張君成 楊質(zhì)秀 許宏連 韓 迪 李 燕 王立民 陸旭之 楊一冰 馬雪寧

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院呼吸科，黑龍江 哈爾濱 150000）

楊質(zhì)秀教授 (1952—），女，黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院肺病科主任，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，現(xiàn)任黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會副主任委員，哈爾濱市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會專家，省政府中醫(yī)肺病重點學(xué)科帶頭人，在中醫(yī)治療肺病內(nèi)科病等方而成就卓絕，在省內(nèi)和國內(nèi)具有較大影響。曾主持多項省部級重大科技公關(guān)課題，并獲得多項科技進步獎，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇[1]，擅長治療感冒后咳嗽、支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺疾病、過敏性哮喘、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎[2]和肺心病等疑難雜癥。

感冒后咳嗽 (post-infectious cough， PIC)又稱感染后咳嗽，是指呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如衣原體、細菌和支原體等均可引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見[3]。該疾病患病率高且病程較長，長期劇烈的咳嗽能引起患者其他身體癥狀，如失眠，焦慮，胸脅疼痛，尿失禁等，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。目前西醫(yī)對于感冒后咳嗽，沒有切實有效的方法，相比之下，中醫(yī)對于感冒后咳嗽有獨特的治療經(jīng)驗。楊質(zhì)秀教授從事臨床、教學(xué)、科研工作近45年，對于呼吸系統(tǒng)疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為感冒后咳嗽屬中醫(yī)“咳嗽”“久咳”范疇，經(jīng)過長期臨床，對感冒后咳嗽病人實行中醫(yī)治療，效果顯著?，F(xiàn)將楊質(zhì)秀教授治療感冒后咳嗽的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 發(fā)病機制

楊質(zhì)秀教授根據(jù)自身多年臨床總結(jié)，認(rèn)為本病當(dāng)歸屬于中醫(yī)的“咳嗽”“久咳”范疇，其病因雖復(fù)雜，然不出外感和內(nèi)傷兩個方面。《素問·宣明五氣》篇曰：“五氣所病……肺為咳”，指出咳嗽的病位在肺。《靈樞·九針論》曰：“肺者，五臟六腑之蓋也?！狈卧谖迮K之中位置最高?！端貑枴た日摗吩?“肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳……人與天地相參……感于寒則受病，微則為咳，甚則為泄為痛。”“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也……其寒飲食入胃從肺脈上至肺，則肺寒。”說明寒邪、飲食與咳嗽的發(fā)生密切相關(guān)。金元劉完素《河間六書·咳嗽》指出:“寒暑燥濕風(fēng)火六氣，皆令人咳”，明確指出外感六淫是咳嗽的外因。肺外合皮毛，主氣司呼吸，上連喉嚨，開竅于鼻，在五臟之中位置最高，與外界相通，故六淫邪氣侵襲，首先犯肺，使肺氣不宣，郁而不利作咳。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》指出:“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴……勞欲情志飲食炙博之火自內(nèi)攻之則亦鳴。”表明七情內(nèi)傷是咳嗽發(fā)生的內(nèi)因。肺為清虛之臟，清輕肅靜，不耐邪氣之侵，故七情內(nèi)傷或其他臟腑病變，均可傷及與肺，致氣逆于上作咳。感冒后咳嗽多為外感表證漸解或已解，內(nèi)傷雜病漸愈或已愈，而余邪未清，留戀于肺，又因體質(zhì)因素，或化熱，或內(nèi)外合邪，或木旺侮金等致肺氣失宣，肺氣上逆作咳。病變的主要臟腑在肺，與脾胃、肝息息相關(guān)，久則及腎。病性有實證、虛證、虛實夾雜、臟腑相關(guān)，其中以實證居多。

2 治療經(jīng)驗

楊質(zhì)秀教授根據(jù)以上病因病機，并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗，提出了斂、清、制、疏四法以治療感冒后咳嗽。斂即斂肺止咳，久咳傷肺，肺氣虛損，必咳嗽不已，治療久咳不能一味宣肺祛邪，應(yīng)于宣肺之中少佐斂肺之品，如訶子、白果、烏梅等收斂肺氣；清即清熱解毒，余邪留戀日久，易化熱生毒，故加入金銀花、連翹，既能疏散風(fēng)熱，又能清熱解毒；制即制酸和胃，胃以通為用，以降為順，胃失和降，致濁氣上逆犯肺，故加入斂酸和胃之品如瓦楞子、代赭石、烏賊骨等。疏即是疏風(fēng)散邪又指疏肝理氣，感冒后咳嗽以風(fēng)邪為主，故應(yīng)加入祛風(fēng)之品如防風(fēng)、荊芥等，“肝生于左，肺藏于右”，全身氣機的調(diào)暢依賴肝升和肺降，而肝為木，肺為金，肝氣沆瀣太過易致木旺侮金，故加入疏肝理氣藥如柴胡、白芍、郁金、青皮等使肝氣疏則肺氣調(diào)。在常規(guī)辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活運用四法，可增強療效?，F(xiàn)將臨床常見證型表述如下。

2.1 余邪戀肺 此類咳嗽已無明顯表證癥狀，臨床主要以咳嗽不止，白天重，咽癢則咳，遇冷空氣或異味則咳嗽加重為特點，干咳或咳少量白痰，舌苔薄白或淡黃，脈浮。此證型宜將疏、斂二法相結(jié)合使用。治法為疏風(fēng)散邪，斂肺止咳。藥用：百部、紫菀、白前、桔梗、荊芥穗、陳皮、蟬蛻、紫蘇葉、金銀花、連翹、杏仁、訶子、海浮石、川貝母、甘草等。

2.2 風(fēng)寒犯肺 此類咳嗽以遇冷風(fēng)咳嗽加劇，惡寒肢冷，咳吐白色泡沫痰為特點，舌淡紅、苔白潤，脈浮緊。此證型宜單獨用疏法。治宜解表散寒，宣肺止咳。藥用：炙麻黃、杏仁、桂枝、百部、紫菀、石膏、荊芥、陳皮、紫蘇葉、海浮石、金銀花、連翹、浙貝母、白術(shù)、炙甘草等。

2.3 風(fēng)熱犯肺 此類咳嗽以干咳不止，或咳少量黃黏痰，咽喉疼痛伴有異物感，口干或口苦為特點，舌質(zhì)紅或淡紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。此證型宜用清法結(jié)合疏法。治宜清熱解毒，養(yǎng)陰生津。藥用：金銀花、連翹、荊芥穗、牛蒡子、桔梗、薄荷、蘆根、玄參、生地黃、木蝴蝶、玉竹、天花粉、石斛、甘草等。

2.4 肺胃不和 此類咳嗽以晨起咳嗽，咳嗽劇者惡心欲嘔，飽食后咳嗽加重，時有腹脹、反酸、呃逆，常有夜寐不安為特點。舌苔厚膩，脈象弦滑。此證型宜制、斂二法相配合。治宜降逆止咳，斂酸和胃。藥用：茯苓、白術(shù)、陳皮、杏仁、百部、紫菀、萊菔子、厚樸、金銀花、連翹、浙貝母、白前、桔梗、旋覆花、海浮石、訶子、代赭石、烏賊骨、瓦楞子、紫蘇葉、甘草等。

2.5 肝火犯肺 此類咳嗽以陣發(fā)性嗆咳，咳嗽可隨情緒波動而發(fā)作或加重為特點，伴胸脅不舒，善太息，口苦咽干，咳時引痛，舌紅，苔薄黃少津，脈弦而數(shù)。此證型用疏、清二法。治宜清肝瀉火，滋陰潤肺。藥用：黃芩、焦梔子、瓜蔞、桑白皮、天花粉、川貝母、麥冬、桔梗、柴胡、郁金、金銀花、連翹、百合、紫菀、款冬花、白芍、知母、甘草等。

3 驗案舉例

王某，女，28歲。2017年11月20號初診?；颊咦允?個月前感冒后，咳嗽不止，自服復(fù)方甘草片，咳嗽稍緩解，3天前受涼后咳嗽即發(fā)，服用復(fù)方甘草片后不緩解?？滔拢嚎人灶l發(fā)，干咳或咳少量白黏痰，遇冷風(fēng)或異味后感咽癢難忍，隨后作咳，咳時左側(cè)胸痛，夜晚咳嗽加重，難以入眠，納呆，二便調(diào)。舌質(zhì)淡、苔白、脈浮細。聽診：雙側(cè)胸部呼吸音粗糙，實驗室檢查：血常規(guī)、支原體及胸部CT均未見異常。證屬風(fēng)寒犯肺。治宜：疏風(fēng)散寒，斂肺止咳。擬麻杏石甘湯和止嗽散加減。處方：蜜麻黃9 g，杏仁12 g，生石膏15 g，百部12 g，紫菀12 g，白前12 g，桔梗12 g，荊芥穗10 g，陳皮6 g，金銀花10 g，連翹10 g，海浮石12 g，紫蘇葉6 g，蟬蛻12 g，浙貝母10 g，訶子10 g，白果6 g，生甘草6 g。7劑，水煎服，日1副，早晚分服。

11月27號二診：患者服藥后，咳嗽、咳痰明顯緩解，口稍干而渴，食欲佳但大便稍溏，舌紅、苔薄白，脈細。方藥：杏仁12 g，百部12 g，紫菀12 g，桔梗12 g，荊芥穗10 g，陳皮6 g，金銀花10 g，連翹10 g，海浮石12 g，蟬蛻12 g，浙貝母10 g，訶子10 g，白果6 g，太子參10 g，山藥10 g，白術(shù)10 g，天花粉10 g，沙參10 g，麥冬10 g，甘草6 g。繼服7劑而愈。

按：風(fēng)寒犯肺，肺失宣降，肺氣上逆故咳嗽，無風(fēng)不作癢，風(fēng)邪偏盛，故咽癢難忍。治宜疏風(fēng)散寒，斂肺止咳。此方將疏法、斂法和清法合用，方中麻黃配杏仁，一宣肺平喘一降氣止咳，為宣降肺氣的常用組合，石膏的劑量只是稍高于麻黃，佐麻黃之辛散，恐發(fā)散太過；用止嗽散加紫蘇葉、蟬蛻增強宣利肺氣，疏風(fēng)止癢之功；患者咳嗽劇烈，用訶子，白果斂肺止咳以治其標(biāo)；用金銀花、連翹增強散邪之功，并能解毒。用甘草調(diào)和諸藥并能祛痰止咳。二診，外邪已解，故減蜜麻黃、石膏、白前、蘇葉，加入太子參、山藥、白術(shù)取其培土生金之意，加入沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰潤肺生津以治其渴。

4 預(yù)防調(diào)護

“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。楊教授認(rèn)為感冒后咳嗽不止的患者，多正氣不足，無力驅(qū)邪外出，在治療后期應(yīng)該根據(jù)個人體質(zhì)辨證地加入扶正固本之品。體質(zhì)素虛的患者，腠理不固，自汗，易反復(fù)外感，在治療后期可適當(dāng)加入黃芪、防風(fēng)、白術(shù)即玉屏風(fēng)散，益氣固表；氣火咳嗽最易耗傷肺津，素體肝旺的患者，在治療后期可適當(dāng)加入疏肝理氣，養(yǎng)陰潤肺之品；脾胃虛弱，運化失常，易生痰濕，而痰濕咳嗽，又最易傷及脾肺之氣，脾胃素虛的患者，在治療后期可適當(dāng)加入理氣健脾，燥濕化痰之品。另外，感冒后咳嗽治療后期的患者，正氣最虛，特別注意休息保養(yǎng)，預(yù)防感冒，等待正氣的恢復(fù)。