賀軍 齊碩 邱俊 江川 李小艷 陳國(guó)棟 劉江華

講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，雖然可幫助醫(yī)學(xué)生全面、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)抽象性理論和概念，卻忽略了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新思維和科研創(chuàng)新能力，在一定程度上制約了我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科技人才的成長(zhǎng)。醫(yī)患溝通教育作為醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通技能是減少醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵所在，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教學(xué)模式的改革是當(dāng)前教育改革的核心目標(biāo)[1]。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）和問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是近年來(lái)興起并廣泛應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的兩種先進(jìn)的教學(xué)方法。本文基于我國(guó)目前醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育的現(xiàn)狀，分析案例教學(xué)法與以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在我國(guó)醫(yī)患溝通教育的應(yīng)用，探討如何有效地將兩者有機(jī)結(jié)合并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中，從而達(dá)到培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的目標(biāo)。

1 目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院有關(guān)醫(yī)患溝通教育的開展現(xiàn)狀

迄今為止，雖然國(guó)內(nèi)大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校已將醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)患溝通技能的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，但其教學(xué)成效并未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面[2]：在課程教學(xué)當(dāng)中，仍處于重視自然科學(xué)知識(shí)，輕視人文科學(xué)知識(shí)的重要性，將醫(yī)學(xué)當(dāng)作一門技術(shù)科學(xué)，缺乏人文關(guān)懷及情感交流；在臨床教學(xué)方面，重視技術(shù)教學(xué)，輕視人文關(guān)懷，在醫(yī)患溝通的面對(duì)面交流中，側(cè)重專業(yè)知識(shí)的傳授，醫(yī)患溝通側(cè)重病史詢問(wèn)，尚不能使醫(yī)學(xué)生與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系；在醫(yī)學(xué)考試中，重視臨床技能考核，輕視人文素質(zhì)的評(píng)估，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、住培考試、實(shí)習(xí)醫(yī)生出科考試等，主要考察各類臨床操作技術(shù)，缺乏對(duì)醫(yī)患溝通技能的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與考核；在教學(xué)方法方面，盡管部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了醫(yī)患溝通的課程，但大多數(shù)課程教學(xué)采用LBL教學(xué)法，內(nèi)容枯燥，臨床實(shí)踐缺乏，使醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床工作后，溝通普遍存在害怕溝通、不自信、緊張等心理狀況。本文主要在教學(xué)方法改革的角度探討如何有效提高我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育的成效。

2 CBL教學(xué)法在國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用

CBL教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。CBL將理論與實(shí)踐相互結(jié)合，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并提出問(wèn)題，在學(xué)習(xí)中尋求解答，再鞏固所學(xué)理論知識(shí)，能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的積極性，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)將CBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的教學(xué)中，有助于減少醫(yī)學(xué)生對(duì)以溝通技能學(xué)習(xí)的消極態(tài)度，同時(shí)可加強(qiáng)良好的溝通與交流技能的培養(yǎng)[3-4]。

3 PBL教學(xué)法在國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用

PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，是以問(wèn)題為基本前提，在教師的參與下，以學(xué)生小組討論的形式圍繞某一問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程。PBL教學(xué)法可有助于提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，培養(yǎng)獨(dú)立思考及解決問(wèn)題的能力，以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)和能力等。國(guó)內(nèi)亦有研究表明，PBL應(yīng)用于醫(yī)患溝通教學(xué)培訓(xùn)中，能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通意識(shí)、溝通能力及溝通技巧，并能有效地提高醫(yī)患溝通的效率[5-6]。

4 CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用

4.1 CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中應(yīng)用的可行性

CBL與PBL教學(xué)法在醫(yī)患溝通課程教學(xué)培訓(xùn)中均各有自己的優(yōu)勢(shì)，故將CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中應(yīng)用一定是可行的，且可相互之間有機(jī)結(jié)合，有望取得更有效地教學(xué)成果。國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)教育研究中心進(jìn)行了相關(guān)的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐的研究，且取得了相對(duì)不錯(cuò)的效果。首都醫(yī)科大學(xué)在對(duì)醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)中，實(shí)踐證明CBL與PBL結(jié)合的模式，可以激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，提高分析及解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)良好的臨床思維能力[7]。西安交通大學(xué)在醫(yī)學(xué)生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，亦采用兩者相結(jié)合的綜合模式，結(jié)果提示該模式可調(diào)動(dòng)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，使學(xué)生正確地將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，培養(yǎng)了學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力，拓寬了臨床思維[8]。南京醫(yī)科大學(xué)的專家教師將兩者結(jié)合的教學(xué)法，與傳統(tǒng)的教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)效果對(duì)照研究，結(jié)果表明CBL結(jié)合PBL教學(xué)法可幫助培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素養(yǎng)[9]。盡管CBL與PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)患溝通教育的案例不多，但國(guó)外的教學(xué)評(píng)價(jià)已初步驗(yàn)證兩者結(jié)合的教學(xué)成效[10]，結(jié)合其在不同領(lǐng)域的成功應(yīng)用不難得出，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)患溝通教學(xué)培訓(xùn)中固然是可行的。

4.2 探討如何將CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中

在醫(yī)患溝通教學(xué)過(guò)程中，將兩者綜合運(yùn)用，靈活掌握，發(fā)揮兩種教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)彌補(bǔ)各自的不足，以CBL教學(xué)模式授課時(shí)，教師未講授的問(wèn)題可以在PBL教學(xué)模式授課時(shí)提出討論，以PBL教學(xué)模式授課時(shí)老師認(rèn)真總結(jié)學(xué)生未了解透徹的問(wèn)題，在CBL教學(xué)中給予講授，進(jìn)而提升教學(xué)效果，逐漸總結(jié)出一種最合適的醫(yī)患溝通教學(xué)新模式。具體的教學(xué)總結(jié)如下：

4.2.1 課前準(zhǔn)備 CBL教學(xué)的關(guān)鍵是案例選擇，PBL教學(xué)的關(guān)鍵是問(wèn)題設(shè)計(jì)，因而在醫(yī)患溝通授課前，教師應(yīng)當(dāng)給出典型案例并圍繞典型案例提出相關(guān)的問(wèn)題。案例的選擇應(yīng)當(dāng)是當(dāng)前醫(yī)患溝通過(guò)程存在的較為典型的問(wèn)題為基礎(chǔ)，與醫(yī)學(xué)生典型不良醫(yī)患溝通事件為重點(diǎn)，結(jié)合困難溝通案例為難點(diǎn)，但需盡可能保證每一例案例的資料齊全、案例典型及解決方案詳實(shí)[3]。醫(yī)患溝通相關(guān)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)是分為多個(gè)步驟與層次來(lái)設(shè)計(jì)，既能體現(xiàn)教學(xué)的系統(tǒng)性、全面性、相關(guān)性，又能體現(xiàn)教學(xué)的真實(shí)性、實(shí)用性、有效性，但需保證問(wèn)題不脫離醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)水平標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)需符合醫(yī)學(xué)生臨床思維的順序[11]。

4.2.2 CBL聯(lián)合PBL教學(xué)過(guò)程的實(shí)施步驟 可采用“案例—設(shè)問(wèn)—討論—發(fā)言—總結(jié)—評(píng)價(jià)”六段式教學(xué)模式。（1）案例提出。授課教授課前可通過(guò)多媒體播放形式展示出醫(yī)患溝通典型案例，如一位患者因甲狀腺功能亢進(jìn)進(jìn)行了甲狀腺大部分切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥——聲音稍有些嘶啞，倍感焦慮于是去詢問(wèn)正在查房的且對(duì)患者情況并不是很了解的劉醫(yī)生（而為其進(jìn)行手術(shù)的主刀醫(yī)生為王醫(yī)生），劉醫(yī)生聽完患者家屬的問(wèn)題后隨口便回答:“可能是手術(shù)的時(shí)候傷到神經(jīng)了”，患者則大喊“一定是王醫(yī)生手術(shù)失敗切錯(cuò)部位導(dǎo)致的聲音嘶啞，我要投訴！”（2）提出疑問(wèn)。上述典型案例的相關(guān)疑問(wèn)，讓醫(yī)學(xué)生帶著疑問(wèn)進(jìn)行授課，如上述醫(yī)療糾紛的原因是什么？如何進(jìn)行下一步溝通？如果我不是您的主治醫(yī)生，對(duì)病情及手術(shù)你會(huì)怎樣機(jī)智的回答？（3）組織討論。教師可將班級(jí)分成數(shù)個(gè)小組，每個(gè)小組設(shè)立一個(gè)組長(zhǎng)（發(fā)言人），共同進(jìn)行案例分析、討論解決問(wèn)題的方案和溝通中的注意事項(xiàng)、溝通技巧等。（4）發(fā)布討論結(jié)果。各個(gè)小組發(fā)言人將討論的結(jié)果方案和溝通技巧等進(jìn)行整合，并組織言論進(jìn)行發(fā)言，公布該組對(duì)于本案例的討論結(jié)果。（5）教師總結(jié)。教師對(duì)討論情況進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，通過(guò)本典型病例逐漸延伸出抽象的理論，使學(xué)生便于理解與記憶，同時(shí)可補(bǔ)充相關(guān)閱讀及文獻(xiàn)讓學(xué)生自我學(xué)習(xí)，進(jìn)一步拓展知識(shí)結(jié)構(gòu)。（6）教學(xué)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注重形成性評(píng)價(jià)[12]，包括對(duì)新型教學(xué)模式的評(píng)價(jià)、教學(xué)成效的評(píng)價(jià)及醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的總結(jié)評(píng)價(jià)，促進(jìn)教學(xué)模式的完善，提高醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力，不斷提高教學(xué)的成效。

在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育中，將CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式綜合實(shí)施，可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通教學(xué)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，在傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法的基礎(chǔ)上得到補(bǔ)充與升華。且CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的教學(xué)成效的評(píng)估，可通過(guò)教師的自評(píng)，非教師的測(cè)評(píng)，專家的綜合評(píng)價(jià)，還可通過(guò)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表評(píng)估醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通的能力來(lái)進(jìn)行教學(xué)效果的客觀評(píng)價(jià)。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法可使醫(yī)學(xué)生正確地將醫(yī)患溝通理論與臨床結(jié)合起來(lái)，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生面對(duì)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，逐步拓寬醫(yī)學(xué)生的臨床思維，同時(shí)讓醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通教育理念有更加深刻的認(rèn)識(shí)。盡管在實(shí)際的教學(xué)工作中，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法實(shí)施起來(lái)可能存在相應(yīng)的困難和弊端，但作為一種有效的新型教學(xué)方法，前景是美好的，值得在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育乃至高等醫(yī)學(xué)教育中逐步推廣。

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