高佳麗 郭瑛

甲狀腺功能亢進癥（簡稱：甲亢）是以由甲狀腺功能亢奮造成機體的神經(jīng)、循環(huán)及消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，該疾病亦可引起眼睛、骨骼、血液等系統(tǒng)受累，毒性彌漫性甲狀腺腫約占全部甲亢的85%[1]。目前，甲亢的治療方法包括：抗甲狀腺藥物治療、放射性碘及手術(shù)治療[2]?？辜谞钕偎幬锏闹饕涣挤磻羞^敏反應、白細胞總數(shù)和粒細胞減少、肝功能受損等[3]。本文就1例甲亢患者服用丙硫氧嘧啶片期間發(fā)現(xiàn)白細胞減少進行原因分析并提出治療建議，同時介紹臨床藥師在治療中的意義。

1 臨床資料

患者，女，46歲，體質(zhì)量55 kg，因“怕熱、多汗、心悸半年”于2016年10月12日入院。入院查體：T36.0℃，脈搏105次/min，呼吸18次/min，血壓146/78 mmHg，身高150 cm，BMI 24.4 kg/cm2。神清，精神可，體型中等、勻稱，皮膚黏膜無黃染，雙眼球無明顯突出，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，有輕微壓痛。心肺無陽性體征。指顫（+），無脛前黏液性水腫?；颊甙肽昵巴庠涸\斷為“甲狀腺功能亢進癥”，予丙硫氧嘧啶片100 mg每日2次治療，自訴效果不佳，治療期間查血常規(guī)提示白細胞偏低（具體不詳），間斷服用升白藥物治療。2周前門診查甲功：TSH＜0.005 mIU/L，F(xiàn)T335.25 pmol/L，F(xiàn)T453.81 pmol/L，TRAb 7.14 IU/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.7×109/L，中性粒細胞百分率76.1%，暫停用丙硫氧嘧啶片，以“甲狀腺功能亢進癥”收入我院。患者既往體健，否認血液系統(tǒng)疾病病史。入院診斷：（1）甲狀腺功能亢進癥；（2）白細胞減少癥?；颊呷朐旱?天查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.1×109↓/L，中性粒細胞百分率79.7%；肝功能：ALT 27.3 U/L，AST 21.0 U/L；甲狀腺彩超提示雙側(cè)甲狀腺腫大。予美托洛爾片控制心率，復合維生素B片補充維生素，利可君片升白細胞。經(jīng)停用丙硫氧嘧啶片3周，升白細胞治療1周，于入院第7天查血常規(guī)：白細胞計數(shù)：3.0×109↓/L，中性粒細胞百分率78.0%；甲功：TSH＜0.005 0↓mIU/L、FT332.32↑pmol/L、FT4100.00↑pmol/L。臨床藥師與醫(yī)生討論后，建議使用利可君片升白細胞，同時繼續(xù)使用丙硫氧嘧啶片治療甲亢，患者拒絕。經(jīng)行131I攝碘率測定并請核醫(yī)學科會診后建議至核醫(yī)學科行同位素治療?；颊卟∏槠椒€(wěn)，予出院至核醫(yī)學科行同位素治療。

2 討論

患者因“怕熱、多汗、心悸半年”就診，多次查甲狀腺功能提示TSH降低，F(xiàn)T3、FT4升高，明確診斷甲亢?；颊叻帽蜓踵奏て委熐拔礈y血常規(guī)，治療期間發(fā)現(xiàn)白細胞降低。停用丙硫氧嘧啶片3周，升白細胞治療1周后，監(jiān)測血常規(guī)，白細胞降低無好轉(zhuǎn)。臨床藥師分析：（1）患者既往體健，否認血液系統(tǒng)疾病，近期未發(fā)生病毒感染，故排除患者由血液系統(tǒng)疾病、病毒感染引起白細胞降低；（2）文獻報道由于丙硫氧嘧啶片引起粒細胞減少的患者，停用丙硫氧嘧啶片后使用集落刺激因子或促進白細胞增生藥物后臨床轉(zhuǎn)歸較快，通常1周后轉(zhuǎn)歸，最快的第2天就好轉(zhuǎn)[4]。該患者停用丙硫氧嘧啶片3周，加用升白細胞藥物治療1周，監(jiān)測血常規(guī)白細胞降低無好轉(zhuǎn)?？紤]該患者的白細胞異常與服用丙硫氧嘧啶片相關(guān)性不大；（3）另有文獻報道5%～20%的甲亢患者可由于自身免疫功能紊亂導致抗白細胞抗體產(chǎn)生，引起白細胞破壞增加；高甲狀腺素的毒性作用抑制骨髓白細胞生成，高代謝狀態(tài)使白細胞壽命縮短，造成白細胞總數(shù)偏低[5]。綜合評價，該患者白細胞減少與甲亢疾病本身相關(guān)性大。

有文獻報道甲亢合并白細胞減少癥發(fā)生率高，但多以輕中度減少為主，白細胞減少與甲亢病情關(guān)系密切，甲亢患者血白細胞數(shù)量與血清FT3、FT4呈負相關(guān)，對甲亢合并白細胞減少的患者，爭取早期積極的使用抗甲狀腺藥物是治療關(guān)鍵[6]。臨床藥師建議：（1）該患者甲狀腺Ⅱ度腫大，無壓迫癥狀，無明確手術(shù)指征，暫不適宜甲狀腺次/全切術(shù)治療；（2）該患者目前白細胞輕度減少，建議繼續(xù)使用利可君片升白細胞治療，同時聯(lián)合丙硫氧嘧啶片抗甲狀腺治療，監(jiān)測血常規(guī)。由于抗甲狀腺藥物的主要不良反應中，粒細胞減少的發(fā)生率為3%～12%，甲巰咪唑的發(fā)生率高于丙硫氧嘧啶[7-8]，且研究證明丙硫氧嘧啶與甲巰咪唑存在粒細胞缺乏癥的交叉反應[9]，因此為避免患者白細胞減少加重，不建議換用甲巰咪唑治療；（3）白細胞減少癥常伴隨與感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)如咽痛、發(fā)熱等，如患者如出現(xiàn)上述癥狀且不能耐受，可選用131I治療[10]。

通過對本例甲亢合并白細胞減少癥病例的分析，臨床藥師總結(jié)：（1）在甲亢患者出現(xiàn)輕或中度白細胞減少情況下，應予升白細胞治療，并可繼續(xù)聯(lián)合抗甲狀腺藥物治療；（2）若患者不能耐受因白細胞減少繼發(fā)感染的臨床癥狀如咽痛、發(fā)熱等，建議停用抗甲狀腺藥物治療，改用131I或手術(shù)治療。另外，臨床藥師應提醒醫(yī)生或患者在治療中提醒患者定期復查血常規(guī)，有助于鑒別甲亢合并白細胞減少癥和藥源性白細胞減少癥。臨床藥師在用藥教育中需告知患者，使用抗甲狀腺藥物時若出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、疲勞、瘙癢等應及時就醫(yī)[11-12]，以保證患者安全、合理、有效用藥。

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