常；或木旺克脾土，脾胃運化失常，釀生痰濕；或郁而化火，煉液成痰，痰濁循肝經(jīng)上行結(jié)于頸前而成本病。

血瘀，氣為血之帥，氣機(jī)壅滯，血隨氣結(jié)，出現(xiàn)血脈瘀阻的病理變化，痰瘀互結(jié)于頸前而發(fā)為本病。

總之癭病的病理產(chǎn)物、致病因素、病機(jī)關(guān)鍵都與肝有關(guān)。

3　辨證論治及用藥特色

3.1三期論治 導(dǎo)師提倡本病的治療要在辨證的基礎(chǔ)上分階段進(jìn)行，分為早期、中期和晚期。早期多以實證為主，常見肝郁氣滯，肝郁化火等證，治療當(dāng)以實則瀉之、火郁發(fā)之為原則，以疏泄為主，常采用疏肝解郁、清肝胃火熱等法；中期常見痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛等證，治療當(dāng)以攻邪，固護(hù)脾胃為原則，以通絡(luò)為主，常采用化痰祛瘀通絡(luò)、疏肝健脾等法。晚期多虛證或虛實夾雜，常見心肝陰虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等證，治療以虛則補(bǔ)之、攻補(bǔ)兼施、寒熱并用為原則，以補(bǔ)為主，輔以攻邪，常采用益氣養(yǎng)陰、滋陰潛陽、陰陽雙補(bǔ)為法。

3.2火郁發(fā)之 導(dǎo)邪外出 火郁，是指熱邪伏于體內(nèi)；發(fā)，是因勢利導(dǎo)、發(fā)泄之意。張景岳云：“發(fā)，發(fā)越也，故當(dāng)因勢而解之，散之，升之，揚之”[2]。清里透外，導(dǎo)邪外出，使郁火得清，氣機(jī)條暢，癭病自消。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)治療癭病清瀉火熱固然重要，但若純用苦寒，恐其寒涼所遏，火熱難消，導(dǎo)師常在苦寒藥物的基礎(chǔ)上加少許辛散之品，使火熱透達(dá)外散，給邪以出路，如夏枯草，味辛苦，性寒，既能瀉郁火又能散邪外出。是治療甲亢的必用藥。

3.3抽簡馭繁 善用古方 在治療癭病上，導(dǎo)師善用古方?；诜制谥委煹脑瓌t，根據(jù)各期的癥候特點，在癭病早期常用柴胡疏肝散、生脈飲加減，可疏肝降火同時益氣養(yǎng)陰以防壯火食氣導(dǎo)致氣陰兩虛；中期常用逍遙散、二陳湯、消瘰丸加減，可疏肝健脾，使痰濁無源以生，化痰散結(jié)，以消除病理產(chǎn)物；晚期因陰虛或陰損及陽導(dǎo)致陰陽兩虛常用天王補(bǔ)心丹、歸脾湯、六味地黃丸、金匱腎氣丸、補(bǔ)中益氣湯等方加減，以氣陰雙補(bǔ)。

3.4喜用對藥 柴胡配郁金，柴胡引藥入肝經(jīng)，郁金理氣解郁，二藥配伍加強(qiáng)疏肝解郁之功效，使肝氣條達(dá)，肝血得充，藥物直達(dá)病所。

香附配郁金，郁金入血能化瘀，入氣能疏肝，香附為氣病之總司，故兩者相配，既能利血中之氣，也能行氣中之血。

黨參配黃芪，黨參善于滋陰而和中，黃芪善于補(bǔ)陽而實表[3]。二藥相合，其奏扶正補(bǔ)氣之功，能有效緩解患者乏力之癥狀。

姜半夏配厚樸，姜半夏化痰散結(jié)，厚樸下氣除滿，二藥配伍痰氣并治，是解癭病之佳乘之侶。

天麻配鉤藤，天麻柔和，鉤藤甘涼，二藥相伍以平肝熄風(fēng)通絡(luò)，有效緩解患者肢顫手抖等屬肝陽化風(fēng)之證。

龍骨配牡蠣，龍骨善于鎮(zhèn)靜安神，牡蠣長于軟堅散結(jié)，二藥配伍使用既能改善患者睡眠情況，又能治療痰涎瘰疬，緩解患者頸前癭腫。

導(dǎo)師反復(fù)強(qiáng)調(diào)避免用溫?zé)嵝再|(zhì)藥物，如當(dāng)歸、川芎等，以免助熱生火。滋陰也需要用清潤之品，如麥冬、天冬，不要用熟地黃、阿膠等滋膩之品，以防阻礙氣機(jī)。根據(jù)病情不同，靈活選擇用藥，強(qiáng)調(diào)個體化方案，使諸臟腑之氣血陰陽趨于平衡，并及時配合西藥，防止復(fù)發(fā)。

4　醫(yī)案舉隅

丁某，女，46歲，2016年4月19日就診。自述半月前與人大吵一架后出現(xiàn)心慌、多汗?，F(xiàn)癥：心慌，多汗，體重減輕，性急，偶感乏力，食欲欠佳，失眠，大便干，舌質(zhì)暗紅，苔略黃膩，脈滑數(shù)。血壓：118/80 mmHg，心率90次/min，甲狀腺無結(jié)節(jié)及腫大，手抖(±)，無突眼。甲功：FT33.11μg/mL(0.75～1.71)，F(xiàn)T46.6 pG/mL(1.89～4.49)，TSH 0.1 μIu/mL(0.2～6.2)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷：癭?。ㄐ母位鹜叼龌ソY(jié)證）。治法：清肝瀉火，化痰祛瘀。處方：柴胡15 g，白芍20 g，枳殼15 g，香附30 g，天竺黃10 g，夏枯草30 g，生地黃15 g，玄參20 g，浙貝母15 g，姜半夏15 g，炒白術(shù)20 g，丹參30 g，珍珠母30 g，焦三仙45 g。10付水煎服。每次150 mL，日2次口服。

二診：查甲功：FT32.18μg/mL，F(xiàn)T45.4 pG/mL，TSH 0.12μIu/mL。心率86次/min，患者自述心慌減輕，睡眠仍差，然活動后仍心慌，時感乏力，舌脈同前。效不更方，于前方加生龍牡50 g，黨參15 g，麥冬30 g，五味子10 g。10付服法同前。

三診：心率76次/min，手抖 (-)，患者已不心慌、多汗，睡眠較佳，諸癥大減；繼續(xù)服用前方中藥，1個月后復(fù)查甲功正常。囑患者可繼續(xù)服用夏枯草顆粒、生脈飲、六味地黃丸1～2個月以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。后續(xù)隨訪1年余，未見復(fù)發(fā)。

該患者病情輕、病程短，遂未用西藥治療。患者大怒后出現(xiàn)氣郁化火之象，火熱煎著津液導(dǎo)致痰濁、瘀血內(nèi)生，出現(xiàn)心肝火旺，痰瘀互結(jié)的證候，治療時導(dǎo)師指出一定要“先祛邪后扶正”才能取得良好療效，以免閉門留寇，同時在治療上不忘“火郁發(fā)之，導(dǎo)邪外出”的原則，配合固護(hù)脾胃藥物。

5　小結(jié)

甲亢屬于自身免疫性疾病。西醫(yī)治療方法有限，導(dǎo)師中西合璧，辨病與辨證相結(jié)合，提倡癭病當(dāng)從肝論治，認(rèn)為肝火亢盛是癭病的主要病機(jī)，同時兼有胃火和心火。氣滯、痰濁、血瘀是其病理產(chǎn)物，相互交織而發(fā)病。并創(chuàng)立了“火郁發(fā)之，導(dǎo)邪外出”的獨特治療理念，為后世治療癭病提供了新思路和新方法。能巧妙合理地運用中藥，綜合治療有效，值得推廣。隨著人們生活方式的改變，社會壓力的增大，甲亢發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和身心健康，應(yīng)當(dāng)及時治療，防止病情繼續(xù)發(fā)展。

[1]李興梅，王燕妮，郝堯.酸甘養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)方治甲亢的臨床療效及其肝保護(hù)作用觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37(5):540-543.

[2]席穎穎，王玉娥，楊碩平.“火郁發(fā)之”芻議[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17(8):155-156.

[3]呂景山.施今墨對藥臨床經(jīng)驗集[M].太原:山西人民出版社，1982:317-318.