張 瑞，殷侃驊，黃一沁，向 陽，蔡亦蘊(yùn)，陳 華，張 艷，高 虹,4*

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040；4.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，上海 200032)

●課程建設(shè)

從醫(yī)之道課程項(xiàng)目階段性成果與基于反饋的優(yōu)化

張 瑞1，殷侃驊2，黃一沁3，向 陽1，蔡亦蘊(yùn)1，陳 華2，張 艷3，高 虹2,4*

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；
3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040；4.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，上海 200032)

從醫(yī)之道課程是復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院開設(shè)的一門面向本科生、以標(biāo)準(zhǔn)化病人和臨床場(chǎng)景模擬為主要特色的實(shí)踐技能訓(xùn)練課程。首課程結(jié)束后，課程團(tuán)隊(duì)收集多方反饋，對(duì)于課程結(jié)構(gòu)、案例設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)化病人團(tuán)隊(duì)等多方面進(jìn)行了優(yōu)化和改革，并進(jìn)行了改進(jìn)前后教學(xué)效果比較。

情景模擬；醫(yī)學(xué)人文；醫(yī)患溝通；本科生教育

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.034

從醫(yī)之道課程是復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院面向臨床醫(yī)學(xué)本科生開設(shè)的一門專業(yè)選修課，該課程采用分組討論、情景模擬、即時(shí)點(diǎn)評(píng)的教學(xué)形式，以臨床實(shí)踐中常見場(chǎng)景為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通能力訓(xùn)練，旨在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐與溝通技能、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床中常見情景的應(yīng)對(duì)處理能力。

一、從醫(yī)之道課程階段性成果

在2015年首期課程結(jié)束后，團(tuán)隊(duì)調(diào)查并收集了來自學(xué)生和教師的反饋。結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)于課程內(nèi)容和授課形式滿意度很高，絕大部分學(xué)生認(rèn)為課程增加了他們對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣，且溝通能力有明顯提高；大部分教師感覺現(xiàn)場(chǎng)把控、語言表達(dá)和總結(jié)評(píng)價(jià)能力有所提高，也都認(rèn)為教授過程提高了自己日常臨床工作的醫(yī)患交流能力。從醫(yī)之道課程不僅為“未來的醫(yī)生”進(jìn)入臨床實(shí)踐前打下了一個(gè)良好的基礎(chǔ)，也為“真正的醫(yī)生”提供了從另一個(gè)角度再次審視醫(yī)患交流的機(jī)會(huì)，可謂是雙贏的嘗試。教學(xué)組發(fā)表中文文章及SCI雜志letter各一篇[1-2]，并獲上海高校本科重點(diǎn)教學(xué)改革項(xiàng)目基金支持，取得了較為滿意的階段性成果。

二、首期從醫(yī)之道課程的問題與改進(jìn)

抱著精益求精的態(tài)度，試圖從反饋中尋找不足并探尋改進(jìn)。以下是首期課程結(jié)束后學(xué)生和教師最為關(guān)心的幾個(gè)問題。

1．知識(shí)背景不足。 參與首期課程的多為低年級(jí)醫(yī)學(xué)生(2-4年級(jí))，專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備和理解不足。有鑒于此，在首期課程中，課前教師會(huì)預(yù)先發(fā)布資料讓學(xué)生進(jìn)行自學(xué)，分組討論前也都會(huì)有臨床醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)短介紹，使學(xué)生面對(duì)模擬診療的場(chǎng)景能夠做出具備醫(yī)學(xué)專業(yè)水平的反應(yīng)。然而在課程結(jié)束后，學(xué)生和教師仍表示專業(yè)知識(shí)不足是影響課程效果的主要因素。第一期課程的學(xué)生在課后總結(jié)中寫到：“在場(chǎng)上卡殼很大程度上是因?yàn)閷I(yè)知識(shí)的缺乏導(dǎo)致自己沒有底氣”、“面對(duì)提問，我們很難給出一個(gè)完整的解答。病人的訴求沒有得到滿足，我們的模擬行醫(yī)也不能算成功。”(引號(hào)內(nèi)為學(xué)生反饋，下同)。

為解決該問題，在2016年第二期課程中，教師團(tuán)隊(duì)對(duì)課程內(nèi)容結(jié)構(gòu)進(jìn)行了較大調(diào)整，將原來每節(jié)課一種疾病對(duì)應(yīng)一類臨床情景(如骨折——術(shù)前談話、結(jié)腸癌——告知壞消息)更改為一種疾病對(duì)應(yīng)一系列臨床情景(如結(jié)腸癌——告知壞消息、術(shù)前談話、術(shù)后并發(fā)癥)。單個(gè)疾病的課時(shí)增加至原來的3倍，學(xué)生在系列課程中逐漸熟悉背景知識(shí)，這有助于他們把注意力更多集中于溝通技巧的訓(xùn)練和人文關(guān)懷的培養(yǎng)上。在每系列的最后一節(jié)課，學(xué)生對(duì)該疾病臨床知識(shí)掌握程度達(dá)到最佳，也為相應(yīng)情景模擬難度的升級(jí)(例如：溫和的病人→急躁的病人)提供了空間。

2．模擬情景與表演。 第二個(gè)問題來自于情景設(shè)計(jì)與標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP，Standardized Patient)。在首期課程中，課程組邀請(qǐng)上海戲劇學(xué)院資深教師與醫(yī)學(xué)院SP團(tuán)隊(duì)共同參與，每次課程安排4-6人，分飾不同性格特征的患者。然而在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，過于鼓勵(lì)戲劇化的效果會(huì)一定程度上偏離課程設(shè)置的本意。在激烈的沖突中學(xué)生可能會(huì)產(chǎn)生畏縮和恐懼心理：“與一位故意挑釁的病人家屬唇槍舌戰(zhàn)，投入到發(fā)脾氣，回寢室大哭一場(chǎng)，質(zhì)疑自己當(dāng)初從醫(yī)的選擇是否正確?！睉騽』凳疽徊糠謱W(xué)生放大“表演”的因素，由解決問題轉(zhuǎn)變?yōu)樘颖軉栴}：“我們?cè)谶B自己都沒有發(fā)覺的情況之下，說話目的已經(jīng)變成了為自己少掉一些麻煩、繞開病人的疑惑去宣傳自己認(rèn)為對(duì)病人好的方案。”同時(shí)也可能會(huì)影響課程的進(jìn)展：“個(gè)別老師的氣場(chǎng)過于強(qiáng)大，讓我們?cè)诮鉀Q他們的訴求時(shí)有很大的困難?！?/p>

第二期課程中，課程團(tuán)隊(duì)重新評(píng)估了SP角色扮演的定位，設(shè)計(jì)了新的角色背景和場(chǎng)景，刪改了一些過于激烈的沖突設(shè)置。但在整個(gè)課程的中間和結(jié)尾仍設(shè)置了兩個(gè)激烈沖突(術(shù)后并發(fā)癥、非理性病人)，課程難度呈現(xiàn)螺旋式上升。經(jīng)過了中段的沖突情景模擬演練和后半程課程的鋪墊后，學(xué)生最后一節(jié)課面對(duì)非理性病人時(shí)，自信與溝通熟練程度明顯提高。新的場(chǎng)景設(shè)計(jì)既避免了學(xué)生在反復(fù)溝通失敗之后產(chǎn)生習(xí)得性無助心理，也增強(qiáng)了他們處理困難場(chǎng)景的能力與自我效能感：“覺得自己真正地進(jìn)入了醫(yī)生的角色，學(xué)會(huì)了如何站在病人的角度去理解他的牽掛、絕望與痛苦。”

在團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面，在保留了若干專業(yè)背景SP的基礎(chǔ)上，又邀請(qǐng)了從事企業(yè)培訓(xùn)的人員入組。他們參與時(shí)間穩(wěn)定，也都具有非常好的溝通與觀察能力，在情景模擬結(jié)束后能即時(shí)給予學(xué)生一針見血的反饋與建議。這批“SP老師”受到了學(xué)生們的高度歡迎：“一個(gè)最有收獲的地方就是可以很正式地和SP老師過招，在安靜嚴(yán)肅的氛圍中，使盡渾身解數(shù)，并在之后認(rèn)真地總結(jié)自己和他人犯的錯(cuò)誤?！钡诙谡n程在經(jīng)過這兩方面的調(diào)整后，教學(xué)團(tuán)隊(duì)可以明顯感覺到教學(xué)效果和效率的提高，課程重點(diǎn)不會(huì)被過多的戲劇性沖突所掩蓋，進(jìn)程快速推進(jìn)，學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)進(jìn)一步增加。

3．示范還是試錯(cuò)？ 第三個(gè)問題是大多數(shù)學(xué)生希望看到示范。在首期課程中，情景模擬前的討論全部由學(xué)生自行開展。由于選課學(xué)生的認(rèn)知水平等局限，有時(shí)結(jié)果并不盡如人意：“對(duì)于看病整體過程的認(rèn)識(shí)，我們到了課程已經(jīng)進(jìn)行到一半的時(shí)候，依然有很多疑惑的地方?！?然而從課程設(shè)計(jì)伊始，教學(xué)團(tuán)隊(duì)就盡可能避免在課程中出現(xiàn)“示范—模仿”的形式。原因有三：其一，在本課程中，教師任務(wù)僅為提供資料、掌控流程與點(diǎn)評(píng)。醫(yī)患溝通的過程并無正確答案，只有策略優(yōu)劣之分，即使是已經(jīng)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的教師也難以避免犯錯(cuò)。教師的權(quán)威身份會(huì)使學(xué)生形成思維定式，認(rèn)為遇到類似情景只需模仿就可獲得最佳效果，不利于學(xué)生的自主思考。其二，不斷循環(huán)“演練→犯錯(cuò)→反思→演練”的過程，看似增加了學(xué)習(xí)時(shí)間，但可以避免學(xué)生在單純記憶、模仿和重現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)示范”的過程中認(rèn)知誤區(qū)被掩蓋。而且，從“知道”到“做到”相距尚遠(yuǎn)，正如學(xué)生所寫：“我們每個(gè)人都知道交流需要共情、溫和的態(tài)度和傾聽，然而我們并不知道它們是否總是有效。”經(jīng)過試錯(cuò)獲得的經(jīng)驗(yàn)更易內(nèi)化，在大量實(shí)踐中自主掌握技巧的理念，也正是本課程區(qū)別于以理論教學(xué)為主的傳統(tǒng)課程的獨(dú)特之處。其三，由于大量SP與教師的參與，課程所需的人力資源遠(yuǎn)超普通課程，而增加演示也意味著減少了一個(gè)學(xué)生的練習(xí)機(jī)會(huì)。

然而學(xué)生的訴求并非不合理，尋求援助的動(dòng)機(jī)來源他們對(duì)于醫(yī)患溝通過程的不熟悉。在第二期課程中，每組都一位教師參與討論，這一督導(dǎo)角色既保證了討論的順利進(jìn)行、不偏離焦點(diǎn)，又不給學(xué)生太多規(guī)范化的指示與約束。相比之下，第二期的學(xué)生能夠更快地進(jìn)入狀態(tài)，經(jīng)過討論的難點(diǎn)在之后的練習(xí)中能夠被有效反映出來。期末反饋中，希望有教師示范的學(xué)生人數(shù)降至50%，說明學(xué)生對(duì)溝通及討論的滿意程度有所提高。在醫(yī)學(xué)院以知識(shí)點(diǎn)記憶為主的學(xué)習(xí)中，如何使學(xué)生從最初的無所適從中摸索出屬于自己的溝通技巧和思路，并認(rèn)可這種自主試錯(cuò)的學(xué)習(xí)方式，教學(xué)者還有很長(zhǎng)一段路要走。

三、總 結(jié)

總體而言，從醫(yī)之道課程團(tuán)隊(duì)在短短的兩期課程中，建立起了一個(gè)行之有效、反饋良好、可復(fù)制的醫(yī)學(xué)溝通與人文關(guān)懷實(shí)踐的教學(xué)模式，成長(zhǎng)速度較快。今后課程團(tuán)隊(duì)將會(huì)繼續(xù)收集來自學(xué)生、教師、標(biāo)準(zhǔn)化病人多方的反饋，吸取國(guó)外已相對(duì)成熟的“Doctoring”課程經(jīng)驗(yàn)[3]，不斷改良細(xì)節(jié)，并進(jìn)行課時(shí)擴(kuò)充，考慮在未來將其作為臨床醫(yī)學(xué)必修課程，而這還需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)大量的努力。正如一位醫(yī)學(xué)生在課程感言中寫到的：“踏出自己舒適圈的嘗試一直是可以避免的，可這樣的嘗試在一個(gè)人成長(zhǎng)的過程中卻是無法避免的。”希望從醫(yī)之道團(tuán)隊(duì)這一踏出舒適圈、探索教學(xué)改革的行動(dòng)，可以為中國(guó)醫(yī)學(xué)生的人文教育帶來一點(diǎn)新的經(jīng)驗(yàn)和思考。

[參考文獻(xiàn)]

[1]徐蓓莉，黃一沁，張 艷，等.情境模擬和行為糾正教學(xué)在醫(yī)學(xué)本科生人文實(shí)踐技能培訓(xùn)中的探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2016,14(11):1125-1129.

[2]Yin K,Huang Y,Wilkes MS,Gao H.Teaching communication skills to undergraduate medical students in China[J].Med Teach,2016,38(6):636.

[3]Wilkes MS,Hoffman JR,Slavin SJ,et al.The next generation of doctoring[J].Acad Med,2013,88(4):438-441.

DoctoringprograminFudan:twoyearsexperienceandmodificationbasedonfeedback

Zhang Rui1,Yin Kanhua2,Huang Yiqin3,Gao Hong2,4,et al

(1.HuashanHospitalFudanUniversity,Shanghai200040,China;2.ZhongshanHospitalFudanUniversity,Shanghai200032,China;
3.HuadongHospitalFudanUniversity,Shanghai200040,China;4.ShanghaiMedicalCollegeFudanUniversity,Shanghai200032,China)

Communication skills training is inadequate in Chinese medical education.Doctoring was a simulation-based integrated program that focusing on delivering psychosocial contents and communication skills.It was introduced to Fudan University and carefully modified by a multidisciplinary faculty team to make it closely linked with China’s realities but also keep its own characteristics.The article aims to summarize how they refine this course and provides reflections of two years’ experience.

scenario simulation;medical humanity;doctor-patient communication;undergraduate education

2016-12

謝曉芳，女，碩士，講師，研究方向：護(hù)理教育、婦產(chǎn)科護(hù)理。

G642.3

A

1002-1701(2018)01-0068-02

2017-02

張 瑞，女，博士在讀。

上海市教委本科重點(diǎn)課程建設(shè)項(xiàng)目(2015-5)；跨學(xué)科醫(yī)學(xué)情景模擬案例的建設(shè)探索、溝通教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化病人的規(guī)范化培養(yǎng)(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院2017年醫(yī)學(xué)教育研究課題)。