洪金娣

（廣東湛江吳川市人民醫(yī)院，廣東 湛江 524500）

0 引言

CSP（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠）是發(fā)生率較低的一種異位妊娠，發(fā)生機(jī)制可能在于孕卵及滋養(yǎng)細(xì)胞穿透剖宮產(chǎn)瘢痕微小裂隙著床而導(dǎo)致的，可出現(xiàn)子宮不規(guī)則出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]?，F(xiàn)就我院40例CSP患者的臨床診斷、治療資料進(jìn)行整理分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年2月我院收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，年齡22～38歲，平均（25.8±2.6）歲；此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～7年，平均（3.8±2.1）年；患者妊娠前月經(jīng)周期正常，停經(jīng)51～68d，平均（56.5±3.1）d。9例伴有陰道不規(guī)則流血、13例合并腹痛、18例無(wú)明顯癥狀。

1.2 臨床診斷

40例患者月經(jīng)規(guī)律，有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史。婦科檢查中宮頸外口擴(kuò)張不明顯、著色不明顯，其中22例子宮峽部增粗、18例子宮飽滿。實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血β-HCG水平明顯升高。超聲腹部檢查子宮峽部剖宮產(chǎn)切口處存在孕囊或類(lèi)孕囊樣回聲，12例可探及心血管搏動(dòng)，28例子宮下段切口處有混合回聲結(jié)構(gòu)及豐富的血流信號(hào)。

1.3 臨床治療

①子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：22例接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)前留置導(dǎo)尿管、局麻，在DSA（數(shù)字減影血管造影）下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈造影，選擇性進(jìn)入子宮動(dòng)脈，造影可見(jiàn)子宮動(dòng)脈增粗及扭曲，以1～2mm直徑的明膠海綿顆粒分別對(duì)左右子宮動(dòng)脈栓塞，再次造影可見(jiàn)子宮動(dòng)脈血流緩慢或閉塞，術(shù)后3d實(shí)施清宮術(shù)。②MTX藥物治療：11例經(jīng)超聲掃描子宮峽部切口處有孕囊，在超聲定位引導(dǎo)下穿刺至孕囊，抽出囊液，在囊內(nèi)注射50mgMTX，用藥3d、7d、14d后查血β-HCG及彩超監(jiān)測(cè)，待血β-HCG水平降低后實(shí)施清宮術(shù)。③MTX聯(lián)合米非司酮治療：7例血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等檢查確定無(wú)用藥禁忌證后，連續(xù)5d每隔12h應(yīng)用50mg米非司酮。MTX單次肌注1mg/kg。7d后檢查血β-HCG及超聲，對(duì)β-HCG降低不明顯及彩超檢查子宮峽部瘢痕部位包塊未縮小者重復(fù)上述藥物治療1次，若重復(fù)用藥治療無(wú)效，則實(shí)施子宮峽部病灶楔形切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)治療。

2 結(jié)果

18例非手術(shù)治療患者中17例治療成功，治療1～3個(gè)月后檢查β-HCG恢復(fù)正常，經(jīng)彩超監(jiān)測(cè)包塊消失，3個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)，另1例轉(zhuǎn)為子宮峽部病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后康復(fù)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。22例動(dòng)脈栓塞患者治療效果滿意，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 CSP發(fā)生機(jī)制

目前，關(guān)于CSP具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，但多數(shù)研究結(jié)果證實(shí)與子宮內(nèi)膜損傷相關(guān)。有人提出孕卵著床于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處后，這部分子宮內(nèi)膜缺損，絨毛細(xì)胞直接入侵肌層而呈基層內(nèi)妊娠。另外，子宮內(nèi)膜面缺損還與內(nèi)分泌異常等相關(guān)[4-5]。一種CSP患者孕卵著床于瘢痕處預(yù)后同時(shí)向?qū)m頸管、宮腔內(nèi)發(fā)育，這種情況下是有可能繼續(xù)妊娠而出現(xiàn)前置胎盤(pán)。還有一種CSP患者著床后的孕卵向肌層內(nèi)發(fā)育，這種情況下子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。子宮蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷是CSP主要發(fā)生原因，刮宮可傷及子宮內(nèi)膜而誘發(fā)萎縮性或炎性改變，表現(xiàn)為子宮蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷[6-8]。還會(huì)因受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩?fù)七t受精卵著床而使得其著床于子宮下段，并發(fā)展成前置胎盤(pán)。CSP發(fā)生另一原因是子宮切口處內(nèi)膜覆蓋不完全或息肉形成，產(chǎn)后新生內(nèi)膜修復(fù)較慢，若術(shù)中縫合緊密會(huì)使得修復(fù)后的組織隆起、新生血管豐富，有利于孕卵著床。

3.2 臨床診斷

CSP屬于異位妊娠的特殊類(lèi)型，是剖宮產(chǎn)并發(fā)癥之一，患者都存在剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，可見(jiàn)子宮增大、血β-HCG水平上升，伴或不伴陰道出血。陰道超聲是CSP診斷的主要手段，其影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：宮內(nèi)未探及孕囊，在子宮頸管處探及孕囊，孕囊在子宮峽部前壁生長(zhǎng)，膀胱及孕囊間肌層較薄弱。陰道超聲科診斷早期CSP，為早期保守治療、保留生育功能提供可能。在陰道超聲中可見(jiàn)子宮前壁下段不均質(zhì)回聲、血流豐富、前壁下段肌層變薄。臨床對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的早孕者有必要進(jìn)行超聲檢查，有助于早期診斷CSP。

3.3 CSP臨床治療

CSP治療的原則是殺死胚胎、排出孕囊、清除病灶、控制出血、保留生育功能。CSP可致大出血及子宮破裂等嚴(yán)重后果，確診后要立即采取措施終止妊娠。①UAE（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）：UAE在CSP治療中具有重要作用，是CSP治療方案的首選。髂內(nèi)動(dòng)脈插管成功后可進(jìn)行造影進(jìn)一步研究病灶情況，注射明膠海綿可預(yù)防和治療出血，經(jīng)動(dòng)脈單次或間斷重復(fù)注射藥物及栓塞劑，可致胚胎死亡，減少胎盤(pán)血流及子宮切除過(guò)程失血[9-10]。UAE能迅速控制血管損傷性陰道出血，且其創(chuàng)傷性、安全性要優(yōu)于子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)，更好地保留生育功能。本組22例CSP患者接受UAE治療，取得了滿意的效果。②藥物治療：這是非侵入性治療手段，可以最大程度降低子宮損傷，其治療機(jī)理在于經(jīng)藥物抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生、破壞絨毛，從而促進(jìn)胚胎死亡吸收，且更好地保留生育功能。常用的治療藥物包括米非司酮、MTX等，MTX是葉酸拮抗劑，是輸卵管妊娠治療的常用藥，可局部或全身給藥，局部給藥是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹或經(jīng)陰道穿刺，將MTX注入囊內(nèi)。全身用藥下因纖維組織包繞妊娠囊、血運(yùn)較差等原因使得妊娠組織藥效吸收緩慢。相比之下，局部給藥時(shí)妊娠組織血藥濃度更高、用藥副反應(yīng)更小。與手術(shù)相比，藥物治療時(shí)間更長(zhǎng)，且治療期間有可能出現(xiàn)陰道出血、大出血、包塊內(nèi)出血、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。還有研究認(rèn)為藥物治療CSP成功后，還可能因瘢痕處絨毛植入引起子宮瘢痕缺陷，依然存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，不利于再次妊娠。本組18例藥物治療者17例治療成功，1例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。22例動(dòng)脈栓塞患者治療效果滿意，未出現(xiàn)并發(fā)癥。