鄭慧萍 徐敏 王貴松 馮海波 陳寶霞 崔仲奇 吳松 李丹 張喆

心外科誕生較晚，屬于外科專業(yè)金字塔的頂端，其涉及的理論知識廣，專業(yè)性強(qiáng)，是外科學(xué)中難以入門的學(xué)科[1]。心外科見習(xí)作為連接理論知識和臨床實踐的橋梁，一般安排時間較短，對于僅完成理論學(xué)習(xí)階段的學(xué)生來說，直接診治處理患者基本無從下手。因此，如何在有限的見習(xí)時間內(nèi)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)獨立思考、綜合應(yīng)用理論知識分析、解決臨床問題的能力成為臨床教學(xué)關(guān)鍵。

隨著外科診療技術(shù)的提高和手術(shù)設(shè)備的不斷更新，心外科逐漸進(jìn)入微創(chuàng)時代，不僅在傳統(tǒng)外科領(lǐng)域進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)，更越來越廣泛的與心內(nèi)科聯(lián)合，進(jìn)行各種雜交（Hybrid）手術(shù)，包括冠心病領(lǐng)域、大血管領(lǐng)域、先心病領(lǐng)域及瓣膜病領(lǐng)域，今后都是Hybrid手術(shù)的舞臺[2]，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)也應(yīng)該跳脫出單純內(nèi)科或者單純外科的思維模式，進(jìn)入“大科”、宏觀的思維領(lǐng)域。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case—based learning，CBL）是近年來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育較為推崇的教學(xué)模式，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)’，成為基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)順利過渡到臨床實踐技能掌握的紐帶[3]。筆者嘗試在八年制循環(huán)系統(tǒng)臨床見習(xí)階段采用心外科聯(lián)合心內(nèi)科CBL教學(xué)課程設(shè)計，本文擬就教學(xué)過程中的經(jīng)驗及體會進(jìn)行初步小結(jié)。

1 心外科聯(lián)合心內(nèi)科CBL教學(xué)課程的具體實施

教學(xué)開始前，心內(nèi)科和心外科教學(xué)教研組的專家根據(jù)培訓(xùn)大綱要求制定CBL培訓(xùn)病種：心力衰竭1例，冠心病2例。

1.1 設(shè)定教學(xué)目標(biāo)

（1）心力衰竭的教學(xué)目標(biāo)：掌握心力衰竭的定義、分類、常見病因和誘因；掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、主要鑒別診斷及心功能分級；掌握慢性心力衰竭的防治方法及原則；熟悉急性左心衰竭的治療；了解心力衰竭內(nèi)外科診治進(jìn)展。

（2）冠心病，急性心肌梗死的教學(xué)目標(biāo)：掌握急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療原則；熟悉急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物變化規(guī)律；了解急性心肌梗死的再灌注治療和并發(fā)癥處理；樹立“時間就是心肌，時間就是生命”的急性心肌梗死救治理念；建立“整體、動態(tài)、辨證”的急性心肌梗死臨床診治思維模式。

1.2 CBL病例設(shè)計

根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合臨床實際設(shè)計病例的病史、臨床表現(xiàn)、體征、實驗室及其他輔助檢查、初步治療等內(nèi)容。以理論授課的知識點為核心，以診斷分析思路為線索，結(jié)合病例本身，提出13～16個問題。問題的設(shè)計包括病例特點；患者完整的臨床診斷；患者診斷的依據(jù)；臨床癥狀的鑒別診斷；疾病的病因及誘因；疾病緊急情況下處理；患者的治療方案及觀察內(nèi)容；患者病情反復(fù)原因；內(nèi)科治療方案；外科治療指征及治療方案；國內(nèi)外該疾病診治措施研究進(jìn)展；出院后需要觀察和治療的方向等。

每個病例的主要內(nèi)容及相應(yīng)問題在授課前發(fā)給學(xué)生。全班分成3個大組，每組15～16人，每個大組分成7個小組，每小組在CBL課前分別準(zhǔn)備1～2個PPT，根據(jù)本組負(fù)責(zé)的問題有針對性地查閱相應(yīng)的文獻(xiàn)資料，為見習(xí)課程中的課堂討論做好充分準(zhǔn)備。同時規(guī)定每名學(xué)生發(fā)言不超過5分鐘，每人在每節(jié)課至少講幻燈1次。

1.3 CBL課堂教學(xué)過程實施

與一般CBL課堂不同，心外科聯(lián)合心內(nèi)科CBL教學(xué)課程的課堂上分別有一名心外科教師和一名心內(nèi)科教師。首先，每名學(xué)生就自身負(fù)責(zé)的1個問題發(fā)言，通過PTT的形式說明查閱文獻(xiàn)資料后對于該臨床問題的認(rèn)知，不完整的地方其他同學(xué)可以補充，教師在學(xué)生討論過程中盡量不干預(yù)，同學(xué)之間存在分歧和疑問的問題，教師在課堂上可以加以引導(dǎo)，避免偏離主題。討論結(jié)束后，教師進(jìn)行點評，對每個問題進(jìn)行歸納總結(jié)，整理思路，通過深入說明其病理生理機(jī)制，總結(jié)出病例的要點、難點，指出學(xué)生的優(yōu)點與不足。根據(jù)內(nèi)外科醫(yī)生特點，心內(nèi)科教師就病例的病因、誘因、病理生理、臨床診斷、內(nèi)科處理等方面進(jìn)行歸納總結(jié)，心外科教師進(jìn)行補充，同時從外科角度對疾病的解剖及外科治療策略進(jìn)行分析和補充，并提供典型病例的手術(shù)視頻，從而使學(xué)生對所接觸疾病有全面的了解和深刻的記憶。

1.4 CBL課堂教學(xué)結(jié)束后要求

臨床見習(xí)結(jié)束后，建立微信討論群，就學(xué)生的疑惑和分歧進(jìn)行進(jìn)一步深入討論。教師可以更直觀的了解CBL教學(xué)方法的效果，了解學(xué)生對該模式的認(rèn)可程度及可能存在的問題。

2 心外科聯(lián)合心內(nèi)科CBL教學(xué)課程優(yōu)點體現(xiàn)

2.1 有利于培養(yǎng)宏觀臨床思維模式

臨床思維是指醫(yī)生根據(jù)患者的臨床資料，包括病史、體征、實驗室和輔助檢查等進(jìn)行收集、歸納、分析、總結(jié)，最終做出診治決策的過程[4]，它的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重點與難點，需要長期、反復(fù)訓(xùn)練。

心血管系統(tǒng)疾病種類多，病情重且復(fù)雜，且患者就診時常合并有腦、肝、腎、肺等器官功能的障礙[5]，對于僅完成理論學(xué)習(xí)階段的學(xué)生來說，直接診治處理患者基本無從下手。單獨心內(nèi)科或者心外科教學(xué)對心血管疾病的診治僅涉及本學(xué)科，因而涉及面窄，缺乏橫向思維。心內(nèi)科和心外科聯(lián)合進(jìn)行協(xié)作教學(xué)，靈活使用CBL教學(xué)方法，不僅能培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，使其養(yǎng)成提出問題、分析問題和解決問題的思維模式，而且有利于開發(fā)學(xué)生的發(fā)散性思維，針對常見心血管疾病從內(nèi)科、外科角度出發(fā)，培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生連貫、全面的臨床診治思維模式。

現(xiàn)代心血管疾病診治的發(fā)展出現(xiàn)了高度分化又高度綜合的趨勢，不論是臨床教師還是醫(yī)學(xué)生需從觀念上打破專業(yè)、學(xué)科之間的界限，建立大學(xué)科——心血管科學(xué)的宏觀概念，即以系統(tǒng)為整體，縱貫心血管生理、病理，以及心內(nèi)科、心外科的思維方式。

2.2 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

單一科室教學(xué)，因人力、資源等方面的限制，所選擇的教學(xué)方法也可能比較單一。會造成單調(diào)、枯燥的教學(xué)局面，造成學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中缺乏學(xué)習(xí)熱情[6-8]。心內(nèi)、心外聯(lián)合CBL的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到真實病例的情境中，通過讓學(xué)生站在問題解決者的角度來合作解決真實性問題，討論的過程不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也提高了自我表達(dá)能力，同時培養(yǎng)了團(tuán)隊協(xié)作精神，促進(jìn)了師生的交流。另一方面，在具體教學(xué)過程中，心內(nèi)科和心外科教師利用多媒體手段方便地把相關(guān)新進(jìn)展、新技術(shù)補充進(jìn)教案中，使教學(xué)內(nèi)容能夠與時俱進(jìn)、緊跟時代的步伐，讓學(xué)生切身體會到科技進(jìn)步給醫(yī)學(xué)帶來的發(fā)展，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2.3 提高教師的教學(xué)能力

心內(nèi)科醫(yī)生和心外科醫(yī)生具有不同的臨床思維，心內(nèi)科醫(yī)生基礎(chǔ)知識扎實，對心血管疾病發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷及內(nèi)科治療等方面擅長，而心外科醫(yī)生則具備更好的解剖知識，對心血管疾病危重癥處理、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療更加專業(yè)。心內(nèi)科和心外科教師在CBL聯(lián)合授課過程中互幫互學(xué)，不僅使帶教教師個人教學(xué)水平進(jìn)步，而且可以使相互間的教學(xué)更加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，整體教學(xué)水平得到很大提高。

2.4 節(jié)約教師和學(xué)生的時間成本

CBL教學(xué)要求學(xué)生投入一定課余時間和精力進(jìn)行學(xué)習(xí)和準(zhǔn)備，加重了學(xué)生的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，如何最大的程度的提高教學(xué)效果，避免知識的重復(fù)配置是承擔(dān)臨床教學(xué)的專家需要思考的問題。在本次的實踐中，心內(nèi)科和心外科教學(xué)教研組的專家根據(jù)培訓(xùn)大綱要求針對心血管系統(tǒng)的常見病癥“冠心病、心力衰竭”，設(shè)計出典型病案，并結(jié)合各自學(xué)科優(yōu)勢，對授課內(nèi)容進(jìn)行整合，做出系統(tǒng)化教案，從而減少了重復(fù)的課時配置，縮短公共課的授課時數(shù)，增加了學(xué)生病房門診見習(xí)、實習(xí)機(jī)會，提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能。心內(nèi)科和心外科聯(lián)合CBL授課模式使兩者相得益彰、事半功倍。

3 結(jié)語

心內(nèi)科聯(lián)合心外科的CBL教學(xué)模式為心血管疾病的臨床教學(xué)提供新的思路 ，避免了單一學(xué)科教學(xué)中不足，進(jìn)一步提高學(xué)生對心血管專業(yè)知識的興趣，促進(jìn)學(xué)生最大程度獲取直接臨床經(jīng)驗以及帶教老師的間接經(jīng)驗，利于學(xué)生橫向及縱向的宏觀臨床思維能力形成，同時節(jié)約了教學(xué)時間成本，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行了大膽的嘗試與探索。

[1] 胡盛壽. 中國心血管外科的技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀和醫(yī)療質(zhì)量控制[J]. 手術(shù)，2016，1（1）：3-7.

[2] 胡盛壽. 復(fù)合技術(shù)--心血管疾病治療的一種新模式[J]. 臨床外科雜志，2014，22（1）：1-4.

[3] 馬穎，李妍，劉敏，等. PBL與CBL整合教學(xué)模式在心內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2015，17（4）：332-334.

[4] 陸京伯，劉愛華，鄭毅. 血管外科CBL教學(xué)病例庫的構(gòu)建與應(yīng)用 [J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2013（2）：79-81.

[5] 鄭慧萍，凌云鵬，楊航，等. 多元化臨床能力評估在心外科住院醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017（9）：23-25.

[6] 王建旗，李潔. 心血管內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)方法的探討[J]. 中國醫(yī)刊，2013，48（4）： 102-103.

[7] 丁石梅，屈偉，張靜，等. 淺談多學(xué)科聯(lián)合、多種教學(xué)法在甲狀腺疾病教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 標(biāo)記免疫分析與臨床，2015，22（8）：811-813.

[8] 何華，韓福生，曾玉杰. 心血管內(nèi)科臨床見習(xí)中應(yīng)用CBL教學(xué)模式的研究探討[J]. 中國醫(yī)刊，2013，48（9）：101-102.